THUẦN HAY KẾT HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày
Một khía cạnh cần được chú ý khi thắt giãn tĩnh mạch thực quản là tác động của phương pháp này đến cơ quan gần nhất là dạ dày sẽ như thế nào thì vẫn còn ít được nghiên cứu đến. Do có sự liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu và sự liên thông trực tiếp của hệ thống mạch máu, ảnh hưởng này trên lý thuyết rất có thể xảy ra.
Xét về giải phẫu học tĩnh mạch vùng dạ dày - tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch vị trái nhận máu chủ yếu từ tâm phình vị, thực quản và thân vị đi sát bờ cong nhỏ đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải cùng với tĩnh mạch trước môn
vị là những mạch máu nhỏ nhận máu từ hang môn vị đổ vào tĩnh mạch cửa. Như vậy, khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do hệ thống tĩnh mạch cửa không có van nên áp lực tĩnh mạch cửa tác động trực tiếp lên các nhánh trực thuộc. Tĩnh mạch vị trái với khẩu độ lớn hơn nhận áp lực trực tiếp từ tĩnh mạch cửa làm tăng áp lực lên hệ tĩnh mạch thực quản, tâm phình vị và thân vị, cùng với sự tăng áp lực của tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái gây hiện tượng giãn mạch vùng giải phẫu này. Trong khi đó, tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạch trước môn vị là những mạch máu nhỏ chịu ít áp lực từ tĩnh mạch cửa nên tình trạng giãn mạch ít xảy ra hơn. Hơn nữa, sau khi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp chích xơ hay thắt giãn tĩnh mạch thực quản, máu từ tĩnh mạch cửa không còn kết nối với giãn tĩnh mạch thực quản sẽ tăng lưu thông trực tiếp với các nhánh tĩnh mạch của vùng tâm phình vị, gây tăng áp lực ở hệ thống tĩnh mạch vùng tâm phình vị và có thể sẽ gây giãn tĩnh mạch ở vùng giải phẫu này [19], [113].
Sau khi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, sẽ có sự thay đổi huyết động vùng giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ mạch máu niêm mạc dạ dày. Nghiên cứu của Korula J. cho thấy có sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau điều trị chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tương tự, nghiên cứu của Lo G.H. cho thấy có đến 68% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau khi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, nghiên cứu của Pereira - Lima J.C. không thấy sự thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [81], [88], [111].
Ngoài ra, theo Yoshikawa I., thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm tăng ứ trệ hệ thống mạch máu tại niêm mạc vùng thân dạ dày vốn là đặc điểm đặc trưng của BDDTAC. Ngược lại, nghiên cứu của Sezai S. ở một nhóm bệnh nhân xơ gan được đặt TIPS. Tác giả nhận thấy áp lực tĩnh mạch cửa giảm sau đặt TIPS cùng với sự cải thiện BDDTAC cũng như tình trạng ứ trệ niêm mạc dạ dày [130], [153].
Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa [15].
1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày
Trên thực tế, ảnh hưởng của phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên niêm mạc dạ dày đã được một số nghiên cứu bước đầu đề cập đến. Đầu tiên là những nghiên cứu về ảnh hưởng của điều trị chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản và sau đó là thắt giãn tĩnh mạch thực quản lên tiến triển BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày.
1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản
Nghiên cứu của Sarin S.K. trên 107 bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp cửa trong đó có 35 bệnh nhân xơ gan, các bệnh nhân được chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và theo dõi trong vòng 52 tháng. Tác giả nhận thấy có sự gia tăng tỉ lệ BDDTAC lên đến 30% trong đó tăng nhiều nhất là bệnh nhân xơ gan. Một nghiên cứu khác của Gupta R. và CS cho thấy những bệnh nhân có chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản thì tỉ lệ BDDTAC tăng lên có ý nghĩa thống kê sau 1 - 3 tháng theo dõi [72], [123].
Cũng nghiên cứu của Sarin S.K. trên 88 bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết có BDDTAC được chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản. Tác giả nhận thấy bệnh nhân có BDDTAC trước khi chích xơ có xu hướng tiến triển xấu (18% so với 9,4%) và dễ xuất huyết hơn (32% so với 4,7%) so với nhóm bệnh nhân không có BDDTAC trước đó [127]
1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M. cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng đồng thời lại làm tăng nguy cơ xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày so với nhóm bệnh nhân dùng propranolol đơn thuần (p < 0,05) [110].
Sarwar S. trong một nghiên cứu so sánh tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản lên sự phát triển của BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm BDDTAC tiến triển xấu đi và làm gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày nhiều hơn so với tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản [129].
Nghiên cứu của de la Pena J. trên 88 bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được phân chia làm 2 nhóm thắt và chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tác giả nhận thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhanh chóng triệt tiêu giãn tĩnh mạch và tỉ lệ các biến chứng thấp hơn có ý nghĩa so với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, ở nhóm thắt tỉ lệ tái xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản cũng như tỉ lệ BDDTAC diễn tiến xấu hơn so với trước khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chích xơ [107]. Nghiên cứu của Lo G.H. so sánh phương pháp thắt với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều ưu điểm như thực hiện ít đợt thắt và ít biến chứng hơn nhưng ngược lại phương pháp thắt làm xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC nhiều hơn [87].
