6. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
4.2 Chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày
4.2.1 Biến chứng của thủ thuật
Nói chung MTDD là phương pháp an toàn ít biến chứng. Bảng 3.6 và biểu đồ 3.6 cho thấy 95,4% bệnh nhân không có biến chứng, chỉ có 3,1% (2BN) bệnh nhân có chảy máu, đó là chảy máu nhẹ tại diện mổ, 1 BN được băng gạc dày sau tự cầm, 1 BN không tự cầm được phải đưa lên phòng mổ khâu lại vết mổ. 1,5 % (1BN) có nhiễm trùng chân sonde, vệ sinh tại chỗ kết hợp với dùng kháng sinh tự đỡ. Không có bệnh nhân nào bị tụt sonde và tắc sonde do người nhà bệnh nhân và bệnh nhân được điều dưỡng dặn dò chu đáo về cách vệ sinh sonde, vệ sinh sau khi bơm cháo sữa để tránh tắc sonde. Nghiên cứu của Grant DG và cộng sự năm 2009 trên 172 BN ung thư vùng đầu cổ được mở thông dạ dày cho thấy tỷ lệ biến chứng chung của thủ thuật là 3,3% [12]. Ngiờn cứu của Larson DE năm 1987 trên 314 bệnh nhân được mở thông dạ dày cho thấy 93% (291BN) được tiến hành thủ thuật trong viện, 7% (23BN) được tiến hành thủ thuật ngoại viện, tỷ lệ biến chứng lớn là 3% và tỷ lệ biến chứng nhỏ là 13%, tác giả kết luận rằng mở thông dạ dày là thủ thuật an toàn ngay cả khi bệnh nhân có bệnh khác kèm theo [13]. Trong 65 BN của chúng tôi được mở thông dạ dày không có bệnh nhân nào tử vong do tiến hành thủ thuật cũng như quá trình gây mê hồi sức.
4.2.2 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc
Trước khi tiến hành thủ thuật mở thông dạ dày bệnh nhân được giải thích về mục đích và ý nghĩa của thủ thuật. Mở thông dạ dày là bệnh nhân ăn gần như hoàn toàn qua sonde dạ dày, do vậy bệnh nhân sẽ mất cảm giác vị giác của thức ăn, ngoài ra còn vấn đề chăm sóc sonde, cách cho ăn cũng khá phức tạp do vậy nhiều bệnh
nhân còn do dự ban đầu từ chối nhưng khi được giải thích về ý nghĩa và lợi ích của mở thông dạ dày nên đa số bệnh nhân chấp nhận. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.6 và biểu đổ 3.7 cho thấy 78,5% BN hiểu rõ về ý nghĩa và quy trình săn sóc mở thông dạ dày, 21,5% BN có hiểu biết nhưng không đầy đủ, không có bệnh nhân nào hiểu sai cũng như chưa được giải thích về ý nghĩa và quy trình săn sóc của thủ thuật. Thường bệnh nhân và người nhà được điều dưỡng giải thích cặn kẽ từng bước về quy trình chăm sóc vệ sinh sonde, cách cho ăn qua sonde, các loại thức ăn, và sữa để cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân , thời gian cũng như số bữa ăn trong ngày, cách vệ sinh sonde sau khi bơm cháo sữa. Ban đầu điều dưỡng làm mẫu một vài lần và hướng dẫn người nhà bệnh nhân làm theo, sau đó người nhà bệnh nhân có thể tự làm độc lập.
4.2.3 Tuân thủ quy trình săn sóc
Tuân thủ ở đây là sự tuân thủ của người nhà và bệnh nhân về quy trình chăm sóc dinh dưỡng để đảm bảo năng lượng cho bệnh nhân. Bảng 3.7 và biểu đổ 3.8 cho thấy có tới 84,6% BN tuân thủ đầy đủ, 12,3% BN hiểu nhưng không tuân thủ đầy đủ, 3,1% BN không hiểu và không tuân thủ đầy đủ, không có bệnh nhân nào không tuân thủ đầy đủ. Vì tất cả bệnh nhân và người nhà đều được giải thích và hướng dẫn về quy trình săn sóc của mở thông dạ dày, hướng dẫn cách cho ăn, cách vệ sinh sonde mở thông dạ dày, vì vậy tỷ lệ tuân thủ quy trình cao. Như chúng ta đã biết quá trình điều trị ung thư ngoài các phương pháp điều trị chính như phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, nội tiết và miễn dịch thì dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân. Những bệnh nhân nào thể trạng tốt, chăm sóc dinh dưỡng đầy đủ thì thường đáp ứng của khối u với các phương pháp điều trị chính tốt hơn. Những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng, thể trạng suy kiệt làm cho khối u tiến triển nhanh hơn và đáp ứng với điều trị kém hơn.
4.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật
Tất cả bệnh nhân khi MTDD đều được giải thích về mục đích của thủ thuật, phương pháp tiến hành từ khâu chuẩn bị mở thụng, cỏc phiền toái và khó khăn xảy ra trong quá trình mở thông. Sau khi MTDD bệnh nhân và người nhà bệnh nhân còn được hướng dẫn cách chăm sóc dinh dưỡng, thời điểm bắt đầu cho ăn, cách thức
cho ăn. Qua quá trình hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về sự hài lòng của thủ thuật và phương pháp chăm sóc dinh dưỡng, theo bảng 3.8 và biểu đổ 3.9 cho thấy tỷ lệ hài lòng là 89,2%, tỷ lệ không hài lòng là 10,8%. Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không hài lòng là do không được giải thích và hướng dẫn đầy đủ về thủ thuật và quy trình chăm sóc dinh dưỡng xảy ra tình trạng lúng túng khi chăm sóc sonde, một số do xảy ra một số vấn đề với sonde mở thông như nhiễm trùng chân sonde, loột chõn sonde làm cho quá trình chăm sóc sonde khó khăn, một số bệnh nhân còn mất cảm giác ăn qua miệng. Tuy nhiên đa số trường hợp hài lòng về thủ thuật và quy trình chăm sóc.
4.2.5 Chỉ số BMI sau mở thông dạ dày 1 tháng
Sau MTDD bệnh nhân được đánh giá lại về cân nặng, chiều cao để tính ra chỉ số BMI. Theo bảng 3.9 và biểu đổ 3.10 cho thấy chỉ số béo (BMI≥25) là 1.6 %, chỉ số bình thường (18,5 ≤ BMI < 25) là 47,7%, chỉ số gày (BMI < 18,5) là 50,7. So với chỉ số BMI trước MTDD tương đương là 4,6%, 24,7% và 70,7% chỉ số gày giảm nhiều. Chỉ số béo cũng giảm là do trong quá trình tia xạ và hóa chất để điều trị bệnh chính gây ra một số vấn đề với bệnh nhân như mệt mỏi đau rát tại vị trí tia xạ, tiêu hóa khó làm ảnh hưởng đến quá trình nuôi dưỡng. Hơn nữa còn nhiều yếu tố tác động đến cân nặng bệnh nhân như không phải tất cả các trường hợp tuân thủ đầy đủ quy trình chăm sóc dinh dưỡng mở thông dạ dày, nuôi không đủ chất dinh dưỡng. Quá trình điều trị tia xạ hóa chất đòi hỏi phải tiêu tốn năng lượng hơn người bình thường. Vấn đề bệnh tật cũng ảnh hưởng đến tõm lớ bệnh nhân làm cho bệnh nhân lo lắng về bệnh của mình gây cản trở đến quá trình tiêu hóa của bệnh nhân. Tuy nhờn tỷ lệ lớn bệnh nhân có cải thiện chỉ số BMI, bởi vì trước khi MTDD bệnh nhân không ăn uống được trong một thời gian khá dài làm thiếu năng lượng cơ bản một cách trường diễn làm cho cân nặng giảm rất nhanh hàng chục kilogram trong vài tháng, sau mở thông dạ dày được nuôi dưỡng đầy đủ làm cho cân nặng hồi phục nhanh, thể trạng bệnh nhân được cải thiện.
4.2.6 Thay đổi cân nặng sau mở thông dạ dày 1 tháng.
Đánh giá cân nặng sau 1 tháng so với cân nặng trước MTDD để đánh giá tình trạng tăng giảm cân của bệnh nhân. Bảng 3.10 và biểu đồ 3.11 cho thấy tỷ lệ
tăng cân là 72,3%, tỷ lệ giảm cân là 20,0%, tỷ lệ không thay đổi cân nặng là 7,7%. Chứng tỏ sau khi mở thông dạ dày với phương pháp nuôi dưỡng hợp lí tình trạng cân nặng được cải thiện nhanh chóng, tuy nhiờn có 20% BN giảm cân so với trước MTDD là do có những BN ung thư ở giai đoạn khá muộn, khối u lớn, quá trình nuôi dưỡng không đủ nuôi khối u ngày một to lên, bệnh ngày càng nặng thêm làm cho quá trình nuôi dưỡng kém hiệu quả. Các bệnh nhân được nuôi dưỡng hợp lí kết hợp với quá trình điều trị bệnh chính đáp ứng tốt, khối u thoái lui làm cho quá trình hồi phục cân nặng diễn ra nhanh hơn. Trong thực tế nhiều bệnh nhân chỉ 2 đến 3 tuần sau MTDD thể trạng và cân nặng của bệnh nhân tăng lên trông thấy.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 65 BN ung thư được MTDD tại khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K chúng tôi rút ra 2 kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh nhân ung thư được mở thông dạ dày
- Nam chiến tỷ lệ cao tuyệt đối so với nữ (96,9%/3,1%).
