Cỏc xột nghiệm được làm vào thời điểm bệnh nhõn mới nhập viện, bệnh nhõn được cỏc điều dưỡng của khoa Nội tiờu húa lấy mỏu tĩnh mạch, nước tiểu vào lỳc sỏng sớm theo quy chuẩn của từng xột nghiệm kết quả được ỏp dụng theo cỏc hằng số sinh lý người Việt Nam.[29]
- Xột nghiệm huyết học + Số lượng hồng cầu: + Hemoglobin: Bỡnh thường: ≥ 4 T/l. Giảm nhẹ: 3,0 đến < 4 T/l. Giảm trung bỡnh: 2,0 đến < 3,0 T/l. Giảm nặng: < 2,0 T/l. Bỡnh thường: ≥ 120 g/l Giảm nhẹ: 100 đến < 120 g/l.
+ Số lượng bạch cầu:
+ Tỷ lệ prothrombin:
- Xột nghiệm sinh húa mỏu: theo hằng số sinh lý của người Việt Nam
[29] .
AST(U/L) ALT(U/L)
+ Bilirubin toàn phần : Bỡnh thường < 17 àmol/l
+ Albumin :
+ Protein toàn phần:
+ Glucose mỏu lỳc đúi (theo tổ chức y tế thế giới): Bỡnh thường: 3,9 – 5,6 mmol/l
Rối loạn dung nạp đường: 5,6 – 6,9 mmol/l ĐTĐ: ≥ 7,0 mmol/l
- Vi sinh:
+ Định lượng HBV-DNA, được thực hiện tại khoa sinh húa Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phũng, ngưỡng phỏt hiện từ 300copies/ml, nồng đọ nghiờn cứu chia làm hai mức[90].
HBV DNA: > 105 copies/ml HBV DNA: <105 copies/ml
+ Xột nghiệm miễn dịch HBsAg, HBeAg, được thực hiện bằng phương phỏp ELISA tại khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả dương tớnh cho thấy bệnh nhõn bị nhiễm virỳt viờm gan B.
+ Xột nghiệm HBeAg, được thực hiện bằng phương phỏp ELISA tại
khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả cho phộp xỏc định được sự chấm dứt hay tỏi hoạt động nhõn sự lờn của virus
2.2.4. Phương phỏp xỏc định cỏc chỉ số nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu được hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm mẫu theo bệnh ỏn thống nhất
2.2.4.1. Hỏi và khỏm lõm sàng
- Học viờn trực tiếp hỏi kỹ về tiền sử bệnh, cỏc triệu chứng lõm sàng: ăn kộm, nụn mỏu, đi ngoài phõn đen,…
- Khỏm ngay khi bệnh nhõn vào viện, khỏm lại hàng ngày, đo mạch, huyết ỏp, khỏm da, niờm mạc….
2.2.4.2. Cận lõm sàng
Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng được làm vào thời điểm bệnh nhõn mới vào viện. Cỏc xột nghiệm mỏu được lấy mỏu vào sỏng sớm lỳc đúi theo quy chuẩn của từng xột nghiệm.
- Huyết học: xột nghiệm cụng thức mỏu và xỏc định tỷ lệ Prothrombin
42
Stago tại Trung tõm huyết học truyền mỏu Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phũng.
- Sinh húa mỏu: Cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu: glucose, protein toàn
phần, albumin, bilirubin toàn phần, AST, ALT, GGT, được làm từ mỏu tĩnh mạch bệnh nhõn, được thực hiện bằng mỏy sinh húa mỏu tự động Cobas 6000 modul 501 tại khoa Sinh húa Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phũng. - Xột nghiệm vi sinh
+ Nồng độ vi rỳt viờm gan B(HBV DNA): được xỏc
định bằng phương phỏp Real time PCR với cặp primer: Mỏy Stratrgene MX 3000P sản xuất tại Mỹ, bộ kớt LightPowerNA HBVqPCR(VA.A02-001D) là sản phẩm của cụng ty Việt Á. Xột nghiệm được thực tại khoa sinh húa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
+ HBsAg, HBeAg và anti HCV thực hiện tại Khoa
húa sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phũng, làm test nhanh và phương phỏp ELISA.
2.2.5. Đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh nhõn xơ gan
Sau khi được chẩn đoỏn xơ gan, bệnh nhõn được phõn loại theo ChildPugh và đỏnh giỏ cỏc giai đoạn.
Phõn loại Child-Pugh dựa vào 5 thụng số và mỗi thụng số được tớnh theo mức từ 1 điểm đến 3 điểm
Đặc điểm
Cổ trướng
Hội chứng nóo gan Tỷ lệ Prothrombin (%) Albumin (g/l)
Bilirubin ( àmol/l)
Đỏnh giỏ:
- Child- Pugh A : < 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiờn lượng tốt - Child- Pugh B: 7- 9 điểm: xơ gan mức độ trung bỡnh, tiờn lượng
trung bỡnh - Child- Pugh C: 10-15 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiờn lượng xấu.
2.2.6. Phương phỏp xử lý và phõn tớch số liệu
- Tất cả cỏc số liệu thu thập được qua bệnh ỏn nghiờn cứu được xử lý bằng phương phỏp thống kờ y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0.
2.2.7. Đạo đức trong nghiờn cứu
- Nghiờn cứu được tiến hành theo đỳng phờ duyệt của Hội đồng
xột duyệt đề cương Trường Đại Học Y Dược Hải Phũng và được sự cho phộp của Ban giỏm đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
- Nghiờn cứu được sự đồng ý của bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh
nhõn
- Nghiờn cứu khụng ảnh hưởng tới quỏ trỡnh điều trị của bệnh
nhõn
2.2.8. Khống chế sai số
- Cỏc cỏn bộ tham gia nghiờn cứu được tập huấn kỹ càng.
- Cỏc xột nghiệm đều do cỏc Bỏc sỹ chuyờn khoa thực hiện trờn
hệ thống mỏy múc hiện đại và quy chuẩn của bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng.
- Xõy dựng mẫu bệnh ỏn chuẩn mực và thống nhất.
- Hỏi nhiều lần và sử dụng nhiều cõu hỏi khỏc nhau về cựng một
vấn đề, hỏi người nhà và những người xung quanh để kiểm chứng thụng tin.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Qua nghiờn cứu 170 bệnh nhõn được chẩn đoỏn xơ gan cú HBsAg(+): đối với HBeAg chia làm 2 nhúm là HBeAg(+), HBeAg(-); đối với HBV DNA
44
cũng được chia làm 2 nhúm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105 copies/ml. Tất cả bệnh nhõn nằm điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp – Hải Phũng từ thỏng 01/2014 đến thỏng 8/2014 chỳng tụi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(+), HBeAg(-)
3.1.1. Đặc điểm chung
Nhận xột: Kết quả bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn
cứu là 55,4 ± 11,3, chủ yếu gặp ở nhúm tuổi > 40. Khụng thấy cú sự khỏc biệt về độ tuổi mắc bệnh khi so sỏnh giữa 2 nhúm HBeAg dương tớnh với HBeAg õm tớnh
100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 82.4 (n=70) 17.6 (n=15) 82.4 (n=70) 17.6 (n=15) HBeAg HBeAg(+) HBeAg (-) Hỡnh 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ trong nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(+) và HBeAg(-) cú sự khỏc biệt nhau với tỷ lệ (82,4% so với 17,6%)
- Bệnh nhõn xơ gan gặp chủ yếu ở giới nam trong cả 2 nhúm nghiờn cứu HBeAg dương tớnh và õm tớnh, sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
46
Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp
Nhận xột: Tỷ lệ xơ gan cú HBeAg dương tớnh gặp cao hơn ở nhúm hưu
trớ (35,3%), trong khi đú HBeAg(-) gặp nhiều hơn là nụng dõn(35,3%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
60 50 (n=43) 40 30 20 10 0
47
Hỡnh 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Nhận xột:
- Ở nhúm HBeAg dương tớnh nhúm bệnh nhõn ở nội thành chiếm tỷ lệ
cao hơn ở ngoại thành(50,6%/44,7%), ở Hải đảo gặp ớt nhất(4,7%)
- Ở nhúm HBeAg õm tớnh nhúm bệnh nhõn ở nội thành chiếm tỷ lệ cao
hơn ở ngoại thành(56,5%/41,2%), ở Hải đảo gặp ớt nhất(2,4%)
Nhận xột: Cỏc triệu chứng cơ năng hay gặp ở cả hai nhúm bệnh nhõn
là chỏn ăn, chậm tiờu (98,8%), run tay chõn (98,2), rối loạn phõn (46,5%). Khụng cú sự khỏc biệt về triệu chứng cơ năng khi so sỏnh ở 2 nhúm
Bảng 3.4. Cỏc triệu chứng thực thể
Nhận xột: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là vang da, vàng mắt
(87%), sao mạch lũng bàn tay son (78,2%), triệu chứng ớt gặp nhất là lỏch to (7,6%). Khụng cú sự khỏc biệt về triệu chứng thực thể giữa 2 nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
49
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn ở nhúm Child-Pugh B chiếm tỷ lệ cao nhất
với 61,2%, và tỷ lệ này gặp ở nhúm cú HBeAg dương tớnh cao hơn so với nhúm HBeAg õm tớnh (69,4% /52,9%) (p<0,05)
Nhận xột: Hầu hết cỏc bệnh nhõn xơ gan đều cú thiếu mỏu ở mức độ
nhẹ và trung bỡnh, rất ớt bệnh nhõn thiếu mỏu nặng. Tỷ lệ khụng thiếu mỏu ở bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh cao hơn so với nhúm cú HBeAg dương tớnh.
