CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu được tính tốn dựa trên cơng thức tính cỡ mẫu dành cho so sánh trung bình nhiều nhóm (ANOVA) [14], [74]:
= ( + ) (1)
Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu
Sai lầm loại I (α) là 0,05 thì độ tin cậy Zα/2 là 1,96 Sai lầm loại II (β) là 0,05, thì độ tin cậy Zβ là 1,645 ES là hệ số ảnh hưởng, được tính bằng cơng thức [74]:
( ) = ( − ̅) (2)
Với: µj là trung bình riêng mỗi nhóm, và ̅ là trung bình chung trong các nhóm.
là tổng bình phương độ lệch chuẩn trong các nhóm k là số nhóm trong nghiên cứu, ở đây k = 3
Theo kết quả nghiên cứu của Anita Kulkarni (2018) [82], nghiên cứu của Patil SS. (2018) [108], và của Madhuri Sharma (2019) [89] với điểm đau VAS trung bình tương ứng với fentanyl kết hợp nồng độ ropivacain 0,1%, 0,125%, và 0,2% lần lượt là 3,8 ± 1,9, 3,0 ± 0,9 và 4,1 ± 3,1 điểm. Dựa trên cơng thức (2), tính được hệ số ES là 0,124. Thay vào cơng thức (1), ta có cỡ mẫu tối thiểu dành cho nghiên cứu là 104,8 đối tượng, làm trịn để chia đều cho 3 nhóm cần tổng số tối thiểu 105 đối tượng (tối thiểu 35 đối tượng cho mỗi nhóm).
Trong khoảng thời gian từ từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017, đã có 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có 11 BN từ chối tham gia vào nghiên cứu do không đồng thuận về phương pháp giảm đau cũng như thoả thuận có liên quan đến nghiên cứu. 114 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, nhưng có tới 03 trường hợp khơng thực hiện được kỹ thuật đặt catheter NMC. Còn lại 111 bệnh nhân ngẫu nhiên được chia vào 3 nhóm (nhóm I – 37 BN, nhóm II – 39 BN, nhóm III: 35BN). Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, có tới 06 trường hợp khơng thu thập đủ dữ liệu, trong đó có 05 trường hợp cần thở máy kéo dài (nhóm I có 01 BN, nhóm II có 04 BN) tại khoa hồi sức tích cực, 01 trường hợp tuột catheter NMC (nhóm I). Sau quá trình thu thập số liệu, thực tế tổng cộng có 105 đối tượng đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, được phân bổ ngẫu nhiên vào ba nhóm (mỗi nhóm có 35 bệnh nhân).
- Chọn mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu này được sử dụng các phong bì và bỏ các phiếu có ghi số 1 (nhóm I), số 2 (nhóm II), số 3 (nhóm III), dán kín. Thực hiện trộn phiếu, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ bốc phiếu ngẫu nhiên, phân bổ vào một trong ba nhóm và được thực hiện giảm đau tương ứng:
+ Nhóm I: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
+ Nhóm II: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
+ Nhóm III: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu Thuốc gây tê: Thuốc gây tê:
- Ropivacain 0,2%/20ml; 0,5%/10ml của hãng AstraZeneca (Thụy Điển), lidocaine 2%, opsite để cố định catheter, bơm tiêm 50ml, dây nối bơm tiêm điện.
Hình 2.6. Thuốc tê anaropin (AstraZeneca)
- Fentanyl 0,1mg/2ml; biệt dược feniham (Hameln Pharm GmbH – Đức. - Lidocain 2% 2ml (xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam).
Phương tiện bảo đảm gây tê:
- Bộ giảm đau NMC – Perifix hãng B|Braun (Đức) gồm có: Kim Tuohy G.18, catheter NMC, màng lọc vi khuẩn, đầu nối catheter, 01 bơm tiêm 5ml để gây tê tại chỗ và tiêm liều test, 01 bơm tiêm 10ml không khắc vạch để làm test dd natri clorua 9‰ và bóng khí, 01 bơm tiêm 20ml để lấy thuốc tê.
- Khay vô trùng: 01 săng lỗ và săng vô trùng, 01 pince, 01 bát nhỏ.
Hình 2.8. Khay vơ trùng (Bệnh viện Quân y 103)
- Máy PCA Perfusor Space (hãng B|Braun) của Đức.
