DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi
4.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian
Theo bảng 3.22, tỉ lệ xuất hiện BDDTAC ở thân và phình vị nhiều hơn có ý nghĩa BDDTAC ở hang vị vào thời điểm khi vào viện (T0), sau 3 tháng (T1) và sau 6 tháng (T2) với p < 0,001. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Barakat M. với tỉ lệ BDDTAC ở vùng thân và phình vị luôn cao hơn ở hang vị [42]. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng số lượng BDDTAC ở vùng hang vị ở nhóm nghiên cứu vào thời điểm T1 (10,9%) và T2 (7,3%) so với T0 (3,6%) cho dù không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể là do tác động của thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản làm gia tăng ứ trệ dòng chảy đến vùng hang vị.
Cũng bảng 3.22, vào thời điểm T1, T2, tỉ lệ BDDTAC có vẻ giảm đi ở cả 2 nhóm do theo qui định lấy mẫu là số bệnh nhân ban đầu ở mỗi nhóm là 55 ở nhóm nghiên cứu và 47 ở nhóm so sánh. Trên thực tế là tỉ lệ này tăng lên ở nhóm nghiên cứu do vào thời điểm T1 (còn 52 bệnh nhân) và T2 (còn 45 bệnh nhân) có một số bệnh nhân tử vong hoặc bỏ cuộc. Ở nhóm so sánh, tỉ lệ BDDTAC ít thay đổi so với ban đầu nếu tính trên số bệnh nhân vào thời điểm T1 (43 bệnh nhân) và T2 (40 bệnh nhân). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm so sánh (p > 0,05), điều này có thể là do có tác động của propranolol làm giảm dòng chảy đến dạ dày và làm giảm ứ trệ tại niêm mạc dạ dày [105].
4.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian
Theo bảng 3.23, độ nặng tính theo điểm ở thân và phình vị cũng cao hơn có ý nghĩa so với hang vị. Đặc điểm này chúng tôi chưa thấy nghiên cứu
nào đề cập đến. Giải thích điều này, theo chúng tôi có thể là do đặc điểm phân bố mạch máu của các nhánh hệ thống tĩnh mạch cửa ở niêm mạc dạ dày như đã đề cập ở hình 1.6.
Xét về mức độ nặng của BDDTAC, số điểm của BDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu nhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0. Sự gia tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC trong nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của Yoshikawa I. với phương pháp đo dòng chảy đến niêm mạc dạ dày bằng phương pháp Doppler laser, tác giả nhận thấy có sự suy giảm dòng chảy sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản và làm nặng thêm BDDTAC [153]. Mặt khác, kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Lo G.H. nhằm làm rõ vai trò của propranolol. Nghiên cứu này so sánh sự xuất hiện và độ nặng của BDDTAC ở 2 nhóm nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm chứng thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần. Cho dù BDDTAC có diễn tiến xấu đi ở cả 2 nhóm sau thắt, tác giả nhận thấy ở BDDTAC ở nhóm chứng diễn tiến xấu hơn nhóm nghiên cứu về mặt gia tăng tỉ lệ BDDTAC cũng như độ nặng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tác giả kết luận có được kết quả này là do vai trò của propranolol làm giảm độ nặng BDDTAC [90].
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu tính theo điểm số thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào các thời điểm T1, T2 ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Điều này có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặng của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.
Một số nghiên cứu bắt đầu tìm hiểu tác dụng cũng như cơ chế tác dụng của propranolol đến tiến triển của BDDTAC. Hosking S.W. nhận thấy propranolol có tác dụng làm ngưng xuất huyết BDDTAC cũng như giảm độ nặng của BDDTAC
ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu Perez - Ayuso R.M. cũng có kết luận tương tự kèm theo sự gia tăng khả năng sống còn của nhóm điều trị propranolol sau 30 tháng theo dõi. Nghiên cứu của Panes J. đi sâu tìm hiểu cơ chế tác dụng của propranolol lên BDDTAC. Với phương pháp đo dòng chảy niêm mạc dạ dày bằng Doppler laser và đo ảnh phổ phản xạ, tác giả nhận thấy propranolol làm giảm sự gia tăng dòng chảy đến niêm mạc dạ dày, làm giảm nguy cơ xuất huyết do BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan [75], [105], [109].
Như vậy, sự không có khác biệt giữa phân bố và độ nặng BDDTAC theo thời gian giữa 2 nhóm có thể là do tác dụng của propranolol (Bảng 3.22, 3.23). Propranolol ngoài tác dụng làm làm giảm cung lượng tim qua cơ chếức chế thụ thể bêta 1 còn có tác dụng co mạch tạng, giảm dòng chảy đến các tạng qua cơ chế ức chế thụ thể bêta 2, trong đó sự ức chế thụ thể bêta 2 có thể mạnh hơn ức chế thụ thể bêta 1 [46]. Sự giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày dưới tác dụng của propranolol cũng đã được chứng minh cụ thể bằng thực nghiệm của Pannes J. [105].