- Hay gặp ở tuổi trưởng thành và cao tuổi, nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%).
- Ung thư thực quản chiếm đa số (84,6%), các UT khỏc ớt gặp. - Phần lớn bệnh nhân suy kiệt đi lại chậm chạp (53,8%).
- Phân loại chỉ số BMI gày (< 18,5) chiếm đa số (70,7%. - Tỷ lệ gày độ II và II chiếm tỷ lệ cao (41,4% và 36,9%). 2. Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày.
- Mở thông dạ dày là thủ thuật an toàn với 95,4% không có biến chứng. - Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết đầy đủ về ý nghĩa của thủ thuật cao (78,5%). - 84,6% trường hợp tuân thủ quy trình chăm sóc dinh dưỡng sau mở thông dạ dày, không có trường hợp nào hoàn toàn không tuân thủ.
- Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng về thủ thuật và quy trình chăm sóc dinh dưỡng rất cao (89,2%).
- Sau 1 tháng MTDD chỉ số BMI có thay đổi tốt với BMI gày còn 50,7%, BMI bình thường lên 47,7%.
KIẾN NGHỊ
1. Cần tuyên truyền giáo dục sức khoẻ để người dõn biết các bệnh ung thư hay gõy chốn ép đường thực quản.
2. Điều dưỡng trực tiếp tư vấn cho bệnh nhân và gia đình người bệnh cần phải mở thông dạ dày sớm đề cải thiện tình trạng dinh dưỡng, nâng cao sức khoẻ khi bị một số bệnh ung thư chèn ép vào thực quản làm cho bệnh nhân không ăn uống được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đại Bình (2007): “Ung thư thực quản”. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 2007. tr. 199-211..
2. Nguyễn Quốc Bảo (2007): “Ung thư biểu mô khoang miệng”. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 2007. tr. 113-131..
3. Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn (2007): “Mở thông dạ dày”. Phẫu thuật thực hành. Nhà xuất bản y học. 2007. tr. 169-175.
4. Lê Minh Đại (2009): “Nuụi dưỡng nhân tạo qua đường ruột”.
pnt.edu.vn/home/docs/.../nuoiduongnhantaoquaduongruot.doc
5. Phạm Thị Minh Đức (2007): “Sinh lý bộ máy tiờu húa”. Sinh lý học. Nhà xuất bản Y học. 2007. tr 157-175.
6. Trần Thị Hợp (2007): “ Ung thư hạ họng”. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 2007. tr. 131-135.
7. Lê Thị Hợp, Trần Văn Thuấn (2008): “Dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư”.
Dinh dưỡng hợp lý phòng bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. tr. 61-80.
8. Lê Hữu Hưng (2007): “Giải phẫu hệ tiờu húa”. Giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học. tr. 208-209.
9. Bựi Công Toàn, Trần Văn Thuấn (2007): “Ung thư phổi”. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư.. Nhà xuất bản Y học. 2007. tr.176-188.
10. Sổ tay ngoại khoa lâm sàng (2008): “Nuụi dưỡng trong ngoại khoa”.
http://ngoaikhoathuchanh.info. Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch-Bộ Môn
Ngoại.
11.Campillo B, Paillaud E, Uzan I et al (2004): “Value of body mass index in the detection of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in anthropometric parameters”.Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):551-9.
12.Grant DG, Bradley PT, Pothier DD, Bailey D, Caldera S, Baldwin DL,
Birchall MA (2009): “Complications following gastrostomy tube insertion in patients with head and neck cancer: a prospective multi-institution study, systematic review and meta-analysis”. Clin Otolaryngol. 2009 Apr;34(2):103-12.
13.Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, DiMagno EP. (1987):
“Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients”. Gastroenterology. 1987 Jul;93(1):48-52.
14. Mitchell C. Posner, Arlene A. Forastiere, Bruce D. Minsky (2005): ’ Cancer of Esophagus”. DeVita Hellman Rosenberg Cancer Principles and Practice of Oncology. Part 3, Section 29. 7th Edition on CD room. Lippicott William and Wilkin, 2005.