2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá
- Monitor theo dõi tần số tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu mao mạch cùng với module theo dõi độ mê Entropy.
Hình 2.10: Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy
- Máy gây mê, ống và đèn NKQ. - Máy đo độ giãn cơ TOF Watch
Hình 2.11: Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực
- Các phương tiện cấp cứu: Ambu, mask, thuốc hồi sức, naloxon.
Hình 2.12. Thước đo độ đau VAS (Hãng AstraZeneca)
- Máy phân tích khí máu i-Stat.
Hình 2.13. Máy phân tích khí máu I-STAT (hãng Abbott) 2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân Khám trước mổ Khám trước mổ
- Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày, lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm và phương pháp giảm đau sau mổ sẽ tiến hành. Động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng, phối hợp tốt với nhân viên y tế.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy PCA, thước đo độ đau và cách đánh giá mức độ hài lòng dựa trên chất lượng giảm đau và tác dụng không mong muốn.
- Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá mức độ hài lòng về phương pháp giảm đau dựa vào mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.
- Hướng dẫn bệnh nhân việc thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh vùng mổ, chế độ dinh dưỡng và nhịn ăn trước mổ, thụt tháo đêm trước mổ.
- Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết.
- Xét nghiệm khí máu trước mổ (bệnh nhân tự thở với khí trời)
- Sử dụng thuốc tiền mê: seduxen 5mg/viên, 1 viên uống lúc 21h đêm trước mổ.
Tại phòng mổ
- Theo dõi: Tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, điện tim đạo trình DII , tần số thở, độ bão hoà oxy mao mạch (SpO2) qua monitor.
- Thở Oxy qua mũi, lưu lượng 3l/phút.
- Đặt đường truyền ngoại vi với kim 18G, truyền dịch tinh thể 10ml/kg. - Đặt sond bàng quang – niệu đạo (thực hiên sau khi gây mê)
2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngồi màng cứng ngực
Hình 2.14. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu
Nguồn: David L. Brow - Atlas of regional anaesthesia [44]
Tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào khoang NMC ngực trước khi gây mê phẫu thuật:
- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.
- Sát khuẩn vùng gây tê bằng betadin.
- Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở mức T7 –T10. - Tê tại chỗ bằng lidocaine 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng. - Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2- 2,5 cm (chiều vát của kim về phía đầu).
Hình 2.15: Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC
(Nguồn: Duc H. Do (2017) [48])
- Thực hiện kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC. Lắp bơm tiêm chứa 5ml dung dịch NaCl 9‰ và bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng mm một, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng bệnh nhân để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào piston tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng ln thấy có sức cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nhỏ trong bơm tiêm bị biến dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm, dễ dàng bơm dung dịch NaCl 9‰ vào và bóng khí trong bơm tiêm không bị biến dạng nữa.
- Hút qua kim Tuohy khơng có máu, dịch não tuỷ.
- Cố định catheter bằng opsite dọc theo lưng.
- Test 3ml lidocain 2% (pha adrenalin 1/200.000). Theo dõi trong vòng 05 phút, nếu tần số tim và/hoặc huyết áp tăng > 20% giá trị nền thì có thể catheter đã nằm trong mạch máu, nếu có tê hai chi dưới thì có thể catheter nằm trong khoang dưới nhện. Trong trường hợp nghi ngờ, chuyển sang giảm đau đường tĩnh mạch và bệnh nhân bị đưa ra khỏi nghiên cứu.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn mổ.
- Theo dõi trong vòng 3-5 phút, nếu vào mạch máu tần số tim có thể tăng >20% trong vịng 30-60 giây.
2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ
Pha dung dịch ropivacain 0,1%/ 0,125%/ 0,2% + fentanyl (2μg/ml). a. Nguyên tắc pha thuốc: vô trùng.
b. Chuẩn bị:
- Người pha thuốc: bác sĩ gây mê, kỹ thuật viên gây mê đã rửa tay, mặc áo vô trùng, đi găng phẫu thuật.
- Phương tiện: 01 bơm tiêm 50 ml đầu nhỏ, 01 kim lấy thuốc, 01 dây truyền, 01 chạc ba.