4.3.1.3. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian
Bảng 3.24 cho thấy vết trợt dạ dày xuất hiện chủ yếu ở hang vị hơn là thân và phình vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm (p < 0,05). Tỉ lệ vết trợt dạ dày hầu như ít thay đổi theo thời gian ở cả nhóm nghiên cứu cũng như nhóm so sánh. Điều này cũng có thể hiểu được là do cơ chế hình thành nên vết trợt dạ dày không chịu ảnh hưởng trực tiếp của tình trạng tăng áp cửa mà do sự suy yếu của cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày và tấn công acid dịch vị, dịch mật ở hang vị. Tuy nhiên, tăng áp cửa có thể là yếu tố đầu tiên và quyết định hình thành nên vết trợt dạ dày. Dưới tác động của tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan, niêm mạc dạ dày dễ bị tổn thương do sự thay đổi dòng chảy dạ dày, giảm prostagladins và tăng sản xuất NO tại niêm mạc dạ dày. Niêm mạc dạ dày bị phù nề, giảm bề dày, giảm làm
mới làm tăng nguy cơ tổn thương dưới tác động của acid tiết ra trực tiếp từ các tế bào tuyến tiết ở hang vị và sự trào ngược dịch mật [49], [133].
Hiện nay, vẫn còn tranh cãi về xếp loại vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, một số nghiên cứu xếp loại vết trợt dạ dày không liên quan đến BDDTAC trong khi một số nghiên cứu cho rằng đó là một dạng BDDTAC. Xét về mặt cơ chế hình thành nên vết trợt dạ dày cũng như các mối liên quan đã được đề cập, chúng tôi nhận thấy tổn thương này khá tương đồng với BDDTAC. Do đó, chúng tôi nghiêng về ý kiến xếp loại vết trợt dạ dày là một dạng của BDDTAC.
4.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày theo thời gian
Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm nghiên cứu: 5,4% và nhóm so sánh: 4,3% (Bảng 3.25). Tỉ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6 tháng ở cả nhóm nghiên cứu: 9,1% và nhóm so sánh: 6,3% (Bảng 3.26). Chúng tôi cũng nhận thấy ở nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Nghiên cứu của Sarin S.K. về giãn tĩnh mạch dạ dày ở 586 bệnh nhân tăng áp cửa cho thấy giãn tĩnh mạch dạ dày hay gặp nhất là ở phía bờ cong nhỏ. Sarin S.K. cũng nhận thấy phần lớn giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ biến mất sau khi can thiệp nội soi triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Khi đó, tỉ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị lại chiếm đa số so với giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ [124], [125]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Sarin S.K, sự xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị ở nhóm nghiên cứu có thể là do tác động của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ. Tương tự, nghiên cứu của Sarwar S. về sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy giãn tĩnh mạch dạ dày xuất hiện chủ yếu ở phía phình vị [129].
4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh
4.4.2.1. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Hình ảnh phù nề xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T0 và T2 (Bảng 3.27). Sự phù nề niêm mạc có thể như đã được được giải thích từ trước là do tăng dòng chảy đến niêm mạc dạ dày, tác động của một số yếu tố khác như NO, glucagon, prostaglandins. Ngoài ra, do đặc điểm phân bố của hệ thống các nhánh mạch máu của tĩnh mạch cửa tại dạ dày nên có thể hình ảnh phù với xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị (hình 1.6). Mặt khác tính chất phù nề niêm mạc có vẻ lan tỏa nên tỉ lệ hình ảnh phù nề xuất hiện ở hang vị cũng không phải là ít. Điều này giải thích không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phù nề niêm mạc vùng thân và hang vị [42].
4.4.2.2. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Theo bảng 3.28, hình ảnh giãn mạch xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở thân vị so với hang vị ở cả nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm tại thời điểm T0 và T2. Giải thích hiện tượng này có thể là do tác động trực tiếp của tăng áp cửa, sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh cũng như tại chỗ niêm mạc BDDTAC làm các mạch máu giãn ra tương ứng với hình ảnh niêm mạc dạng khảm trên nội soi. Ngoài ra, sự phân bố mạch máu vùng thân và hang vị khác nhau có thể dẫn đến tỉ lệ phân bố hình ảnh giãn mạch máu khác nhau giữa thân và hang vị (Hình 1.6).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng chung nhận định với nghiên cứu của Lash R.H với hình ảnh giãn mạch xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị. Tương tự, kết quả nghiên cứu của chúng tôi trùng hợp với nghiên cứu của Barakat M., nghiên cứu này cho thấy sự xuất hiện hình ảnh giãn mạch nhiều hơn có ý nghĩa ở BDDTAC nặng so với nhẹ (p < 0,01). Theo bảng 3.23 độ nặng BDDTAC ở vùng thân và phình vị trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn nhiều so với hang vị (p < 0,001) tương ứng với tỉ lệ hình ảnh giãn mạch xuất hiện cũng nhiều hơn [42], [85].