Cũng trong một nghiên cứu tương tự, Altintas E. nghiên cứu trên 21 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản cấp cứu được thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả cho thấy đây là một phương pháp nhanh chóng làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, tai biến thấp và phần lớn chỉ thoáng qua. Mặc dù tỉ lệ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản tái phát là khá cao 57,14% nhưng tỉ lệ tái xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tương đối thấp 19,04%. Tác giả cũng ghi nhận số lượng bệnh nhân xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt nhiều hơn so với chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [36].
Nghiên cứu của Sarin S.K. lại có kết quả ngược lại một phần với các nghiên cứu trên. Trong nghiên cứu tiến cứu so sánh trên 95 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được thắt và chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản, kết quả cho thấy thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản cần ít đợt can thiệp cũng như ít thời gian hơn có ý nghĩa so với chích xơ. Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm thắt cũng thấp hơn có ý nghĩa so với chích xơ với tỉ lệ tương ứng 6,4% so với 20,8%. Đồng thời, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân sau chích xơ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản (2,3% so với 20,5%, p <0,05) [125].
Ngược với các nghiên cứu nói trên, nghiên cứu của Hou M.C. nhận thấy thắt hay chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản chỉ làm gia tăng thoáng qua độ nặng của BDDTAC và nhanh chóng trở lại trạng thái như cũ. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của Yuksel O. lại nhận thấy cả hai phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và tiêm xơ giãn tĩnh mạch thực quản đều làm gia tăng BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có sự khác biệt giữa hai phương pháp [76], [154].
1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol
Lo G.H. tiến hành nghiên cứu tiến cứu so sánh đối chứng giữa một nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần (40 bệnh nhân) và một nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol (37 bệnh nhân). Tác giả
nhận thấy tần suất BDDTAC đều gia tăng trên cả hai nhóm. Độ trầm trọng của BDDTAC đạt cao nhất ở cả hai nhóm vào tháng thứ 6 sau khi thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, BDDTAC ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có diễn tiến xấu đi nhiều hơn về mặt tỉ lệ cũng nhưđộ nặng so với nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol. Tác giả nhận định rằng có thể propranolol phần nào làm giảm tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản lên BDDTAC.
Mặt khác, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự gia tăng giãn tĩnh mạch dạ dày ở nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhiều hơn nhóm thắt kết hợp propranolol (8/40 so với 5/39) mặc dù không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tiếp tục theo dõi trong thời gian từ 6-12 tháng, BDDTAC ở cả hai nhóm cải thiện dần và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nữa. Tác giả giải thích là có thể đã xuất hiện các tuần hoàn bàng hệ trong thời gian này.
Nghiên cứu của Lo G.H. là một trong những nghiên cứu hiếm hoi đã cung cấp được một số thông tin thú vị trong việc đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol lên BDDTAC và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày. Tuy nhiên, như tác giả nhận định, mẫu của nghiên cứu này còn nhỏ, cần phải thực hiện nghiên cứu trên mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác [90].
Như vậy, thắt giãn cũng như chích xơ tĩnh mạch thực quản đều có tác động đến diễn tiến BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Cơ chế của tác động này có thể là sự kết hợp của tăng áp lực cửa sau thắt cũng như là gia tăng ứ trệ niêm mạc dạ dày mà đặc biệt là ở vùng thân và hang vị. Những nghiên cứu hiện có vẫn chưa thống nhất được về mức độ tác động của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản lên diễn tiến BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Sự khác biệt này có thể là do đặc điểm khác nhau của mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, phần lớn các nghiên cứu có mẫu còn nhỏ, cần phải có một nghiên cứu đối chứng với mẫu nghiên cứu lớn hơn.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đã được điều trịổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.
Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được khai thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy chẩn đoán khi ra viện.
Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định qua lâm sàng và nội soi đã được điều trịổn định. Xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch thực quản.
- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành giãn tĩnh mạch thực quản hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [30], [92].
2.1.1.2. Xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy chức năng gan [22].
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
o Lâm sàng:
+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đục vùng thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng.
+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn hoặc có dấu chạm đá.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng, thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có tuần hoàn bàng hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
o Cận lâm sàng
+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.
+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thô dạng hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịch tự do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.
+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
- Hội chứng suy tế bào gan
o Lâm sàng:
+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.
+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục. + Có thể có vàng mắt vàng da.
+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòng bàn tay.
+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da. + Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
o Cận lâm sàng:
+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%. + Albumin < 35 mg/ dL.
Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gan trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản.
- Điều trị thuốc chẹn bêta không chọn lọc trong vòng một tháng trở lại. - Ung thư gan trên nền xơ gan.
- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày. - Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chống chỉ định với thuốc chẹn bêta không chọn lọc: Nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường phụ thuộc và không phụ thuộc insulin [92], [113].
- Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 10mg/dL (170 µmol/L) [89], [146].
- Chống chỉ định nội soi dạ dày: Hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ ạt, huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, không hợp tác làm nội soi [2].
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.
2.2.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
2.2.1.1. Cách chọn mẫu
Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần.
2.2.1.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính ước lượng bệnh nhân chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong