1.2.1. Giảm đau toàn thân
- Thuốc dùng đường uống
Meperidin là loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng để giảm đau sau mổ ở những năm 60, tại thời điểm này, các loại thuốc giảm đau mạnh như morphin chỉ được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Hiện nay, có nhiều lựa chọn thuốc đường uống dùng giảm đau sau mổ, chủ yếu dùng các loại thuốc thuộc nhóm kháng viêm khơng steroid, thường được lựa chọn trong những trường hợp gây đau ít hay những trường hợp bệnh nhân đã qua đoạn đau cấp hoặc bệnh nhân về trong ngày.
Các thuốc giảm đau đường uống hạn chế sử dụng opioid với cơ chế tác dụng giảm đau khác nhau đã được công nhận là một thành phần quan trọng để kiểm soát đau sau phẫu thuật. Các chất chống viêm không steroid (NSAID) rất có ích trong việc giảm lượng nhu cầu opioid, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của opioid [87]. Chúng rất hữu ích với mức độ đau nhẹ đến trung bình.
NSAID có thể được phân thành hai loại là: NSAID không chọn lọc và chất ức chế COX-2. NSAID không chọn lọc, chẳng hạn như ibuprofen, axit mefenamic và diclofenac, ảnh hưởng xấu đến đường tiêu hóa (GI) [146], [148]. Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac,
parecoxib, celecoxib, meloxicam, rofecoxib… Sự khác nhau giữa các thuốc NSAID chủ yếu là tỷ lệ và các biểu hiện của tác dụng khơng mong muốn. Các thuốc có tính chọn lọc ít gây các tác dụng khơng mong muốn, còn tác dụng chống viêm, giảm đau giống như các thuốc không chọn lọc.
Bảng 1.1: Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng
(Nguồn: Đinh Hiếu Nhân (2017) [5]
Nhóm Thuốc Liều 24 giờ (mg)
Proprionic Ibuprofen 400-1200 Naproxen 250-1000 Oxicam Piroxicam 10-40 Piroxicam-β-cyclodextrin 10-40 Tenoxicam 20 Diclofenac Diclofenac 50-150 Nhóm coxib Meloxicam 7,5-15 Celecoxib 100-200 Etoricoxib 30-120 - Đường tiêm bắp thịt
Có thể tiêm bắp thịt một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họ morphin. Hiện nay, xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm và gây khối máu tụ sau tiêm nếu có dùng thuốc chống đông sau mổ [4].
- Đường tiêm dưới da
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát cơn đau, nhưng ở nhiều cơ sở y tế, nền tảng chính của các biện pháp giảm đau vẫn là tiêm dưới da các thuốc họ opioid. Các vị trí tiêm dưới da được lựa chọn tiện lợi tùy từng bệnh nhân như mặt trên ngoài cánh tay, dưới da bụng, thành ngực phía trước. Thuốc giảm đau bằng đường tiêm dưới da thường được sử dụng là morphin,
được phân phối trong huyết tương nhưng ít qua được hàng rào máu – não vì morphin ít tan trong mỡ [49].
- Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển
Khái niệm PCA ra đời vào những năm 1970, morphin, hydromorphon và fentanyl có thể được sử dụng có kiểm sốt tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân thơng qua bơm PCA. Phương pháp này địi hỏi phải có thiết bị chuyên dụng, cả bệnh nhân và nhân viên y tế đều cần được đào tạo để sử dụng đúng cách. Chúng giúp bệnh nhân tự điều khiển và kiểm soát tốt hơn lượng thuốc sử dụng cho cơ thể bệnh nhân [59]. Một khảo sát được tổng hợp từ 15 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh PCA đường tĩnh mạch (IV-PCA) và opioid tiêm bắp cho thấy bệnh nhân thích phương pháp PCA hơn, và đều nhận định rằng IV-PCA kiểm soát cơn đau tốt hơn mà không làm tăng mức độ tác dụng phụ .
1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên
- Gây tê ngoài màng cứng: lựa chọn truyền CEI hoặc PCEA đều cho hiệu quả giảm đau tốt sau các phẫu thuật lớn ở bụng và ngực. Đặc biệt, nó có tác dụng cải thiện chức năng thơng khí khi gây tê NMC ngực.
Giảm đau NMC được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật ngực, bụng và xương chậu. Trong phương pháp này, một catherter được đưa vào khoang NMC ngực hoặc thắt lưng để truyền các chất gây tê cùng với opioid có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật [59]. Giảm đau NMC ngực được cho là một chiến lược quan trọng để giảm các biến chứng hô hấp sau mổ. Tỷ lệ viêm phổi, suy hô hấp và các biến chứng phổi được giảm khoảng một phần ba đến hơn một nửa ở các bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ, phẫu thuật bắc cầu mạch vành và phẫu thuật bụng. Giảm đau NMC ngực trong các phẫu thuật ngực và vùng bụng trên có tác dụng ngăn chặn stress sau phẫu thuật, ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hồnh giúp giảm thiểu biến chứng hơ hấp sau mổ [82].
- Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng: TAP block (transversus abdominis plane block) là một kỹ thuật gây tê dây thần kinh ngoại biên để giảm đau thành bụng. Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 2001 bởi Rafi A. N với một liều đơn được tiêm vào mặt phẳng giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng [112]. Mặt phẳng này tương ứng với vị trí phẫu thuật, nơi có các dây thần kinh rời khỏi mặt phẳng này để phân bố vào các cơ bụng và da.
Thuốc tê được tiêm vào mặt phẳng cơ ngang bụng với cách tiếp cận qua tam giác thắt lưng - Petit [96], [156]. Vị trí tiêm có thể được thay đổi theo vị trí dự kiến của vết mổ. Kỹ thuật này có thể được làm mù, nội soi hoặc hướng dẫn siêu âm. Hơn nữa, với những người đề xuất, TAP block được cho là có ít biến chứng hơn và khả năng được bệnh nhân chấp nhận cao hơn so với giảm đau NMC. Có một số nghiên cứu khơng đồng nhất về TAP block để giảm đau sau phẫu thuật bụng với dữ liệu không đầy đủ về khu vực phẫu thuật, thời gian, liều lượng và thể tích thuốc gây tê. Rõ ràng, hiệu quả TAP block là tùy thuộc vào loại phẫu thuật và kỹ năng của người thực hiện [6].
Borglum và cộng sự đã mô tả kỹ thuật TAP block bơm thuốc 1 lần tại 4 điểm dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp giữa kỹ thuật tiếp cận từ phía sau và chéo hạ sườn nhằm cố gắng đạt được độ bao phủ giảm đau rộng ra 2 bên [35]. Phương pháp này được nhắc đến như là TAP block gian sườn giữa.
- Gây tê cơ vuông thắt lưng – QL block (quadratus lumborum block): được Blanco mô tả lần đầu vào năm 2007, với hình ảnh thuốc tê lan tới khoang cạnh sống ngực, hiệu quả giảm đau cải thiện rõ rệt về cả mức độ và thời gian tác dụng so với TAP block. Thuốc tê được tiêm vào mặt ngồi hoặc mặt sau cơ vng thắt lưng, từ đó lan theo mạc thắt lưng – ngực vào trong, lên trên để vào khoang cạnh sống. QL block được đánh giá có hiệu quả kiểm sốt cơn đau với cả phẫu thuật tầng trên và tầng dưới ổ bụng [100].
- Gây tê cạnh sống: là kỹ thuật tiêm thuốc tê gần với các rễ thần kinh tuỷ đi ra từ lỗ ghép ở trong khoang cạnh sống để vô cảm hoặc giảm đau theo phân đoạn ở ngực hoặc lưng. Hugo Sellheim là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật
gây tê cạnh sống năm 1905 và sử dụng kỹ thuật này để giảm đau trong phẫu thuật bụng. Năm 1911, Arthur Lawen đã cải tiến kỹ thuật của Sellheim và gọi là kỹ thuật “gây tê dẫn truyền cạnh sống” (paravertebral conduction anesthesia). Năm 1919, Kappis đã hoàn thiện kỹ thuật gây tê cạnh sống vẫn đang được sử dụng cho đến nay để vô cảm cho phẫu thuật bụng. Sau khi được sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đầu, gây tê cạnh sống bị lãng quên một thời gian dài cho đến năm 1979, khi Eason và Wyatt mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh sống. Từ đó tới nay, gây tê cạnh sống được áp dụng nhiều hơn để gây tê ức chế dẫn truyền thần kinh hướng tâm để giảm đau sau mổ hoặc chấn thương lồng ngực [144].
Ưu điểm của kỹ thuật gây tê cạnh sống là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ thực hiện. Kỹ thuật này an toàn ở cả các bệnh nhân được an thần và thở máy, giúp duy trì ổn định về huyết động, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp, không gây mất vận động chi dưới, bảo tồn được cảm giác bàng quang...
- Tê mặt phẳng cơ dựng sống – ESP (Erector spinae plane block): là kỹ thuật gây tê được Forero M công bố lần đầu vào năm 2016 để giảm đau cho bệnh nhân đau mạn tính vùng ngực và giảm đau sau mổ nội soi cắt thuỳ phổi. Đây là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang cột sống dưới hướng dẫn của siêu âm. Thuốc tê sẽ lan đến vị trí đi ra của rễ thần kinh tuỷ sống (bao gồm cả nhánh bụng và nhánh lưng) dẫn tới phong bế thần kinh bụng và lưng của thần kinh gai sống vùng bụng và ngực [102].
- Tê thấm vết mổ: phẫu thuật viên có thể sử dụng gây tê thấm để phẫu thuật. Nhiều trường hợp can thiệp tại vùng hậu môn trực tràng có thể được thực hiện bằng gây tê tại chỗ kết hợp an thần đường tĩnh mạch [125]. Các thuốc tê thường dùng như lidocain, bupivacain.
Việc sử dụng truyền dịch vết mổ (CWI) thuốc gây tê đã được đề xuất như một kỹ thuật thay thế an toàn và hiệu quả cho giảm đau ngoài màng cứng, cho phép bác sĩ phẫu thuật giảm đau sau phẫu thuật đồng thời giảm tiêu thụ
opioid và các tác dụng phụ liên quan. Từ 14 nghiên cứu RCT về việc sử dụng ropivacain để giảm đau liên tục vết mổ, Raines S và cộng sự (2014) kết luận rằng ropivacain giúp giảm đau cũng như giảm nhu cầu sử dụng opioid (có ý nghĩa lâm sàng) cho nhiều loại phẫu thuật [113].
Gần đây, một công thức mới của bupivacain được nhũ tương hóa (liposomal bupivacain - Exparel®, Pacira Enterprises, Parsippany, NJ) đem lại hiệu quả giảm đau kéo dài tới 72 giờ. Thuốc được tiêm tại vết mổ để giảm đau sau phẫu thuật. Thuốc được bảo quản trong lọ 20 ml có chứa 266 mg bupivacain nhũ tương hóa và có thể pha lỗng tới 14 lần. Mặc dù loại thuốc này được sử dụng ngày càng phổ biến, nhưng các nghiên cứu đánh giá còn hạn chế về số lượng và quy mô. Bệnh nhân được sử dụng bupivacain nhũ tương hóa tê thấm vết mổ kết hợp với acetaminprophen 1000mg và ibuprophen 600mg đường tĩnh mạch (cho mỗi 6h sau mổ) giúp kéo dài hiệu quả giảm đau và rút ngắn 59% thời gian nằm viện [43].
1.2.3. Giảm đau đa mô thức
Giảm đau đa mô thức ngày càng được ứng dụng nhiều hơn trong lâm sàng. Sử dụng nhiều biện pháp giảm đau sẽ làm giảm lượng thuốc giảm đau cần thiết, qua đó hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn. Các kỹ thuật được áp dụng ở cả 3 giai đoạn trước mổ, trong mổ và sau mổ cho phép bệnh nhân phục hồi nhanh nhờ kiểm sốt tốt đau sau mổ. Vì vậy, quản lý đau cần phải được tiến hành ngay trước khi cơn đau xuất hiện.