15.Saito T, Kuwahara A, Shigemitsu Y, Kinoshita T, Shimoda K et al (1991):
“Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer”. Nutrition. 1991 Mar-Apr;7(2):117-21.
Bệnh nhân trước khi mở thông dạ dày
PHIẾU ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC DINH DƯỠNG MỞ THÔNG DẠ DÀY
I. Phần hành chính
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:
Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Số hồ sơ:
Chẩn đoán trước mổ:
Phẫu thuật: Mở thông dạ dày. Ngày mổ:
II. Phần chuyên môn
1. Tình trạng bệnh nhân trước khi mở thông dạ dày:
- Tuần hoàn: Mạch: HA:
- Tiêu hóa: Không ăn được Ăn loãng Ăn sặc - Vận động: Đi lại Không đi được Có trợ giúp - Thể trạng: Cân nặng hiện tại: Chiều cao:
- Tinh thần: Giao tiếp bình thường Lo lắng Không thoải mái
- Chỉ số BMI trước mở thông:
2. Đánh giá sau khi mở thông dạ dày (bơm sữa, cháo)
- Tuần hoàn: Mạch HA
- Hô hấp: Nhịp thở:
- Tiêu hóa: Đau bụng Không đau bụng Rối loạn tiêu hóa
Nôn Khụng nôn
- Chảy máu vết mổ: Có Không
- Tinh thần: Hài lòng Không hài lòng
3. Đánh giá cân nặng sau một tháng Cân nặng: kg
Cân nặng: Tăng cân Không tăng cân Giảm cân Chỉ số BMI sau mở thông:
4. Đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật mở thông dạ dày: 4.1. Sự hiểu biết của bệnh nhân:
- Nuôi dưỡng - Điều trị bệnh
- Nuôi dưỡng và điều trị bệnh
4.2. Sự tuân thủ của bệnh nhân về quy trình mở thông dạ dày: - Tuân thủ đầy đủ
- Hiểu nhưng tuân thủ không đầy đủ - Khụng hiểu, không tuân thủ
- Hoàn toàn không tuân thủ
Hà Nội ngày……thỏng….…năm 20..
DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỞ THÔNG DẠ DÀY KHOA NGOẠI TAM HIỆP - BỆNH VIỆN K
STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN
1. Trần Văn Ph 48 414/09 K thực quản
2. Nguyễn Tiến D 60 632/09 K thực quản
3. Tô Văn M 42 649/09 K thực quản
4. Mai Văn L 62 763/09 K thực quản
5. Lê Bài L 49 718/09 K hạ họng
6. Vũ Văn Qu 55 782/09 K thực quản
7. Nguyễn Văn H 58 557/09 LM/ nuốt nghẹn
8. Tạ Văn X 64 876/09 K thực quản
9. Trần Văn D 65 901/09 K thực quản
10. Nguyễn Xuân N 62 4948/09 K thực quản
11. Lưu Văn S 61 837/09 K thực quản
12. Đinh Văn Ch 56 981/09 K thực quản
13. Vũ Thế Ngh 52 1097/09 K thực quản
14. Trần Thế B 55 1034/09 K thực quản
15. Nguyễn Bá Đ 70 1040/09 K thực quản
16. Trần Văn K 54 4685/09 K thực quản
17. Lê Minh B 62 8040/08 K thực quản
18. Trịnh Minh Đ 59 179/09 K gốc lưỡi
STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN
20. Nguyễn Hữu T 66 2227/09 K thực quản 21. Nguyễn Duy Đ 53 3722/09 K thực quản 22. Nguyễn Văn Th 76 3832/09 K thực quản
23. Phí Văn T 72 2676/09 K thực quản
24. Trần Văn T 76 2635/09 K thực quản
25. Phạm Văn B 57 4062/09 K hạ họng
26. Trần Xuân H 72 4145/09 K thực quản
27. Nguyễn Văn Kh 69 1862/09 K thực quản 28. Trương Văn T 54 2026/09 K thực quản 29. Hoàng Văn Qu 54 1964/09 K thực quản 30. Nguyễn Bá Th 48 4344/09 K thực quản 31. Nguyễn Văn T 43 2802/09 K thực quản
32. Nguyễn Văn Đ 60 668/09 K thực quản
33. Đỗ Tiến D 56 4436/09 K thực quản
34. Nguyễn Văn Nh 67 2675/09 K thực quản
35. Nguyễn Đình D 53 526/09 K hạ họng
36. Lê Tiến Th 60 2718/09 K thực quản
37. Dương Đình V 60 3728/09 K thực quản