CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. GIAI ĐOẠN I
2.1.1. Mục tiêu:
Xác định sự kết hợp giữa một số thói quen sinh hoạt, tình trạng thừa cân, sự phân bố mỡ trong cơ thể với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu ở người
trưởng thành (30-69 tuổi) sống ở nội thành Hà Nội.
2.1.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu Bệnh- Chứng 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nhóm bệnh:
Là những người trong độ tuổi 30-69 tuổi, sống ở nội thành Hà Nội.
Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Kết quả xét nghiệm lipid máu tại thời điểm nghiên cứu, có một hoặc nhiều hơn một biểu hiện như sau:
o Cholesterol tổng số >5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc
o HDL_C < 0,9 mmmol/l (35mg/dl), hoặc
o LDL_C >3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc
o Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl)
Tại thời điểm điều tra khơng có thai hoặc cho con bú, khơng mắc các bệnh cấp tính, khơng bị dị tật bẩm sinh.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nhóm chứng:
Là những người trong độ tuổi 30-69 tuổi, sống ở nội thành Hà Nội.
Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Kết quả xét nghiệm lipid máu tại thời điểm nghiên cứu như sau:
o Cholesterol tổng số 5,2 mmol/l (200mg/dl), và
o HDL_C 0,9 mmmol/l (35mg/dl), và
o LDL_C 3,38 mmol/l (130mg/dl), và
o Triglycerid huyết thanh 2,26mmol/l (90mg/dl)
Từ trước đến nay chưa từng điều trị RLCHLPM bằng thuốc hay bất kỳ liệu pháp điều trị nào khác.
Tại thời điểm điều tra khơng có thai hoặc cho con bú, khơng mắc các bệnh cấp tính, khơng bị dị tật bẩm sinh.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành ở 5 phường nội thành Hà Nội.
2.1.5. Cỡ mẫu:
Với các dữ kiện như sau:
- Tỷ lệ Bệnh/Chứng : 1/1=1
- Tỷ xuất chênh OR mong đợi: 3
- Tỷ lệ (%) phơi nhiễm trong nhóm chứng: 15%
- Lực mẫu: 95%
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức: {1/[p1(1-p1)] + 1/[p0(1-p0)]} n = Z21-α/2________________________ [ln(1- ε)]2 Trong đó: (OR)p0 p1 = ---------------------- (OR)p0 + (1-p0)
- p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh.
- p0: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng.
- ε : Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất
chênh (OR) thực của quần thể OR thu được từ mẫu)
Sau khi thay các giá trị để tính tốn, cỡ mẫu nghiên cứu là 268 (134 cho nhóm
chứng và 134 cho nhóm bệnh), cộng thêm 10% dự phịng bỏ cuộc, ta có cỡ mẫu nghiên
cần cho nghiên cứu là:
- Nhóm Bệnh: 150 đối tượng
- Nhóm Chứng: 150 đối tượng
2.1.6. Chọn mẫu
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu của cả hai nhóm bệnh, chứng đều được chọn từ quần thể nghiên cứu. Việc chọn mẫu đã được tiến hành như sau:
Theo kết quả của một số nghiên cứu trước [10], tỷ lệ RLCHLPM ở nội thành Hà Nội vào khoảng 60%. Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu, chọn 5 phường nội thành Hà Nội, dự kiến mỗi phường lấy khoảng 100 người trưởng thành trong độ tuổi 30-69 tuổi để xét nghiệm 4 chỉ tiêu lipid máu. Trên thực tế, do phối hợp cùng Công ty Công nghệ và Xét nghiệm Y học Bệnh viện MEDLATEC, là đơn vị có rất nhiều kinh nghiệm và uy tín trong triển khai việc khám sức khỏe định kỳ trên địa bàn Hà Nội đặc biệt là khu vực nội thành, số đối tượng trên thực tế tự nguyện tham gia nghiên cứu mỗi phường dao động từ 100-150 người, tổng cộng 5 phường có 686 đối tượng, căn cứ kết quả xét nghiệm của 686 đối tượng, nhóm có RLCHLPM gồm 309 đối tượng và 309 đối tượng này đều thỏa mãn tiêu chuẩn của nhóm bệnh. Nhóm khơng có RLCHLPM gồm 377 đối tượng, trong đó có 368 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng.
- Lập khung mẫu của những đối tượng RLCHLPM thỏa mãn các tiêu
chuẩn của nhóm Bệnh (309 đối tượng).
- Lập khung mẫu của những đối tượng không RLCHLPM thỏa mãn các
tiêu chuẩn của nhóm Chứng (368 đối tượng).