Nhận xột:
- Số lượng tiểu cầu trung bỡnh là 109,1 ± 88,0 G/l, cao nhất là 593G/l, thấp nhất là 22 G/l.
- Số lượng tiểu cầu cú xu hướng giảm thấp hơn ở bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh (96,1±52,6 < 126,7±93,4, p< 0,05).
51
Bảng 3.8. Kết quả tỷ lệ Prothrombin huyết thanh(PT)
Nhận xột:
Tỷ lệ PT giảm là một triệu chứng rất hay gặp ở cả hai nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu với giỏ trị trung bỡnh là 55,3 ± 21,6. Tỷ lệ PT thấp < 44% gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh(49,4% so với 29,4%,p<0,05)
Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn cú AST huyết thanh tăng từ 81- 400 U/L chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,2%, và khụng cú sự khỏc biệt ở hai nhúm nghiờn cứu.
53
Chỉ số ALT tăng > 2 lần chiếm tỷ lệ cao(52,4%) và khụng cú sự khỏc biệt hai nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh và õm tớnh.
Nhận xột:
Chỉ số Bilirubin trung bỡnh là 38,3 ± 28,8, tăng trờn mức bỡnh thường chiếm tỷ lệ > 70%, khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm nghiờn cứu
Nhận xột:
Hầu hết bệnh nhõn xơ gan cú giảm Protein và Albumin. Tỷ lệ bệnh nhõn HBeAg dương tớnh cú Protein giảm gặp nhiều hơn so với nhúm HBeAG õm tớnh(76,5%/62,3%. p< 0,05). Albumin giảm nặng gặp ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh cao hơn (43,5%/22,3%. p< 0,05)
55
Nhận xột:
- Rối loạn dung nạp đường huyết và đỏi thỏo đường là hai triệu chứng hay gặp ở bệnh nhõn xơ gan, và khụng cú sự khỏc biệt ở giữa nhúm cú HBeAg dương tớnh với HBeAg õm tớnh(p>0,05).
3.2. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA< 105
copies/ml và ≥105 copies/ml.
3.2.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.14. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi
Nhận xột:
- Bảng 3.14 cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về nồng độ của HBV giữa 2 nhúm khi so sỏnh giữa cỏc nhúm tuổi tương ứng (p>0,05).
- Tuổi cao nhất trung bỡnh 2 nhúm là 93 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi
57 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (n=73) 18.9 (n=17) (n=63) 16.2 (n=13) Nam N ữ
HBV DNA≥ 105 copies/ml HBV DNA< 105 copies/ml
Hỡnh 3.3. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột:
- Ở cả hai nhúm nghiờn cứu thỡ nam giới đều chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ
- Nhúm HBV-DNA ≥105 nam là 81,1%, nữ là 18,9%
- Nhúm HBV-DNA ≥105 nam là 83,8%, nữ là 16,2% (p<0,05) Bảng 3.15. Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp
Nhận xột:
Bệnh nhõn xơ gan được phõn bố đều ở cỏc nghề nghiệp của xó hội, đặc biệt tăng cao hơn ở nhúm bệnh nhõn Hưu trớ (27,6%) và thấp nhất ở nhúm tiểu thương và nội trợ (7,1%). Chỉ riờng nhúm nghề nụng dõn cú xu hướng gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml
60 % 50 40 30 20 10 0 Nội thành Ngoại thành Hải đảo
59
Hỡnh 3.4. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn phõn bố chủ yếu ở nội thành và ngoại thành, nhưng ở nội thành gặp nhiều hơn
- Nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105 copies/ml nội thành chiếm 54,4%, ngoại thành 44,4%, hải đảo thấp nhất là 2,2%
- Nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA<105 copies/ml nội thành chiếm 53,8%, ngoại thành 41,2%, hải đảo thấp nhất là 5%
3.2.2 Đặc điểm lõm sàng - xột nghiệm
Nhận xột:
Hai nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105 copies/ml và HBV DNA< 105 copies/ml thỡ cỏc triệu chứng: Chỏn ăn, chậm tiờu, run tay chõn là hai triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhõn xơ gan (tỷ lệ là:100%/100% so với
97,5%/96,3%), sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
Bảng 3.17. Cỏc triệu chứng thực thể
Nhận xột:
Qua bảng 3.17 chỳng tụi nhận thấy cỏc triệu chứng: vàng da, sao mạch cổ trướng và tuần hoàn bàng hệ là cỏc triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất ở bệnh nhõn xơ gan nhưng gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105 copies/ml(gần 70%)
- Nhưng triệu chứng thiếu mỏu , gan to gặp chủ yếu ở nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
- Lỏch to, phự, xuất huyết dưới da gặp đều ở cả hai nhúm, khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm(p>0,05).
61
Bảng 3.18. Phõn loại bệnh theo Child-Pugh
Nhận xột:
Qua bảng 3.18 chỳng tụi nhận thấy kết quả như sau: ở giai đoạn Child A, tỷ lệ gặp bệnh nhõn cú HBV DNA < 105 copies/ml nhiều hơn (38,8% với 20%, p<0,05); ở giai đoạn Child B, tỷ lệ bệnh nhõn cú HBV DNA > 105 copies/ml cao hơn (67,8% với 52,5%. P<0,05). Như vậy cú mối liờn quan giữa nồng độ HBV- DNA với tiờn lượng bệnh nhõn xơ gan, nồng độ HBV-DNA cao liờn quan đến mức độ Chid B.
- Khụng cú sự khỏc biệt về xơ gan giai đoạn Child-Pugh C ở hai nhúm nghiờn cứu
Bảng 3.19. Xột nghiệm thiếu mỏu
Nhận xột:
Qua bảng 3.19 chỳng tụi thấy thiếu mỏu mức độ trung bỡnh gặp nhiều hơn ở nhúm cú nồng độ cú HBV DNA > 105 copies/ml (52,2% với 26,3%, p<0,05), và ngược lại, triệu chứng khụng thiếu mỏu và thiếu mỏu mức độ nhẹ lại gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú nồng độ cú HBV DNA < 105 copies/ml (p<0,05).
- Thiếu mỏu ở bệnh nhõn cú nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml gặp
nhiều hơn so với nhúm cú nồng độ HBV-DNA < 105 copies/ml. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
63 Nhúm SL tiểu cầu(g/l) Giảm nặng Giảm nhẹ Bỡnh thường X ± SD (g/l) Lớn nhất (Max) (G/l) Nhỏ nhất (Min) (G/l) Nhận xột:
Số lượng tiểu cầu trung bỡnh ở nhúm bệnh nhõn cú nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm cú HBVDNA < 105 copies/ml (96,1 ± 52,6 < 126,7± 93,4, p< 0,05 )
Nhúm PT(%) < 44 44 đến < 54 54 đến < 80 ≥ 80 X±SD(%) Lớn nhất (Max) (%) Nhỏ nhất (Min) (%) Nhận xột:
- Qua bảng 3.21 chỳng tụi thấy tỷ lệ prothrombin trung bỡnh là 55,3 ± 21,6 hầu hết bệnh nhõn xơ gan cú tỷ lệ prothrombin thấp dưới mức bỡnh thường trong đú giảm nặng gặp ở 39,4%. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
65
Phương trỡnh hồi qui: y = 7,185.10-10x + 54,087 với r = 0,055
Hỡnh 3.5. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và PT huyết thanh
Nhận xột:
Hỡnh 3.5 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và PT huyết thanh là mối tương quan thuận, tuy nhiờn r= 0,005 nờn khụng cú mối tương quan.
Nhận xột:
- Qua bảng 3.22 chỳng tụi thấy AST từ 81-400 U/L giữa hai nhúm lần lượt theo tỷ lệ là 80,8% so với 61,3%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05, ớt gặp ở mức từ 40-80 U/L và > 400U/L.
67
Hỡnh 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và AST huyết thanh
Nhận xột:
Hỡnh 3.6 cho thấy mối tương quan giữa HBV DNA và AST là mối tương quan thuận, tuy nhiờn hệ số tương quan r = 0,182 nờn khụng cú mối tương quan.
Nhận xột:
- Kết quả trung bỡnh hai enzym giữa hai nhúm là 101,3 ± 72,7 ALT
tăng từ 81-400U/L lần lượt theo hai nhúm là 61,1% so với 42,5%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.Mức 40-80 U/L và > 400U/L ớt gặp sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ(p>0,05).
69
Phương trỡnh hồi qui: y = 9,98.10-9 x + 105,36 với r = 0,22
Hỡnh 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và ALT huyết thanh
Nhận xột :
Hỡnh 3.7 cho thấy mối tương quan giữa nồng độ HBV DNA và ALT huyết thanh là mối tương quan thuận, tuy nhiờn r= 0,22 nờn khụng cú mối tương quan giữa nồng độ vi rỳt và ALT huyết thanh.
Nhận xột:
Nồng độ Bilirubin huyết thanh ở cỏc bệnh nhõn cú HBV DNA ≥105
copies/ml cũng tương tự như ở cỏc bệnh nhõn cú HBV DNA< 105 copies/ml