- Thuốc: ropivacain 0,2%/20ml ; ropivacain 0,5 %/10ml; 06 ống fentanyl 0,1 mg ; 01 chai NaCl 0,9%.
c. Cách pha dung dịch gây tê
- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,1%+ fentanyl 2μg/ml: dùng bơm tiêm
50ml hút 150 ml dung dịch ropivacain 0,2% (7,5 ống ropivacain 0,2%/20ml), cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai còn chứa 138 ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,125% + fentanyl 2μg/ml: dùng bơm
tiêm 50ml hút 75 ml dung dịch ropivacain 0,5% (7,5 ống ropivacain 0,5%/10ml), cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg cho vào chai còn chứa 213 ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml.
- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,2% + fentanyl 2μg/ml: dùng bơm tiêm
50ml hút 120 ml dung dịch ropivacain 0,5% (12 ống ropivacain 0,5%/10ml), cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai có chứa 168ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml.
2.3.4. Gây mê
- Tiền mê: Atropin 0,01mg/kg - Khởi mê:
+ Tiêm tĩnh mạch fentanyl liều 2µg/kg. + Tiêm tĩnh mạch propofol 2mg/kg.
+ Tiêm tĩnh mạch rocuronium 0,6mg/kg. Đặt ống nội khí quản khi TOF = 0, độ mê Entropy = 40-60.
- Duy trì mê bằng sevoflurane vol 2-3%, tiêm bổ sung thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 3, giảm đau trong mổ bằng fentanyl tiêm ngắt quãng, không sử dụng catheter NMC để giảm đau trong mổ.
- Theo dõi: ECG, tần số tim, HA, SpO2, EtCO2 trên monitor. - Ngừng thuốc mê khi bắt đầu khâu đóng da.
- Đánh giá dấu hiệu thức tỉnh: Theo dõi độ mê của bệnh nhân bằng chỉ số Entropy qua các thiết bị monitor.
- Theo dõi mức độ giãn cơ với TOF watch: Tùy từng trường hợp, thông thường là đủ khi 2 hoặc 3 đáp ứng đơn của kích thích chuỗi 4 được hiển thị trong đáp ứng của sự kích thích nhóm cơ khép ngón cái [116].
- Chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh, thở oxy qua gọng kính 2 l/phút trong 2 tiếng. Nếu khơng thể rút ống NKQ ngay tại phịng mổ, chuyển bệnh nhân về khoa hồi sức tích cực, tiếp tục cho thở máy hoặc thơng khí tự thở với áp lực dương liên tục.
- Ống nội khí quản được rút khi có đủ tiêu chuẩn: + Bệnh nhân tỉnh.
+ Tự thở thỏa đáng (thở phối hợp ngực bụng tốt, khơng có sự tham gia của cơ hô hấp phụ, tần số thở <25 nhịp/phút, Vt > 5ml/kg, SpO2 >95% (khơng có oxy)).
+ TOF>0,9.
+ Dẫn lưu ổ bụng khơng cịn dịch, máu, + Có phản xạ ho, huyết động ổn định. + Thân nhiệt > 360C.
2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ
Bệnh nhân được chuyển ra khỏi phòng mổ khi điểm Aldrete = 10 sau 2 lần cách nhau 10 phút, tự thở thỏa đáng, SpO2≥95% và VAS<4
Đau được BN tự đánh giá với thước đo độ đau để xác định điểm VAS: - Nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần
- Nếu VAS ≥ 4 tiến hành tiêm thể tích dung dịch thuốc tê khởi đầu (đây là thời điểm H0 trong nghiên cứu)
- BN được bốc thăm ngẫu nhiên vào ba nhóm: nhóm I, nhóm II và nhóm III.
Liều khởi đầu:
Tiêm NMC bằng dung dịch thuốc tê đã pha tương ứng theo từng nhóm nghiên cứu với liều khởi đầu được tính theo cơng thức sau:
Thể tích tiêm (ml) = Error!
Đánh giá hiệu quả ức chế cảm giác đau và mức ức chế bằng thử cảm giác với nhiệt lạnh (bông cồn 700). Đánh giá điểm VAS, nếu VAS ≥ 4 thì tiêm thêm 3ml dung dịch thuốc tê đường NMC và đánh giá lại, đảm bảo VAS<4.