Lấy ngẫu nhiên 150 đối tượng có RLCHLPM từ khung mẫu có RLCHLPM dựa vào bảng số ngẫu nhiên trên chương trình EPI INFO.
Lấy 150 đối tượng từ khung mẫu khơng có RLCHLPM theo ngun tắc lấy một đối tượng cùng nhóm tuổi, cùng phường và cùng giới với 1 đối tượng có tình trạng RLCHLP được chọn ở trên.
2.1.7. Phương pháp, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số
Thu thập các chỉ tiêu nhân trắc bằng phương pháp cân đo bao gồm:
o Cân nặng:
- Sử dụng cân Seca, đảm bảo chính xác đến 0,1kg. Cân được kiểm tra và điều chỉnh chính xác trước khi cân.
- Cân đối tượng vào buổi sáng khi chưa ăn uống gì và đã đi đại tiểu tiện.
- Đặt cân ở vị trí ổn định trên mặt phẳng, đối tượng chỉ mặc quần áo mỏng, không đi dép guốc, không đội mũ, cầm hoặc mang vật gì khác. Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân.
- Kết quả được ghi theo kg với một số lẻ
o Đo chiều cao:
- Dùng thước đo bằng gỗ của UNICEF
- Đối tượng đứng thẳng, bỏ giầy dép, đứng quay lưng vào thước đo sao cho hai gót chân, mơng, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào tường, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bng thõng theo thân mình. Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống, khi áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả.
- Kết quả được ghi theo cm với một số lẻ
- Đo bằng thước dây không co dãn, đo áp sát thước vào phần mềm, không đo chặt quá.
- Đối tượng đứng thẳng, hai chân mở từ 25-30cm
- Vị trí đo ở mức ngang rốn, tương ứng với trung điểm của bờ dưới xương sườn cuối với bờ trên mào chậu theo đường nách giữa.
o Đo vịng mơng: Đo vịng lớn nhất đi qua mơng, vịng đo ở mặt phẳng ngang
Đo tỷ lệ mỡ cơ thể: dựa trên nguyên lý đo điện trở sinh học của cơ thể. Khi hai
bàn tay của đối tượng được tiếp xúc với 4 điện cực của máy đo ở tư thế hai tay giơ ra phía trước và vng góc với thân người, máy sẽ tự động đo điện trở sinh học của cơ thể. Sau khi nhập số liệu về cân nặng, chiều cao, tuổi và giới của đối tượng vào máy, máy đo sẽ tính tốn phần trăm mỡ cơ thể dựa vào những thơng số đó cùng với điện trở sinh học vừa đo được. Dụng cụ sử dụng là máy đo phần trăm mỡ OMRON HBF 306 của Nhật, với độ chính xác 0,1%.
Phỏng vấn trực tiếp: sử dụng mẫu phiếu thiết kế sẵn cho giai đoạn 1(đã được hoàn chỉnh sau khi thử nghiệm), để thu thập các thông tin bao gồm:
o Thông tin chung của đối tượng tham gia nghiên cứu.
o Thói quen sinh hoạt.
o Tiền sử bệnh tật.
o Kiến thức về rối loạn chuyển hóa lipid máu.
Khẩu phần ăn: Sử dụng phương pháp “hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua”, kết hợp
với cân đong, album các món ăn thơng dụng của Viện Dinh dưỡng và một số dụng cụ hỗ trợ khác để giúp đối tượng nhớ lại trả lời một cách chính xác nhất
lượng thức ăn mà đối tượng tiêu thụ trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra
viên bắt đầu phỏng vấn trở về trước.
Xét nghiệm sinh hóa máu:
o Lấy 5ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng, khi đói (đối tượng nhịn đói ít nhất là
10 tiếng đồng hồ, tốt nhất là qua một đêm, nhưng không quá 16 tiếng đồng hồ) và được nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trước khi lấy máu.
o Các đối tượng đang sốt, hoặc sợ hãi quá đều không lấy máu.
o Cho 5ml máu vào ống nghiệm có chứa sẵn các hạt nhựa chuyên để lấy huyết thanh. Các mẫu máu sau khi ly tâm phân tách huyết thanh, được bảo quản ở -20oC cho đến khi phân tích.
o Các phương pháp phân tích như sau [72]:
- Định lượng cholesterol toàn phần huyết thanh theo phương pháp
CHOD-PAP, so màu dùng enzyme (enzymatic colorometric),
cholesterol oxidase phenazon amino peroxidase.
- Triglyxerid huyết thanh được định lượng theo theo phương pháp
GPO-PAP, so màu dùng enzyme (glycerol phosphate oxidase
phenazon amino oxidase).
- HDL_C huyết thanh được định theo phương pháp sự kết tủa của LDL_C,VLDL_C, chylomicron.
2.1.8. Chỉ tiêu đánh giá
Đánh giá TTDD dựa vào Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo cơng thức:
BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2(m)
Béo bụng khi tỷ số vịng eo/vịng mơng (VE/VM) vượt quá 0,9 ở nam giới và 0,8 ở nữ giới.
Tỷ lệ mỡ cơ thể cao khi giá trị đo được >30% đối với nữ và >25% đối với nam.
Hút thuốc thường xuyên (được quy định trong nghiên cứu): Hút thuốc hàng
ngày.
Thói quen uống rượu, bia (được quy định trong nghiên cứu này): uống ≥3
lần/tuần.
Lạm dụng rượu bia: đánh gía dựa vào số đơn vị rượu sử dụng trung bình/ngày:
- Một đơn vị rượu tính bằng 10g etanol, tương đương 285 ml bia, 30ml rượu nặng, 60ml rượu khai vị, 120 ml rượu vang [158].
- Lạm dụng rượu bia khi tiêu thụ trên 3 đơn vị rượu/ngày đối với nam và 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ.
Mức độ hoạt động nghề nghiệp (được quy đinh trong nghiên cứu này):
- Nhẹ: Về hưu, thất nghiệp.
- Trung bình: Văn phịng, bn bán, học sinh.
- Nặng: công nhân, nơng dân, lao động phổ thơng.
Thói quen luyện tập thể thao (được quy định trong nghiên cứu này).
- Thường xuyên luyện tập thể thao: 3lần/tuần, mỗi lần từ 30 phút trở lên.
- Không thường xuyên luyện tập thể thao: <3lần/tuần, hoặc 3 lần/tuần nhưng <30phút/lần.
Đánh giá kiến thức về RLCHLPM (được dùng trong nghiên cứu này):
- Có kiến thức: trả lời đúng 3/5 số câu hỏi
- Khơng có kiến thức: trả lời đúng <3/5 số câu hỏi
Đánh giá RLCHLPM theo WHO (2000) [157]:
- Cholesterol tổng số >5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc
- HDL_C < 0,9 mmmol/l (35mg/dl), hoặc
- LDL_C >3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc
- Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl) 2.2. GIAI ĐOẠN II
2.2.1. Mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả của sử dụng viên tỏi - folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu trên người 30-69 tuổi.
2.2.2. Phuơng pháp nghiên cứu đánh giá hiệu quả của viên tỏi-folate 2.2.2.1.Đối tượng
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu
Những đối tượng có RLCHLPM
Tự nguyện tham gia nghiên cứu
Chưa dùng thuốc hạ lipid máu bao giờ, hoặc đã ngừng dùng thuốc uống, hoặc liệu pháp khác điều trị RLCHLPM 3 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
LDL_C4,2mmol/l(160mg/dl) ở đối tượng vừa kết thúc việc thực hiện chế độ ăn bệnh lý trong thời gian từ 3 tháng trở lên. Tăng huyết áp độ II
(HATT160mmHg và/hoặc HATTr100mmHg) [165].
Hiện đang sử dụng một số loại thuốc (điều trị RLCHLPM, nội tiết tố,
corticoid, thuốc tránh thai, lợi tiểu chẹn 1 giao cảm, chẹn giao cảm)
Mắc các bệnh lý nột tiết như: suy giáp, cường giáp, suy tuyến yên, hội chứng Cushing, đái tháo đường, hội chứng thận hư
Các đối tượng trong quá trình nghiên cứu áp dụng biện pháp điều trị RLCHLPM khác, không tuân thủ liệu trình can thiệp, vì lý do nào đó khơng có số liệu trong các lần điều tra ban đầu và điều tra kết thúc, không lĩnh thuốc hoặc lĩnh thuốc nhưng số thuốc sử dụng dưới 85%.
2.2.2.2. Chế phẩm sử dụng trong nghiên cứu
o Hai loại chế phẩm phục vụ nghiên cứu (viên tỏi-folate và viên giả dược), có
hình dáng, kích cỡ, màu sắc giống hệt nhau, được đựng trong cùng một loại lọ có nhãn mác như nhau, loại lọ đựng viên tỏi folate thật được bôi thêm một vạch vàng trên nhãn mác. Chế phẩm được đóng lọ 100 viên, đủ dùng trong 25 ngày, kèm theo hướng dẫn sử dụng rõ ràng chi tiết.
o Viên nang tỏi –folate có hàm lượng bột tỏi 200mg, 0,1mg acid folic, 0,4mg vitamin B6, 0,5mg vitamin B12 và 4mg Aerosil.
o Xây dựng cơng thức, quy trình sản xuất, hình thành sản phẩm, kiểm nghiệm, phân tích đánh giá chất lượng vệ sinh an tồn thực phẩm của viên tỏi –folate sau sản xuất và theo thời gian bảo quản, xây dựng hồ sơ công bố sản phẩm về chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm đã được thực hiện và nghiệm thu trong nội dung Đề tài nhánh cấp Nhà nước số KC.10.05/06-10 do Viện Dinh dưỡng và Xí nghiệp Dược Hậu Giang phối hợp thực hiện.
2.2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Theo mơ hình nghiên cứu “thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng”, áp dụng kỹ thuật mù đơn.
2.2.2.4. Cỡ mẫu:
Trong đó:
Zα: Là phân vị chuẩn hóa ứng với hệ số tin cậy 95%, α=0,05 thì Zα=1,96.
Zβ: Phân vị chuẩn hóa ứng với độ mạnh của nghiên cứu 1-β = 90%, β=0,1 thì Zβ = 1,28.
δ: Là độ lệch chuẩn ước lượng dựa vào nghiên cứu trước.
μ1- μ2: Chênh lệch trung bình mong muốn về nồng độ lipid máu giữa hai nhóm nghiên cứu sau can thiệp.
Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ LDL_C huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72].
(1,96 + 1,28) 0,46 2
N = 2 = 14 0,57
Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72].
(1,96 + 1,28) 0,64 2 N = 2 = 54 0,4 2 (Zα +Z) 1 - 2 N = 2 x
Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ triglyceride huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72].
(1,96 + 1,28) 0,6 2
N = 2 = 27 0,56
Cỡ mẫu được tính dựa theo sự khác biệt mong đợi về nồng độ HDL_C huyết thanh giữa hai nhóm sau khi can thiệp [72].
(1,96 + 1,28) 0,2 2
N = 2 = 37 0,15
Vậy cỡ mẫu chung cần thiết để đánh giá hiệu quả của viên tỏi – folate đối với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu ở giai đoạn II là 54 đối tượng/nhóm, cộng thêm 10% dự phịng bỏ cuộc. Tổng số đối tượng cho hai nhóm nghiên cứu sẽ là:
60 đối tượng/nhóm x 2 nhóm = 120 đối tượng
2.2.2.5. Chọn mẫu:
Dựa trên kết quả xét nghiệm máu của giai đoạn I, lập khung mẫu các đối tượng các đối tượng có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu can thiệp, đánh số ngẫu nhiên 1,2 những đối tượng mang số 1 được chọn vào nhóm can thiệp, những đối tượng mang số 2 được chọn vào nhóm đối chứng cho đến khi đủ số đối tượng cho mỗi nhóm nghiên cứu.
2.2.2.6. Thực hiện nghiên cứu
Bước 1: Chuẩn bị đối tượng và chế phẩm sử dụng trong nghiên cứu
- Sau khi phân bổ ngẫu nhiên các đối tượng vào hai nhóm nghiên cứu: mỗi nhóm đối chứng và can thiệp gồm 60 đối tượng. Tổng cộng 120 đối tượng
được đưa vào nghiên cứu ở giai đoạn ban đầu (T0).
Bước 2: Thu thập số liệu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
- Cân nặng, chiều cao, VE,VM, % mỡ cơ thể, các chỉ tiêu lipid máu và thói quen luyện tập thể thao: sử dụng số liệu thu thập ở giai đoạn I
- Tiến hành phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ qua trong 3 ngày (2 ngày liên tục
trong tuần và một ngày cuối tuần) của tất cả các đối tượng ở cả hai nhóm
nghiên cứu. - Đo huyết áp:
o Dụng cụ sử dụng là máy huyết áp kế thủy ngân.
o Đối tượng được nghỉ ngơi trước khi đo 5 phút. Đo HA cánh tay, lấy HA tay trái làm chuẩn, đo ở tư thế ngồi.
o Đối tượng không hoạt động mạnh, không uống cà phê, nước chè, uống rượu, hút thuốc lá trước khi đo, không tra thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi có hoạt chất kích thích giao cảm trước khi đo, phịng đo