Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Đái tháo đường và Covid-19
1.5.1. Đái tháo đường và yếu tố nguy cơ mắc Covid – 19:
Mặc dù mọi lứa tuổi đều có khả năng nhiễm Covid – 19, độ tuổi trung vị mắc bệnh này là khoảng từ 47 – 59 tuổi, những ca nghiêm trọng và tử vong cũng cao hơn độ tuổi trên. Dù cơ chế bệnh sinh hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, người ta thấy rằng những ca mắc Covid – 19 có tình trạng nặng thường là các người bệnh lớn tuổi có bệnh nền: tăng huyết áp, ĐTĐ, tim mạch, bệnh thận mãn tính… [30]
Một số nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên hệ giữa ĐTĐ và tình trạng bệnh nặng, tuy nhiên một số báo cáo khác ở Ý và Trung Quốc cho thấy rằng người bệnh mắc bệnh mạn tính như ĐTĐ có nguy cơ tiến triển và tử vong cao hơn khi mắc Covid – 19. Một nghiên cứu tại Trung Quốc với 1527 người bệnh cho thấy tỷ lệ bệnh mắc kèm liên quan đến chuyển hóa và tim mạch ở các người bệnh mắc covid – 19 phổ biến lần lượt là tăng huyết áp (95% CI: 9,9 – 24,4); bệnh tim mạch – mạch máu não 16,4 (95% CI: 6,6 – 26,1) và ĐTĐ 9,7 (95% CI: 6,9 – 12,5) [30]. Kết quả nghiên cứu trên 138 bệnh nhân Covid - 19 tại Bệnh viện Vũ Hán, Trung Quốc, cho thấy người bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 5,9% trong số người bệnh Covid-19 nhập viện nhưng lại chiếm tới 22,2% số người bệnh Covid-19 phải điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [31]. Một nghiên cứu trên 44.672 bệnh nhân Covid-19 tại Trung Quốc công bố tháng 2/2020 cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 2,3% (1023/44 672), nhưng tỷ lệ tử vong ở những người có đái tháo đường là 7,3% (tăng gấp 3,2 lần), ở những người có bệnh tim mạch là 10,5% (tăng gấp 4,6 lần) [32], [33].
Người bệnh ĐTĐ khi mắc Covid -19 có thể dẫn đến tình trạng nặng hơn nhưng tỷ lệ mắc Covid 19 của những người bệnh này có thể khơng cao hơn so với người bình thường [30]. Tuy nhiên, việc theo dõi đường huyết chặt chẽ, thực hiện nghiêm túc các biện pháp phòng bệnh như đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên, giữ khoảng cách tiếp xúc ít nhất 2m, hạn chế đi ra ngồi và kiểm sốt các tương tác thuốc có thể giúp giảm bớt tình trạng xấu đi các triệu chứng và kết quả có hại. Ở Việt Nam, nguy cơ người bệnh đái tháo đường bị bệnh nặng là rất cao vì tỷ lệ người bệnh đái tháo đường ở Việt Nam được kiểm soát đường huyết tốt khá thấp (gần 30% so với 50% ở các nước phát triển). Thực tế một số bệnh nhân Covid-19 có đái tháo đường đã bị bệnh nặng hơn (bị suy hô hấp nặng, phải thở máy như bệnh nhân người Anh tại Hà Nội) hay thời gian nằm viện kéo dài (như bệnh nhân người Trung Quốc tại Tp Hồ Chí Minh, nằm viện hơn 3 tuần) [34].
1.5.2. Các khuyến cáo cho người bệnh đái tháo đường trong thời kỳ Covid – 19: (Theo IDF, ADA) [35], [36], [37].
Đại dịch Covid - 19 làm gián đoạn cuộc sống cá nhân, nghề nghiệp, ảnh hưởng đến mọi người và xã hội ở một số cấp độ.Quản lý một bệnh mạn tính như đái tháo đường típ 2, địi hỏi thay đổi chế độ ăn uống, tập thể dục thường xuyên và tuân thủ tốt thuốc, đặt ra nhiều thách thức phức tạp.
● Duy trì chế độ dinh dưỡng: người bệnh nên ăn chế độ ăn đa dạng và cân bằng như các khuyến cáo cho người đái tháo đường nói chung để giữ đường huyết ổn định, và tăng cường hệ miễn dịch. Việc duy trì chế độ ăn có thể gặp khó khăn do khơng có đủ nguồn cung cấp rau xanh, hoặc ăn nhiều đồ rán, bánh ngọt do gia đình nghỉ ở nhà nên thường nấu nhiều món chiên rán, làm bánh ngọt… [39].
● Chế độ vận động: người bệnh có thể thực hiện các bài tập trong nhà dành cho người mắc đái tháo đường như:đi bộ nhanh trên thảm, đạp xe trong nhà…, thực hiện các bài tập nâng toàn thân để duy trì sức mạnh cơ như chống đẩy, đứng lên; ngồi xuống, các bài tập tăng sức cơ bụng hoặc cơ thắt lưng; tập nhảy dây, lên xuống cầu thang…; làm việc nhà, làm vườn… cũng rất hữu ích; hạn chế xem TV < 1 giờ/ngày. Nên tập tăng dần, và các bài tập có thể chia ra nhiều đợt trong ngày, mỗi đợt kéo dài 15 – 20 phút. Đồng thời phải theo dõi sức khỏe cả trước, trong và sau khi tập.
Việc áp dụng một kế hoạch tập thể dục thường xun có thể khơng khả thi do sự giãn cách xã hội, hạn chế đối với các hoạt động ngoài trời và lo ngại về nguy cơ lây lan bệnh tật cao trong các phòng tập thể dục và trung tâm thể thao (nhiều trong số đó đóng cửa trong thời gian khóa cửa tùy thuộc vào hạn chế của khu vực). Các hoạt động như đi bộ trong nhà, làm vườn và các hoạt động tĩnh tại cường độ cao có thể là những lựa chọn thay thế phù hợp để duy trì một lối sống năng động [28], [40].
● Sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường:
– Các người bệnh cần thử đường huyết mao mạch nhiều lần hơn bình thường trong thời gian đang có dịch. Ở đa số bệnh nhân, mục tiêu đường huyết vào trước bữa ăn là từ 4,4 – 7,2 mmol/L, và sau ăn là dưới 10,0 mmol/L. Nếu đường huyết đạt mục tiêu và ổn định, nên duy trì phác đồ điều trị
– Nếu đường huyết chưa đạt mục tiêu, cần xét nghiệm thêm HBA1C, và đi khám hoặc xin ý kiến bác sỹ để điều chỉnh đơn thuốc càng sớm càng tốt.
– Các bệnh nhân mới được chỉ định điều trị insulin sẽ gặp khó khăn do bác sỹ ít có thời gian hướng dẫn cách tiêm và chỉnh liều. Tốt nhất nên xin bác sỹ các tờ hướng dẫn chỉnh liều insulin hoặc xin số điện thoại của bác sỹ, điều dưỡng để xin tư vấn nếu cần.
– Phải duy trì điều trị đầy đủ các bệnh mắc kèm, như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu [25], [41].
● Các biện pháp hỗ trợ kiểm soát đường huyết:
– Tất cả người bệnh cần lĩnh/mua đủ thuốc đái tháo đường, cũng như que thử đường huyết, kim tiêm, bơng cồn… thêm ít nhất 1 tháng so với bình thường. Nếu là người bệnh khám bảo hiểm thì hãy đề nghị được lĩnh thuốc ít nhất 2 tháng.
– Các người bệnh nên có thêm que thử ceton niệu. Khi đường huyết tăng > 13,5 mmol/L hoặc bị sốt thì nên thử ceton niệu để xem có bị biến chứng nhiễm toan ceton khơng. – Cố gắng ngủ ít nhất 7 giờ mỗi ngày và tránh để bị stress.
– Nếu thấy mệt, nơn hay đường huyết cao dao động thì nên liên hệ với bác sỹ ngay. Tỷ lệ người bệnh được kiểm soát tốt đường huyết ở Việt Nam khá thấp, chỉ khoảng 25% đạt mục tiêu HbA1C < 7,0%. Vì vậy, người bệnh đái tháo đường nên tận dụng cơ hội “giãn cách xã hội” để cố gắng điều trị bệnh đái tháo đường thật tốt. Kiểm
sốt tốt đường huyết sẽ khơng chỉ giúp ngăn ngừa virus SARS-CoV-2 lan tràn trong cơ thể bạn, hạn chế các biến chứng nặng mà còn giúp bạn hồi phục nhanh hơn [20], [42]. 1.5.3. Các biện pháp dự phòng nhiễm Covid – 19 cho người bệnh ĐTĐ típ 2:
Dịch virus SARS-CoV-2 đang lan rộng trên tồn thế giới, số mắc bệnh và số tử vong tăng lên từng ngày. Tại Việt Nam, Chính phủ, Bộ Y tế và các Bộ/Ngành đã kịp thời thực hiện những biện pháp quyết liệt, phù hợp để ngăn chặn sự lây lan của dịch. Nhằm góp phần ngăn chặn thành cơng đại dịch này và bảo vệ chính bản thân mình và gia đình; người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) cần thực hiện nghiêm túc các biện pháp phòng bệnh về mặt xã hội cũng như về mặt y tế, sức khỏe do bệnh ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim mạch, bệnh phổi mãn tính nếu nhiễm bệnh sẽ có nguy cơ cao tiến triển nặng hơn so với người không bị các bệnh này [34], [43].
Bảng 1.1. Khuyến cáo cho người bệnh đái tháo đường trong thời kỳ Covid - 19: Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam [43].
THĨI QUEN CẦN DUY TRÌ THĨI QUEN CẦN TRÁNH Duy trì liên lạc với bác sĩ điều trị Không theo dõi bệnh
Tuân thủ chế độ ăn; uống đủ nước Tự ý ăn uống, không tuân thủ theo chế độ ăn kiêng
Duy trì hoạt động thể lực Bỏ qua việc luyện tập, các hoạt động thể lực Ngủ đủ giấc 6 – 8 tiếng/ ngày Thức khuya
Giữ gìn vệ sinh Uống rượu, hút thuốc lá thường xuyên
Gia tăng sức khỏe Ngưng điều trị
Dùng thuốc đều đặn Ngưng thuốc hay tự ý thay đổi thuốc mà khơng có sự đồng ý của bác sĩ điều trị
Theo dõi đường huyết đều đặn Không theo dõi đường huyết theo hướng dẫn, chỉ định của Bác sĩ điều trị
Không tụ tập nơi đông người Tụ tập nơi đông người
Rửa tay, sát trùng thường xuyên Không giữ vệ sinh cá nhân, không rửa tay Trên đây là những lưu ý cần thiết khi chăm sóc người bệnh ĐTTĐ tại nhà trong mùa Covid-19. Tuân thủ đúng các hướng dẫn, chỉ định từ bác sĩ điều trị, theo dõi đường
huyết thường xuyên, chế độ dinh dưỡng hợp lý là cách để người bệnh ĐTĐ phòng chống và bảo vệ bản thân trước dịch Covid-19 [36], [39].
Cần giảm thiểu việc đi khám định kỳ và tình trạng quá tải tại các bệnh viện để giảm lây lan bệnh cho những người mắc bệnh tiểu đường. Các biện pháp như tư vấn y tế từ xa hoặc tư vấn qua điện thoại, cấp phát thuốc cho những người chăm sóc có nguy cơ thấp hơn, điều phối trực tuyến việc phân phối thuốc và cấp phát thuốc trong thời gian dài nên được các cơ sở y tế xem xét. Việc đánh giá định kỳ các biến chứng (bệnh bàn chân, bệnh võng mạc, v.v.) nên được hỗn lại, vì sự tiếp xúc giữa nhân viên y tế và bệnh nhân có thể dẫn đến tăng nguy cơ lây truyền Covid - 19.
Người sử dụng lao động nên xem xét chọn giải pháp làm việc tại nhà, hoặc đặc biệt, đối với những nhân viên bị bệnh tiểu đường được kiểm soát kém hoặc những người bị biến chứng tim hoặc thận, đặc biệt là ở những khu vực có tỷ lệ mắc Covid – 19 cao. Người bệnh ĐTĐ xuất hiện các triệu chứng gợi ý nhiễm Covid -19 nên thông báo ngay cho cơ sở y tế để được chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng, cách ly và nhập viện. Vì có nhiều nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi hơn, NB đái tháo đường nên được ưu tiên quản lý tại các bệnh viện hoặc cơ sở có giám sát chặt chẽ sự tiến triển của bệnh. Đối với những người được quản lý tại nhà, liên lạc thường xuyên qua điện thoại với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và theo dõi là rất quan trọng để nhận biết tình trạng kiểm sốt đường huyết suy giảm, phát hiện các trường hợp khẩn cấp tăng đường huyết hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi.
Trong thời gian thực hiện giãn cách xã hội để phòng sự lây lan của dịch Covid - 19, người bệnh ĐTĐ cần cố gắng duy trì các thói quen tích cực, đồng thời hạn chế một số thói quen xấu để bảo vệ sức khỏe bản thân [44], [45].
