Xem xột cỏc giấy tờ cú hợp lệ đầy đủ và trung thực khụng. Người giỏm định phải rất chỳ trọng đến nguyờn nhõn của tai nạn xảy ra. Đõy là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giỏm định để xỏc định trỏch nhiệm của cụng ty bảo hiểm. Vỡ sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nờn đũi hỏi người giỏm định phải cú những kiến thức nhất định về y dược học, cú kinh nghiệm, phỏn đoỏn nhạy bộn để nhận biết được hành vi của khỏch hàng cú phải là trục lợi bảo hiểm hay khụng? cũng cú nhiều trường hợp, cỏc cỏn bộ bồi thường của PJICO hợp tỏc với những cỏn bộ chuyờn mụn của một số cơ quan để tiến hành xỏc minh thụng tin như cụng an, bỏc sỹ, kỹ sư…
Để xỏc minh được lời khai của khỏch hàng cú trung thực hay khụng, cỏn bộ bồi thường cú thể sử dụng nhiều phương phỏp khỏc nhau để thu thập thụng tin: tiếp xỳc với khỏch hàng tại cụng ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xột tỡnh trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thụng tin. Trong thời gian qua tại PJICO đó cú rất nhiều hồ sơ của khỏch hàng cần phải đi xỏc minh lại. Tớnh riờng Văn phũng I của cụng ty trong năm 2003 cú khoảng 50 hồ sơ của khỏch hàng cỏn bộ giỏm định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra. Như trường hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết cú hồ sơ đũi bồi thường cho mỡnh khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cỏn bộ bồi thường đó xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xỏc minh xem cú phải em này bị điếc bẩm sinh hay khụng? Nếu bị điếc bẩm sinh thỡ khụng thuộc phạm vi trỏch nhiệm của cụng ty, ngược lại cụng ty sẽ chi trả bỡnh thường.
Việc thực hiện theo phương phỏp nào là hoàn toàn do cỏn bộ giỏm định chủ động lựa chọn cho phự hợp tỡnh hỡnh thực tế, đảm bảo việc xỏc minh hồ sơ đạt kết quả chớnh xỏc nhất. Nhỡn chung, cỏn bộ giỏm định phải là người luụn ý thức được trỏch nhiệm của mỡnh, tự bản thõn phải biết cỏch làm việc một cỏch độc lập và khoa học, biết thu thập những thụng tin cần thiết phục vụ cho cụng việc. Do bảo hiểm thương mại và cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành cú khối lượng cụng việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thỏc khỏch hàng cho đến khi đỏo hạn hợp đồng, những phẩm chất trờn càng đũi hỏi cần phải cú ở một người giỏm định viờn.
Đến phũng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cỏn bộ bảo hiểm thật sự năng động, thỏi độ làm việc nghiờm tỳc, hợp tỡnh hợp lý. Khi cú trường hợp gặp tổn thất, cỏn bộ trong phũng phõn cụng nhau đi, trỏnh tỡnh trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cựng một lỳc. Cụng tỏc giỏm định được tiến hành rất linh hoạt, tựy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm.
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ
Cỏn bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kờ, kế toỏn kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ cỏc chứng từ cũn thiếu, một mặt rà soỏt lại tớnh hợp lý, trung thực của cỏc loại bằng chứng trờn nhằm trỏnh trục lợi bảo hiểm.
Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cỏn bộ bồi thường sẽ tớnh toỏn chi trả tiền bảo hiểm cho khỏch hàng.
Nhận xột chung:
Nhỡn chung hoạt động giỏm định trong bảo hiểm con người phi nhõn thọ khụng cú sự khỏc biệt rừ ràng giữa cỏc nghiệp vụ vỡ sự kiện được bảo hiểm là cỏc rủi ro liờn quan đến sức khoẻ con người nờn cỏc chứng từ chủ yếu làm căn cứ xột chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đú khi xỏc minh hồ sơ, cỏn bộ giỏm định thường phải xuống cỏc cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc.
Riờng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khỏch du lịch, với những vụ cú nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giỏm định viờn phải liờn hệ với bờn cảnh sỏt giao thụng làm rừ bản tường trỡnh tai nạn trước khi đến xỏc minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khỏch du lịch) khi cú thụng bỏo, cỏn bộ bảo hiểm phải cú mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với cỏc cơ quan chức năng khỏc cựng giải quyết sự việc.
Ngoài ra với cỏc nghiệp vụ bảo hiểm cũn lại, giỏm định viờn sẽ phải liờn hệ với cỏc đại lý tại cỏc cơ quan, trường học để tiến hành xỏc minh hồ sơ.
Do đặc tớnh phức tạp và đa dạng của cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người, cụng tỏc giỏm định tại PJICO cũng gặp khụng ớt khú khăn và cũn nhiều hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đụng, phõn bố rải rỏc. Cú những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa cỏc chi nhỏnh và văn phũng. Theo quy định thỡ khỏch hàng tham gia bảo hiểm tại đõu sẽ gửi yờu cầu bồi thường tại đú. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như khụng được trang bị kiến thức về y dược học. Do đú sự đỏnh giỏ ban đầu về mức độ thiệt hại khụng chớnh xỏc. Đến cả cỏn bộ bồi thường cũng rất mự mờ về vấn đề này, giỏm định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giỏc quan là chớnh. Hơn nữa đội ngũ cộng tỏc viờn là cỏc y, bỏc sỹ lại mỏng (toàn cụng ty cú khoảng gần 200 cộng tỏc viờn) và khụng phải lỳc nào họ cũng cú thời gian để cựng giỏm định hay tư vấn. Rủi ro cú thể xảy ra bất cứ đõu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giỏm định vỡ thế mà khụng chặt chẽ, biờn bản giỏm định cũn quỏ sơ sài khụng thể dựng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với cỏc đơn vị liờn quan như cảnh sỏt giao thụng, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơ tai nạn, bệnh ỏn cũn lỏng lẻo, cú nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kộo dài ngày nằm viện, ghi sai tỡnh trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm cú người thõn quen làm trong ngành y tế, nếu cú hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do khụng thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vỡ trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nờn xin được trỡnh bày kỹ hơn ở phần sau.
Để giải quyết vấn đề này đũi hỏi cụng ty và cỏc văn phũng phải cú sự đầu tư thớch đỏng cũng như việc tăng cường liờn kết với cỏc đơn vị hữu quan nhằm nõng cao chất lượng cụng tỏc giỏm định một cỏch tốt nhất.
3. Cụng tỏc bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đó núi ở trờn, một trong cỏc yếu tố đưa PJICO đi từ thành cụng này đến thành cụng khỏc đú là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khỏch), chi trả (trong cỏc nghiệp vụ BHCN PNT cũn lại) cho khỏch hàng một cỏch nhanh chúng và thỏa đỏng. Quan niệm " khụng chỉ thuần tỳy là vấn đề đền bự tài chớnh mà cũn là sự quan tõm, chia sẻ tỡnh cảnh khú khăn mỗi khi khỏch hàng khụng
may gặp rủi ro" cụng tỏc bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khỏ tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tớch cực đến sự nhỡn nhận, đỏnh giỏ tõm lý của khỏch hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba cụng ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhõn thọ.
Khi đó cú bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cỏn bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khỏch hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khỏch hàng đó tham gia kớ kết để tớnh toỏn số tiền chi trả cho khỏch hàng. Trong điều kiờn cạnh tranh gay gắt giữa cỏc nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mỡnh so với đối thủ, PJICO đó tiến hành phõn cấp cho cỏc đơn vị để giải quyết cỏc sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tớnh linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khỏch hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thỡ văn phũng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thỡ văn phũng sẽ chuyển lờn cụng ty giải quyết. Nếu hồ sơ cũn vướng mắc, yờu cầu giải thớch thờm hoặc chứng từ chưa đủ, cụng ty sẽ yờu cầu văn phũng làm việc với khỏch hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, cụng ty sẽ cú cụng văn gửi văn phũng thụng bỏo cho người được bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền.
Trong quỏ trỡnh tớnh toỏn phương ỏn giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuõn thủ cỏc nguyờn tắc xột trả tiền bảo hiểm đó quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chớnh ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kốm theo những nguyờn tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trờn cỏc chứng từ điều trị của nạn nhõn và quy định như sau:
1. Vết thương điều trị bỡnh thường: khụng cú hoặc cú kốm theo tiền phẫu thuật, vết thương khụng nhiễm trựng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.
2. Vết thương điều trị phức tạp: kốm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trỳ tại bệnh viện, vết thương nhiễm trựng, vết thương phải khõu lại hoặc bú bột lại hoặc sau khi điều trị cũn để lại di chứng thỡ tựy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trỳ trờn mức bỡnh thường ở điểm 1 trờn, mỗi ngày được cụng thờm 0.5% số tiền bảo hiểm nhưng khụng vượt quỏ mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.
3. Trường hợp cú đa vết thương cú quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đó trả cho người được bảo hiểm khụng vượt quỏ số tiền bảo hiểm.
4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nỏt chõn, tay, đầu hay bỏng toàn thõn…) xột trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trỳ. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng khụng được vượt quỏ số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm cú kốm theo nguyờn tắc xột trả tiền bảo hiểm như sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trờn chỉ rừ mức đền bự cú thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật bỡnh thường, vết thương khụng bị nhiễm trựng, khụng để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trựng hoặc sau khi phẫu thuật để lại di chứng thỡ tựy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này.
2. Trường hợp phẫu thuật đó tiến hành khụng được liệt kờ trong bảng sẽ được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự.
3. Trường hợp quỏ một phẫu thuật được thực hiện qua cựng một đường rạch, cụng ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật cú mức đền bự cao nhất.
4. Trường hợp quỏ một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khỏc nhau trong cựng một ca mổ bởi cựng một phẫu thuật viờn, cụng ty sẽ dựa trờn những chỉ dẫn đó nờu để trả tiền như sau:
<A> 100% tiền phớ tổn cho phẫu thuật cú mức đền bự cao nhất <B> 50% tiền phớ cho mỗi phẫu thuật khỏc.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ khụng trả cho hậu quả của phẫu thuật đú để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thỡ lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (khụng kể trường hợp kết xương bằng đinh).
Về nguyờn tắc thỡ phải tuõn thủ những quy định trờn, nhưng trong thực tế, việc tớnh toỏn bồi thường một phần dựa vào cỏc bảng tỷ lệ đó ban hành (xem phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khỏch hàng bị rủi ro. Nếu là khỏch hàng bỡnh thường, việc tớnh toỏn tỡnh tự tiến hành theo phương chõm "chớnh xỏc, kịp thời, khỏch quan, trung thực". Nếu khỏch hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tớn cho cụng ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tỏi tục hợp đồng năm sau, việc chi trả cú thể linh hoạt đảm bảo làm cho khỏch hàng được hài lũng ngồi việc tũn thủ thực hiện theo phương chõm trờn.
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (như đó trỡnh bày). Chớnh vỡ vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, cú một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn khỏc biệt. Nếu khụng phõn biệt được rạch rũi, việc tớnh toỏn bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đỏng tiếc. Chẳng hạn như ở cỏc nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật cú đối tượng bảo hiểm chớnh là sức khỏe, tớnh mạng con người cũn đối với cỏc nghiệp vụ khỏc như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh cú đối tượng bảo hiểm chớnh là sự kết hợp giữa sức khỏe và tớnh mạng con người.Ta cú thể chia thành cỏc nhúm bảo hiểm như sau:
+ Nhúm bảo hiểm chớnh (theo cỏc rủi ro đối với sức khỏe, tớnh mạng con người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
+ Nhúm bảo hiểm hệ quả (cú sự kết hợp giữa cỏc rủi ro chớnh): Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đú: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ớt nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (cú cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhúm trờn trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhúm rủi ro chớnh và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chớnh (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chớnh (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rừ hơn việc tớnh toỏn bồi thường cú thể nhầm lẫn như thế nào ta hóy phõn tớch một số vớ dụ cụ thể sau:
Vớ dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cỏn bộ cụng nhõn viờn (độ tuổi trung bỡnh là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hỡnh bảo hiểm trờn (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm cú hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.