1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2013.
2. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.
2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp (≤ 24h) được nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai hoặc nhồi máu não cấp khi đang điều trị tại bệnh viện Bạch mai. Chẩn đoán nhồi máu não cấp được dựa vào các triệu chứng lâm sàng thiếu sót về thần kinh rõ ràng, được đánh giá qua thang điểm NIHSS (phụ lục I) và loại trừ chảy máu não trên CHT.
- Tuổi của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
- Tất cả bệnh nhân đều được chụp CHT ≤ 24h từ khi có triệu chứng theo quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp tại Khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.
- Các bệnh nhân này được điều trị, theo dõi tại Bệnh viện Bạch Mai và được chụp CHT lần 2 trước khi ra viện, đối với nhóm bệnh nhân nhồi máu não tối cấp (≤ 6h) được chụp CHT lần 2 trong vịng 24h.
- Có đủ thơng tin hồ sơ bệnh án lưu trữ
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối chụp CHT (có cấy ghép các thiết bị điện tử như máy tạo nhịp, máy khử rung, cấy ghép máy bơm insulin tự động, kẹp phẫu thuật nội sọ, trong hốc mắt...).
- BN quá nặng bắt buộc phải có các thiết bị hồi sức cạnh người - Khơng biết chính xác thời gian khởi bệnh
- BN khơng được chụp đúng quy trình hoặc khơng đạt chất lượng chẩn đốn - Loại trừ các bệnh nhân có di chứng tai biến cũ (mRs ≥1)
3. Cỡ mẫu nghiên cứu Đối với mục tiêu 1: Đối với mục tiêu 1:
Do chuỗi xung PW là một trong những chuỗi xung quan trọng trong đánh giá nhồi máu não, góp phần tìm kiếm vùng nguy cơ nhồi máu. Do vậy chúng tôi chọn tỷ lệ phát hiện được nhồi máu não trên PW làm tiêu chí chọn cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức cho một tỷ lệ của nghiên cứu mơ tả [123]
2 2 / 1 2 ) . ( ) 1 ( p p p Z n Trong đó n là cỡ mẫu cần tính.
p là tỷ lệ phát hiện được của PW ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
: mức chính xác mong muốn (90%) nên = 0.1.
: Mức ý nghĩa thống kê, chọn =0,05, Z 1-/2= 1,96
Theo Schaefer [67] độ nhạy của PW từ 74%-84%. Theo Rivers [68] khi nghiên cứu trên 46 bệnh nhân nhồi máu não, tỷ lệ phát hiện trên PW là 76%. Như vậy lấy p=0,74 để có cỡ mẫu phù hợp nhất.
Từ đó tính được cỡ mẫu cần nghiên cứu là 135 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tơi có 145 bệnh nhân (thỏa mãn điều kiện cỡ mẫu).
Đối với mục tiêu 2:
Do tái thơng sớm lịng mạch tắc là một trong những mục tiêu hàng đầu trong chiến lược điều trị nhồi máu não và là một trong những yếu tố tiên
lượng và có ảnh hưởng lớn tới kết cục lâm sàng. Do vậy chúng tôi lấy tiêu chí tái thơng lịng mạch làm cơ sở cho việc tính tốn cỡ mẫu. Áp dụng cơng thức so sánh hai tỷ lệ [124].
Trong đó: N là số bệnh nhân cho mỗi nhóm (tái thơng và không tái thông), α là mức ý nghĩa (α = 0,05), Zα/2 =1,96. β là lực mẫu (chọn 80%), Z 1- β = 0,84. p1 là tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt ở nhóm bệnh nhân được tái thơng lịng mạch sớm, p2 là tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt ở nhóm bệnh nhân khơng được tái thơng lịng mạch sớm, p= (p1+p2)/2.
Theo nghiên cứu của Joung-Ho Rha [9] phân tích tổng hợp từ 53 nghiên cứu trên thế giới bao gồm 2066 bệnh nhân nhồi máu não cấp, trong đó có 1774 bệnh nhân có các thơng tin tái thơng mạch hay không tái thông mạch trước 24h. Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt (mRs 0-2) ở nhóm bệnh nhân có tái thông mạch sớm là 0,581 (p1= 0,581) và nhóm bệnh nhân khơng được tái thông mạch sớm là 0,248 (p2= 0,248), p=(0,581+0,248)/2= 0,4145.
Thay vào công thức ta có n= 26 bệnh nhân.
Như vậy tối thiểu nghiên cứu cần 26 bệnh nhân cho mỗi nhóm được tái thơng và khơng được tái thơng, vậy ít nhất phải có 52 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi có tổng số 145 bệnh nhân (104 có tắc mạch, 41 khơng tắc mạch trên xung TOF) trong đó có 100 bệnh nhân được chụp lại lần 2 qua theo dõi. Trong số 100 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ lần 2 theo dõi có 49 bệnh nhân có tắc mạch và được tái thông, 30 bệnh nhân tắc mạch và không được tái thông sớm (đủ chỉ tiêu về cỡ mẫu cho các nhóm nghiên cứu) và 21 bệnh nhân nhóm khơng tắc mạch được chụp lại lần hai để đối chứng (sơ đồ trang 53).
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả