1.7.1. Dịch tễ HBV
* Căn nguyờn gõy bệnh: HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rỳt
hướng gan cú cấu trỳc ADN được cấu tạo bởi 3.200 đụi acid nucleic, trọng lượng phõn tử 2 x 106 dalton [38] . Đõy là vi rỳt gõy bệnh cho người nhưng cũng cú thể gõy bệnh trờn một số loài linh trưởng khỏc. Trong huyết thanh bệnh nhõn ở giai đoạn hoạt động nhõn đụi của HBV , dưới kớnh hiển vi điện tử người ta tỡm thấy 3 kiểu cấu trỳc: [42]
Hỡnh 1.2. Hỡnh dạng và cấu trỳc HBV
• Cấu trỳc hỡnh cầu cú đường kớnh 20nm.
• Cấu trỳc hỡnh ống hay hỡnh trụ, đường kớnh 22nm, chiều dài từ 40 – 400 nm, cỏc cấu trỳc này cú thể do cỏc cấu trỳc hỡnh cầu chồng chất lờn nhau tạo thành.
Hai cấu trỳc trờn chớnh là phần khỏng nguyờn bề mặt của HBV được sản xuất tại bào tương của tế bào gan, cho nờn cũng mang đặc tớnh như HBsAg. Nồng độ của HBsAg trong huyết thanh khoảng 10 – 100 copies/ml (gấp 100 –
1000 lần so với lượng virion). Trong khi đú nồng độ của HBeAg thường > 10 copies/ml.
• Hạt vi rỳt hồn chỉnh cấu trỳc hỡnh cầu lớn, đường kớnh 42 nm, bao gồm 3 lớp: – Lớp vỏ bọc bờn ngoài (bao ngoài) là KN bề mặt của HBV (HBsAg).
– Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lừi (HBcAg).
– Lớp trong cựng cú chứa cấu trỳc ADN chuỗi đụi và cỏc men như ADN polymerase, protein kinase vv.. [38]
* Tỡnh hỡnh nhiễm HBV
Hiện nay theo thống kờ của TCYTTG, ước tớnh cú hơn 2 tỷ người đó từng nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người đang mang mầm bệnh, hàng năm cú xấp xỉ 50 triệu người nhiễm HBV mới và trờn 250.000 người chết vỡ hậu quả của bệnh này (xơ gan, ung thư gan...) [38]. Sự phõn bố tỡnh trạng nhiễm vi rỳt thường được xỏc định bằng 3 mức độ, thể hiện ở tần suất nhiễm HBV, tỷ lệ nhiễm vi rỳt toàn bộ, độ tuổi nhiễm vi rỳt và cỏch thức truyền bệnh.
– Vựng dịch lưu hành cao: cú mức độ mang HBsAg mạn tớnh từ 720% và trờn 70 % số người đó từng nhiễm HBV. Gồm cỏc nước chõu Á (trừ Nhật Bản và Ấn Độ) và Chõu Phi, cỏc nước vựng Trung Cận Đụng, vựng lưu vực sụng Amazon (Nam Mỹ), cỏc nước thuộc khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dương, một số dõn tộc vựng Bắc Cực. Ở những vựng này nhiễm cao ngay sau khi ra đời, và đạt đỉnh điểm ở tuổi vị thành niờn. Phương thức lõy truyền là truyền dọc từ mẹ sang con [30] .
– Vựng dịch lưu hành trung bỡnh: cú tỷ lệ mang HBsAg mạn tớnh 2-7% và số người đó nhiễm HBV 20-50% như Ấn Độ, một phần Trung Cận Đụng, Tõy Á, Nhật Bản, Liờn Xụ cũ, cỏc nước Đụng Âu, khu vực Nam và Trung Mỹ. Phương thức lõy truyền đa dạng ở mọi lứa tuổi, song chủ yếu ở trẻ lớn và thành niờn. Tỡnh trạng lõy truyền dọc chỉ chiếm 10-20 % [30] .
– Vựng dịch lưu hành thấp: Tần suất người mang HBsAg mạn < 2%. Vựng dịch lưu hành thấp thuộc cỏc nước ở Tõy Âu, Bắc Mỹ, Chõu Úc, vv... Nhiễm bệnh chủ yếu ở người lớn liờn quan đến lứa tuổi hoạt động tỡnh dục [38].
Theo TCYTTG, Việt Nam xếp vào vựng dịch nhiễm HBV lưu hành cao. Đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt Nam trờn cỏc đối tượng người khoẻ mạnh, phụ nữ cú thai và cỏc đối tượng nguy cơ cao. Đa số cỏc tỏc giả nhận thấy tỷ lệ này dao động từ 10 - 20 % [33] .
Viờm gan B là một trong những mầm bệnh hay gặp nhất trờn thế giới. Nhiễm HBV tiờn phỏt dẫn tới viờm gan mạn tớnh ở 2-5% số người lớn cú miễn dịch toàn vẹn. Sau khi xõm nhập tế bào gan, DNA của vi rỳt được tớch hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ, RNA của vi rỳt được dịch mó bằng men sao chộp ngược của HBV để tạo ra DNA mới và protein của vi rỳt . Sự sao chộp ngược cú thể bị ức chế bởi cỏc thuốc ức chế men sao chộp ngược loại
22
nucleoside hoặc nucleotide. Sự tớch hợp của vi rỳt vào gen (tế bào gan)của vật chủ khiến khụng thể loại bỏ được vi rỳt .
1.7.2. Bệnh sinh viờm gan vi rỳt B
HBV xõm nhập vào tế bào gan nhờ thụ thể trờn bề mặt tế bào gan. Cú thể túm tắt chu trỡnh nhõn lờn của HBV qua 4 giai đoạn [41] ,[61] .
Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo ra 1 DNA vũng bị xoắn cuộn. Sau khi xõm nhập vào tế bào gan HBV giải phúng lớp vỏ ngoài chỉ cũn phần lừi chứa phõn tử DNA để tiếp tục xõm nhập vào nhõn tế bào. Lỳc đầu cấu trỳc DNA cú chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài, nhờ DNA polymerase chuỗi trong được bổ xung để tạo nờn một DNA vũng khộp kớn (Covalently closed circular DNA - cccDNA) và bị xoắn cuộn lại nhờ cỏc liờn kết đồng hoỏ trị.
Sự hiện diện của cccDNA này trong tế bào gan bị nhiễm giữ vai trũ quan trọng trong việc duy trỡ tỡnh trạng mạn tớnh của nhiễm HBV.
– Giai đoạn 2: Giai đoạn tổng hợp sợi RNA. Sợi RNA này được tổng hợp từ sợi õm của cccDNA dưới tỏc dụng của RNA polymerase ở tế bào. Sợi RNA này cú chứa toàn bộ thụng tin di truyền của HBV và nú sẽ là khuõn mẫu để tổng hợp nờn sợi DNA õm của bộ gen vi rỳt sau này. Ngoài ra cỏc protein của capsid và polymerase được tổng hợp từ sợi RNA thụng tin thứ 2.
– Giai đoạn 3: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài cú cực tớnh õm.
Đõy là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuõn mẫu là RNA nờn được gọi là quỏ trỡnh sao chộp ngược. Quỏ trỡnh này diễn ra trong bào tương của tế bào gan.
– Giai đoạn 4: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, cực tớnh dương, thụng qua hiện tượng lai ghộp giữa chuỗi dài với chuỗi ngắn.
Trong lỳc này phần lừi của vi rỳt sẽ được lắp ghộp thờm phần vỏ bọc rồi được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phúng thớch ra khỏi tế bào gan dưới dạng virion hoàn chỉnh.
1.7.3. Lõm sàng và tiến triển của bệnh viờm gan virus B
Hỡnh 1.4. Sàng lọc HBV. [41]-
– Nhiễm HBV cấp tớnh.
Thời kỳ ủ bệnh: Nhiễm HBV cấp cú thời gian ủ bệnh từ 6 – 8 tuần (40 –
180 ngày) tuỳ thuộc vào số lượng vi rỳt và cỏc yếu tố cơ địa BN.
Thời kỳ khởi phỏt (thời kỳ tiền hoàng đản): Cỏc triệu chứng lõm sàng
thường là sốt nhẹ, mệt mỏi, tiểu vàng, chỏn ăn. BN cú thể cú biểu hiện đau khớp, nổi ban, sốt vài ngày trước khi vàng da xuất hiện. Thời kỳ này kộo dài 2 – 16 ngày.
Thời kỳ toàn phỏt (thời kỳ hoàng đản): Vàng da vàng mắt tăng dần, nếu
vàng da đậm cú thể ngứa do ứ sắc tố mật, khi vàng da thỡ hết sốt. Nước tiểu ớt và sẫm màu, phõn bạc màu. BN thấy mệt mỏi, chỏn ăn, sợ mỡ, đầy bụng khú tiờu.
24
Khỏm: gan thường to ớt, ấn tức và lỏch to chiếm 10 – 20%. Khi cả gan và lỏch to tiờn lượng thường xấu.
Xột nghiệm:
• Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: AST, ALT tăng cao.
• Hội chứng ứ mật: Bilirubin mỏu tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
• Hội chứng suy tế bào gan: Albumin giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, nếu giảm < 40% thường diễn biến nặng.
• HBsAg (+), IgM anti HBc (+).
Thời kỳ lui bệnh: Viờm gan cấp thường khỏi sau 4 – 6 tuần. Bệnh nhõn
ăn ngon miệng, tiểu nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là biểu hiện lui bệnh. Cỏc xột nghiệm trở về bỡnh thường. Khụng để lại di chứng.
HBV cú thể tự ổn định 90% cỏc trường hợp. Tuy nhiờn vẫn cú trường hợp xảy ra viờm gan tối cấp, 10% bệnh nhõn HBV phỏt triển thành mạn tớnh (trong đú 90% là trẻ sơ sinh). Cỏc tổn thương mạn tớnh cú thể dẫn đến xơ gan, ung thư biểu mụ tế bào gan (15-25%) [18] .
Bảng 1 tổng kết cỏch phiờn giải cỏc kết quả huyết thanh. Sàng lọc HBV ở bệnh nhõn nhiễm HIV thường bắt đầu bằng HBsAg, anti-HBs và anti-HBc. Nếu HBsAg (+), cần xột nghiệm HBeAg, anti-HBe và HBV DNA. Cũn cú tranh cói về nhiễm trựng “ẩn” (occult) do “trốn trỏnh” miễn dịch, cú nghĩa là bệnh nhõn khụng cú HBsAg nhưng HBV DNA (+). Cỏc nghiờn cứu gần đõy khụng tỡm thấy bằng chứng của cỏc nhiễm vi rỳt “ẩn” này và tỷ lệ và tỏc độngg của hiện tượng này vẫn cũn chưa rừ.
Bảng 1.3: Phiờn giải kết quả xột nghiệm huyết thanh HBV [91] .
Chưa bao giờ tiếp xỳc Nhiễm vi rỳt cấp tớnh Nhiễm vi rỳt từ trước và đó cú miễn dịch Viờm gan B mạn Nhiễm vi rỳt “ẩn”1 Đột biến tiền nhõn Người lành mang vi rỳt
Miễn dịch sau tiờm chủng
Núi chung, bệnh nhõn viờm gan B mạn tớnh cần được sàng lọc ung thư biểu mụ tế bào gan mỗi 6-12 thỏng. Alpha fetoprotein huyết thanh và siờu õm gan là cỏc xột nghiệm cần làm. Khuyến cỏo này khụng phụ thuục tỡnh trạng xơ gan do 10-30% số bệnh nhõn ung thư khụng cú xơ gan từ trước.
1.7.4. Chẩn đoỏn viờm gan virus B
Người ta ỏp dụng cỏc thử nghiệm phỏt hiện HBsAg và cỏc kỹ thuật miễn dịch học để phỏt hiện khỏng nguyờn và khỏng thể của virus. Bờn cạnh đú kỹ thuật kớnh hiển vi điện tử cú thể được ứng dụng để xỏc định HBV trong mỏu hoặc trong sinh thiết cỏc tổ chức gan.