PCEA: Sau khi tiêm liều khởi đầu dung dịch thuốc tê vào khoang NMC, BN được tiến hành giảm đau đường NMC do bệnh nhân tự điều khiển với các dung dịch thuốc tê với từng nhóm nghiên cứu như sau:
- Nhóm I: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,1 % + fentanyl 2µg/ml. - Nhóm II: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,125 % + fentanyl 2µg/ml. - Nhóm III: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,2 % + fentanyl 2µg/ml.
Đặt các thơng số máy: - Liều yêu cầu: 3 ml - Thời gian khóa: 10 phút - Tốc độ truyền nền: 3ml/giờ
- Giới hạn liều trong 04 giờ: 30 ml.
Trong quá trình thực hiện giảm đau, nếu sau 3 lần bấm PCA liên tiếp có đáp ứng mà bệnh nhân vẫn còn đau (điểm VAS khi nghỉ vẫn ≥ 4), thì tiến hành “giải cứu đau”. Hỗn hợp “giải cứu đau” gồm 5 ml thuốc tê lidocain 1 %. Các thông số máy sau khi giải cứu đau vẫn được giữ nguyên.
Sau liều “giải cứu đau” 15 phút mà bệnh nhân vẫn cịn đau thì được coi là thất bại của giảm đau NMC và chuyển sang giảm đau với fentanyl đường tĩnh mạch (IV-PCA : nồng độ 25 µg/ml, mỗi lần bấm 1ml, thời gian khoá 10 phút, tổng liều giới hạn trong 4 h là 15 ml, không duy trì tốc độ truyền liên tục). Trước khi thực hiện IV-PCA, BN được chuẩn độ bằng cách tiêm 1 ml fentanyl 25 µg/ml, sau mỗi 5 phút, đến khi VAS<4. Với BN có nguy cơ các biến chứng hơ hấp, thì tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 30 mg, nhắc lại sau 4 giờ, liều tối đa trong 24 giờ là 90 mg.
Rút catheter NMC sau 72 giờ từ lúc được thực hiện giảm đau.
2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống
Ngộ độc thuốc tê: Theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 3).
Xử trí biến chứng hơ hấp, tuần hồn: Nếu có ngừng tuần hồn thì xử trí
theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 4).
- Tụt huyết áp: huyết được coi là tụt khi huyết áp tâm thu giảm > 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân. Xử trí: tiêm 3 mg ephedrin đường tĩnh mạch. Có thể nhắc lại sau 5 phút cho đến khi huyết áp tâm thu về giá trị nền của bệnh nhân.
- Nhịp tim chậm: tiêm tĩnh mạch với Atropin 0,5mg, liều tối đa là 3mg. Nếu khơng hiệu quả thì tiêm tĩnh mạch với adrenalin 2 – 10 µg/phút. Khám
xét bệnh nhân, tìm nguyên nhân và phương pháp xử trí phù hợp. Cân nhắc đặt máy tạo nhịp nếu vẫn khơng có đáp ứng với thuốc.
- Ức chế hô hấp: khi tần số thở giảm dưới 10 lần/phút thì cho bệnh nhân thở Oxy qua Mask 6l/phút, theo dõi sát đề phòng đây là biểu hiện của ức chế lên cao (xử trí như với tê tuỷ sống tồn bộ).
- Tê tủy sống toàn bộ: là biến chứng nặng, xảy ra khi lượng thuốc lớn từ khoang NMC vào khoang dưới nhện, gây nên các triệu chứng: liệt toàn thân, chậm nhịp tim, tụt huyết áp, ngưng thở, mất tri giác. Xử trí: dừng truyền thuốc giảm đau đường NMC, hô hấp nhân tạo, truyền dịch, sử dụng các thuốc co mạch và trợ tim.
- Buồn nôn, nôn: khi buồn nôn > 10 phút, hoặc nôn ≥ 2 lần thì tiêm tĩnh mạch chậm với Ondansetron 4mg.
- Đau đầu: trong giảm đau NMC hiếm gặp tác dụng khơng mong muốn này, nếu có thường gặp ở các bệnh nhân bị thủng màng cứng trong khi thực hiện kỹ thuật với đặc điểm: đau nhói vùng trán theo mạch đập, giảm đau khi nằm ngửa. Đau đầu có thể kèm theo các triệu chứng khác như; chóng mặt, buồn nơn,