4.4.2.3. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Ở hình 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Tuy nhiên, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05).
Nghiên cứu của El-Khayat H.R. và CS cho thấy có sự gia tăng hình ảnh phù nề, giãn mạch, mạch máu tân tạo đi kèm với sự gia tăng protein của phân tử VEGF có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) tại niêm mạc dạ dày sau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản [57].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi một phần phù hợp với nghiên cứu của El-Khayat H.R. chứng tỏ có vai trò tham gia của VEGF cùng với NO trong việc hình thành mạch máu tân tạo, tăng sinh mạch máu và giãn mạch máu dạ dày góp phần tạo nên BDDTAC ngoài vai trò đã được biết của VEGF và NO trong việc hình thành và phát triển giãn tĩnh mạch thực quản [57], [145].
Mặt khác, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về các hình ảnh giải phẫu bệnh phù nề niêm mạc, giãn mạch máu hay mạch máu tân tạo tại thời điểm T2 sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Có thể propranolol có tác dụng làm giảm sự khác biệt giữa 2 nhóm qua cơ chế giảm áp lực cửa và làm giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày. Như vậy, propranolol ngoài tác dụng làm giảm độ nặng của BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi còn có tác dụng làm giảm hình ảnh phù nề, giãn mạch và mạch máu tân tạo trên hình ảnh giải phẫu bệnh. Ngoài ra, sự khác biệt không còn ý nghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo giữa thân và hang vị vào thời điểm T2 cũng có thể là do tác dụng của propranolol, tác dụng giảm áp lực cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ
dày có thể làm giảm tác động đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới ở thân vị (Bảng 3.29).
4.4.2.4. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa và quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Bảng 3.30, 3.31, 3.32 cho thấy không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm T0 và T2. Tế bào viêm lympho thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể gặp ở thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến quá trình viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm lympho nhiều ở hang vị có thể do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori vốn có tỉ lệ nhiễm cao ở Việt Nam [13]. Theo Trần Thiện Trung, đặc điểm mô bệnh học của viêm dạ dày mạn do
H. pylori là sự xâm nhập của tế bào lympho ở vùng cận niêm mạc, tỉ lệ xuất hiện có thể lên đến 90% [26]. Theo nghiên cứu của Balzano A., tình trạng nhiễm H. pylori quyết định mức độ viêm mạn trên giải phẫu bệnh và độc lập với vết trợt dạ dày ở hang vị. Diệt trừ H. pylori không làm biến mất hình ảnh vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan [40]. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng chứng tỏ được tình trạng nhiễm H. pylori không liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của BDDTAC [49], [53], [98].
Mặt khác, hang vị có thể còn là nơi xảy ra phản ứng viêm do sự tấn công của dịch mật và acid dạ dày. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bảng 3.31, 3.32 biểu thị phản ứng của niêm mạc dạ dày trong quá trình viêm với các hình ảnh quá sản biểu mô tuyến và xơ hoá hay gặp ở hang vị [26].
Có rất ít các nghiên cứu đề cập đến sự thay đổi hình ảnh giải phẫu bệnh sau can thiệp nội soi. Ngoài nghiên cứu của El-Khayat H.R. đề cập đến hiện tượng gia tăng hình ảnh phù nề, giãn mạch và mạch máu tân tạo sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản, chúng tôi tìm thấy một nghiên cứu khác của McCormick P.A. đề cập đến một phần của vấn đề này nhưng có kết quả ngược lại: Triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản không làm thay đổi hình ảnh giãn mạch ở bệnh
nhân xơ gan có BDDTAC. Do đó, chúng tôi nhận thấy cần phải có thêm các nghiên cứu khác về mối liên quan giữa thắt giãn tĩnh mạch thực quản và sự biến đổi hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày cũng như hiệu quả của propranolol lên các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh để có một kết luận chính xác hơn [99].
Tóm lại, BDDTAC vẫn là một dạng tổn thương ở niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan khá mới mẻ đang cần được khám phá. Vẫn còn ít nghiên cứu đề cập đến hình ảnh nội soi và giải phẫu bệnh của dạng tổn thương này và vẫn