- Phương phỏp trực tiếp: là phỏt hiện hạt virus (hạt Dane) hoặc cỏc thành phần cấu trỳc của virus. Cụ thể là phỏt hiện: hạt virus, ADN của virus khỏng nguyờn HBsAg, khỏng nguyờn HBeAg, khỏng nguyờn HBcAg trong tế bào gan (kết hợp với làm sinh thiết gan).
- Phương phỏp giỏn tiếp: (là cỏc phương phỏp huyết thanh học) phỏt
hiện khỏng thể, cụ thể là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Cỏc kỹ thuật được dung để phỏt hiện gồm:
26
+ Ngưng kết hồng cầu thụ động
+ Miễn dịch gắn enzyme (ELISA)
+ Miễn dịch huỳnh quang
+ Miễn dịch phúng xạ +
Sinh học phõn tử (PCR)
1.7.5. Cỏc dấu ấn virus viờm gan1.7.5.1. HBsAg 1.7.5.1. HBsAg
HBsAg là khỏng nguyờn bề mặt (khỏng viờm vỏ) của virus viờm gan B. Xuất hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi cú triệu chỳng lõm sàng từ 2 – 6 tuần và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xỳc. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh cú ý nghĩa nhất cho biết tỡnh trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ cú ADN của virus trong tế bào gan. Chớnh vỡ vậy mà nhiều bệnh nhõn nhiễm HBV tuy khụng cú biểu hiện triệu chứng lõm sàng nhưng xột nghiệm cú HBsAg dương tớnh [12], [65].
HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ khi cú triệu chứng. Tuy nhiờn cú một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước khi cú triệu chứng lõm sàng và cú liờn quan đến tuổi nhiễm HBV. Nếu nhiễm HBV từ khi tuổi cũn nhỏ thỡ tỷ lệ HBsAg chuyển thành õm tớnh càng thấp [12].
Nếu sau 6 thỏng mà HBsAg vẫn cũn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành người mang trựng mạn tớnh. Định lượng HBsAg cú giỏ trị tiờn lượng, nếu hàm cú nguy cơ trở thành người mang trựng mạn tớnh [26].
Cú một số trường hợp viờm gan B nhưng HBsAg õm tớnh, cú thể là nồng độ thấp mà cỏc kỹ thuật hiện đại chưa phỏt hiện được hay bị trung hũa bởi lượng antiHBs trội hơn [12].
Ngoài ra cũng cú một tỷ lệ bệnh nhõn cú HBsAg õm tớnh nhưng vẫn cú anti HBc dương tớnh hay HBV DNA dương tớnh trong mỏu ngoại vi hay trong tổ chức nhu mụ gan. [12]
1.7.5.2. Anti HBs
Là khỏng thể của cơ thể vật chủ tạo ra khỏng lại HBsAg. Anti HBs cú thể được tạo thành một cỏch tự nhiờn sau nhiễm HBV hoặc do tiờm chủng vacxin phũng viờm gan B. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs cú thể xảy ra một thời gian ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng cú thể kộo dài sau 2 đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất. Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh đó được cải thiện, nú cú khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tỏi nhiễm [12].
Ở những bệnh nhõn tiờm phũng vacxin, đỏp ứng miễn dịch thường
khụng mạnh như nhiễm virus tự nhiờn và khỏng thể do virus tạo ra khụng tồn tại lõu mà giảm dần. Tuy nhiờn hiệu quả của vacxin cho thấy đỏp ứng của anti HBs thể dịch đối với cỏc khỏng nguyờn bề mặt cú khả năng bảo vệ chống lại nhiễm HBV [12].
Thụng thường thỡ HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là khi cỏi này dương tớnh thỡ cỏi kia õm tớnh và ngược lại. Tuy nhiờn trong một số trường hợp cú thể cựng tồn tại cả hai hoặc khụng cú mặt cả hai. Trong giai đoạn của sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Khi đó cú triệu chứng lõm sàng cú HBsAg, cơ thể tạo ra khỏng thể anti HBs nhưng chưa đủ mạnh để trung hũa HBsAg; hay HBsAg õm tớnh do tỏc động của đột biến trờn vựng S và cơ thể khụng tạo ra được anti HBs [5], [26], [67].
28
Hỡnh 1.2 : Diễn biến cỏc dấu ấn trong viờm gan mạn cú chuyển đổi huyết thanh.
1.7.5.3 HBcAg
HBcAg là khỏng nguyờn nhõn của virus viờm gan B. Nú chỉ xuất hiện ở trong tế bào gan và chỉ cú thể phỏt hiện được khi làm sinh thiết gan. Khi cú mặt HBcAg trong gan thỡ bao giờ cũng cú mặt HBsAg trong màng tế bào gan [12], [26], [67].
1.7.5.4 Anti HBc
Khi nhiễm virus tự nhiờn, khỏng thể đối với khỏng nguyờn lừi của virus viờm gan B (Anti HBc) được sản xuất. Anti HBc được phỏt hiện trong giai đoạn nhiễm virus cấp cựng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyờn giảm. Ở những người cú miễn dịch tự nhiờn, anti HBc thường hiện diện cựng với anti HBs. Những người đó tiờm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ cú anti HBs dương tớnh [12], [26], [65].
1.7.5.5 HBeAg
HBeAg xuất hiện sớm: đồng thời hoặc ngay sau khi cú HBsAg. Sự hiện diện của nú thể hiện quỏ trỡnh nhõn đụi mạnh của virus viờm gan và liờn quan đến sự hiện diện của cỏc hạt siờu vi hoàn chỉnh. Lỳc này tớnh lõy nhiễm rất cao [12], [26], [67].
Trong nhiễm virus viờm gan B mạn tớnh cú HBeAg dương tớnh, một số lượng lớn virus được lưu hành trong hệ tuần hoàn. Mất HBeAg thường đi kốm với viờm gan bựng phỏt qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT tăng cao và hoại tử tế bào gan. Với sự phỏt triển anti HBe sau đú, thường cú sự sụt giảm đỏng kể sao chộp virus và giảm HBV DNA lưu thụng xuống mức thấp hơn [12].
Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quỏ trỡnh nhõn lờn của virus, giảm phản ứng viờm và tổn thương mụ bệnh học, làm chậm quỏ trỡnh xơ húa. Chuyển đổi huyết thanh tự nhiờn với nhiều tỷ lệ khỏc nhau với khoảng từ 15 – 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển huyết thanh cao hơn trong lứa tuổi 20 – 35. [12]
Tuy nhiờn ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng nồng độ HBV DNA và men ALT vẫn tăng cao, nguyờn nhõn là do phỏt triển của HBV đột biến khụng cú khả năng tổng hợp khỏng nguyờn e. Bệnh nhõn thường cú một đột biến trong vựng tiền lừi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1986. Cỏc bệnh nhõn nhiễm virus đột biến tiền lừi thường cú tiờn lượng xấu hơn với nguy cơ phỏt triển viờm gan mạn tấn cụng, xơ gan, ung thư gan nguyờn phỏt. Nguy cơ đột biến xảy ra khi cú sự mất đi của HBeAg nhưng nồng độ HBV DNA ở bệnh gan mạn tớnh tăng trờn 105 copies/ml, cũn ở bệnh nhõn xơ gan là trờn 104 copies/ml[55], [67].
Nhiễm HBV mạn tớnh cú HBeAg dương tớnh thỡ bệnh thường cú mức độ tiến triển cao và nồng độ HBV ADN dương tớnh cao và khả năng lõy nhiễm cũng cao hơn so với HBeAg õm tớnh [12],[65]. Chớnh vỡ vậy mà HBeAg cú vai trũ rất quan trọng trong lõy truyền mẹ con. Nếu mẹ mang HBsAg cú HBeAg dương tớnh thỡ tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 – 90% trẻ cú HBsAg trong 3 thỏng đầu và khoảng 85 – 90% số này sẽ trở thành người mang HBsAg mạn tớnh. Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg õm tớnh với anti
30
HBeAg dương tớnh thỡ nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 – 20% [93]. Trong nghiờn cứu mối liờn quan giữa HBeAg và khả năng lấu