Dorothea Orem’s (1971) khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn cịn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao. Mục tiêu của học thuyết Orems là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả. Dựa vào học thuyết của Orems người điều dưỡng xác định sự thiếu hụt
khả năng tự chăm sóc thơng qua đánh giá kỹ lưỡng người bệnh và cung cấp được dịch vụ chăm sóc cần thiết [13], [46].
Hình 1.1. Khung lý thuyết 1.5. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu:
Tại phòng khám Bệnh viện Xây dựng hiện quản lý hơn 5000 người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường. Hàng tháng, NB đái tháo đường đến khám và lấy thuốc định kỳ ngoại trú tại các phịng khám, mỗi ngày số NB ĐTĐ típ 2 khoảng 20- 30 người và chỉ tập trung vào buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần. Số lượng NB đến khám đông, trong khi nhân lực thiếu (chỉ có 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng làm việc tại phịng khám),
Kiến thức tự chăm sóc - Kiến thức chế độ ăn
- Kiến thức hoạt động thể lực - Kiến thức tuân thủ dùng thuốc - Kiến thức tự kiểm sốt đường máu - Kiến thức phịng biến chứng
- Kiến thức dự phòng nhiễm Covid-19 Đặc điểm nhân khẩu học:
Tuổi, dân tộc, giới, nơi cư trú, trình độ học vấn, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh
Tự chăm sóc của người bệnh đái tháo đường típ 2 - Hỗ trợ xã hội: gia đình, bạn bè, nhân viên y tế - Cảm xúc tâm lý - Các vấn đề về sức khỏe Thực hành tự chăm sóc - Thực hành chế độ dinh dưỡng - Thực hành hoạt động thể lực - Thực hành tuân thủ dùng thuốc - Thực hành tự theo dõi đường máu - Thực hành dự phòng nhiễm Covid- 19
thời gian NB được tư vấn về cách dùng thuốc, chế độ ăn, tập luyện hạn chế. Trong thời điểm dịch Covid – 19 bùng phát, việc điều chỉnh đơn thuốc đối với người bệnh mạn tính, người bệnh cao tuổi là rất cần thiết nhằm hạn chế tối đa việc tiếp xúc, đi lại trong thời gian giãn cách phòng chống dịch bệnh, bảo vệ sức khỏe, giảm nguy cơ lây nhiễm virus SARS-CoV-2 cho nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương nghiêm trọng.
Hiện nay, Bệnh viện chưa có nghiên cứu nào thuộc lĩnh vực điều dưỡng tìm hiểu trong thời gian dịch Covid - 19 bùng phát, Việt Nam thực hiện các biện pháp cách ly, giãn cách xã hội đã tác động như thế nào đến người bệnh đái tháo đường típ 2 khi vừa phải thay đổi các thói quen lối sống như hoạt động thể lực, chế độ ăn, việc khám định kỳ, dùng thuốc vừa phải tuân thủ các biện pháp phòng bệnh Covid -19. Chính vì vậy, chúng tơi chọn địa điểm nghiên cứu là Phòng khám – Bệnh viện Xây dựng với mong muốn có thể đánh giá một cách tổng quát kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh đái tháo đường típ 2 trong thời kỳ Covid - 19 từ đó tư vấn nâng cao kiến thức và thực hành tự chăm sóc cho người bệnh trong thời kỳ Covid – 19.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Người bệnh đang được chẩn đoán và hiện đang được điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 tại Phịng khám Nội 2 – Bệnh viện Xây dựng.
❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xây dựng - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Có khả năng tiếp nhận và trả lời các câu hỏi ❖ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh có các bệnh nặng khác ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp hoặc chức năng nghe.
- Người bệnh phải nhập viện điều trị nội trú. - ĐTĐ típ 1, ĐTĐ khác có ngun nhân. - Khơng hợp tác, khơng tự chăm sóc. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 07 năm 2021. - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 06 năm 2021. - Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Nội 2 - Bệnh viện Xây dựng.
Hình 2.1. Khung nghiên cứu 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
2.4.1. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu của nghiên cứu được dựa theo cơng thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu
mơ tả .
( )
Trong đó:
n: Là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu; z: Là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% = 1,96 α: Độ tin cậy 95%; d: Sai số ước tính d=0,04
p: Tỷ lệ NB ĐTĐ típ 2 có kiến thức, thực hành đúng về tự chăm sóc tại Việt Nam ước tính là 60 % [27]. Với các số liệu trên tính được n = 256 người. Nghiên cứu này sẽ bổ
Tuyển chọn người bệnh trong tiêu chuẩn chọn mẫu vào nghiên cứu