Chương 1 : TỔNG QUAN
1.6. Một sốyếu tố nguy cơ liên quanđến viêmphổi tái nhiễm:
1.6.1. Yếu tố bản thân
Đẻ non:
Trong những năm đầu đời, trẻ sinh non (đặc biệt trẻ bị loạn sản phổi) có tỉ lệ mắc bệnh lý hơ hấp và phải nhập viện thường xuyên hơn trẻ đủ tháng. Nguyên nhân do miễn dịch từ mẹ truyền qua chưa đầy đủ và chức năng phổi chưa phát triển đầy đủ, trẻ dễ mắc bệnh viêm phổi nặng và suy hơ hấp. Ngồi ra một số tác giả cho rằng: tình trạng tăng Oxy máu kéo dài ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh tại phổi, do đó phổi dễ bị tổn thương do nhiễm virus[44]. Đặc biệt là một số nghiên cứu còn cho thấy rằng nếu người lớn có cân nặng lúc sinh thấp có nguy cơ mắc hen phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp và suy hô hấp cao hơn83% so với những người có cân nặng khi sinh bình thường[45].
Cơ địa dị ứng
Người ta thấy rằng cơ địa dị ứng là yếu tố nguy cơ đối với nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới tái nhiễm. Khi trẻ bị dị ứng có nhiễm trùng đường hơ hấp thường kéo dài và tần xuất mắc nhiều hơn so với trẻ không bị dị ứng[46]. Điều này được giải thích là, khi viêm niêm mạc do dị ứng có thể dẫn đến nhiễm trùng đường hơ hấp vì các phản ứng miễn dịch tạo ra các phân tử bám dính (ICAM-1)[47]. Phân tử bám dính này là thụ thể quan trọng đối với các virus đặc biệt là rhinovirus, nó làm tăng nguy cơ nhiễm virus này[48].
Mặt khác, ở bệnh nhân hen phế quản có các tế bào biểu mơ phế quản có phản ứng miễn dịch bẩm sinh, nó có thể giải thích một phần sự tái diễn của nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Hơn nữa, interleukin (IL)-13, là một cytokine quan trọng trong phản ứng miễn dịch dị ứng, nó làm giảm độ thanh thải của màng nhầy, tạo điều kiện cho sự bám dính của virus vào các tế bào biểu mơ đường thở. Đồng thời các virus gây nhiễm trùng đường hô hấp gây phản ứng dị ứng bằng cách tăng tính thấm niêm mạc do tiết các chất trung gian gây viêm.
Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là tình trạng cơ thể thiếu hụt về protein-năng lượng và các vi chất dinh dưỡng gây ra do giảm tiêu thụ thực phẩm và/hoặc do bệnh tật.
Suy dinh dưỡng thường thiếu nhiều Vitamin đặc biệt là Vitamin (A,C, D), thiếu hụt các vi chất (kẽm và selen) là những chất có vai trị quan trọng trong q trình bảo vệ tế bào, chống Oxy hóa, hậu quả là chức năng bảo vệ của da và niêm mạc bị ảnh hưởng nên trẻ dễ mắc bệnh viêm phổi. Mặt khác ở trẻ SDD hệ thống bảo vệ tự nhiên của cơ thể suy yếu (lượng IgA giảm nhiều) do đó khả năng miễn dịch tại các niêm mạc bị giảm, trẻ dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp. Các tế bào Lympho B bị suy yếu, năng lực sản xuất các Globulin miễn dịch để chống lại các tác nhân vi sinh vật cũng bị suy giảm. Tế bào Lympho T bị hư hỏng nghiêm trọng do tuyến ức bị teo, số lượng tế bào T và B trong máu giảm rõ rệt, hệ
biệt là hệ tiêu hóa và viêm phổi. Trẻ viêm phổi có suy dinh dưỡng hay mắc các vi khuẩn S.aureus, Klebsiella pneumonia và Mycoplasma tuberculosis[49].
Các yếu tố liên quan tới SDD ở trẻ em được xác định là: Cân nặng sơ sinh thấp, trình độ học vấn của bà mẹ, nghề nghiệp, kinh tế hộ gia đình, tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ và các bệnh lý khác như tiêu chảy, sốt,…Các phân tích cho thấy cân nặng sơ sinh thấp ảnh hưởng đến khả năng SDD thấp cịi của trẻ sau này. Trình độ học vấn có liên quan đến sự hạn chế về kiến thức chăm sóc ni dưỡng trẻ của bà mẹ; các gia đình ở nơng thơn điều kiện kinh tế kém hơn trẻ sẽ mắc SDD cao hơn do khả năng tiếp cận với lương thực, thực phẩm hạn chế.
Còi xương
Còi xương là bệnh loạn dưỡng xương do thiếu Vitamin D hay rối loạn chuyển hóa vitamin D dẫn đến xương mềm và dễ gãy. Còi xương do thiếu vitamin D gọi là còi xương dinh dưỡng và ảnh hưởng lớn đến sự phát triển thể chất, tăng tần xuất mắc bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em.Bệnh lý cịi xương với VP tái nhiễm cũng có mối liên quan khá chặt chẽ.
Dấu hiệu để chẩn đốn cịi xương là rối loạn thần kinh thực vật, biến dạng xương, co giật… kết hợp với kết quả xét nghiệm về canxi, phosphor, phosphotaza kiềm trong máu, XQ tuổi xương…Theo nghiên cứu của Khaled Saad và cộng sự trên 113 bệnh nhân có VP tái nhiễm/kéo dài tỉ lệ cịi xương do thiếu vitamin D chiếm 7% [9].Vấn đề quan trọng là muốn điều trị triệt để VP tái nhiễm phải song song điều trị cả tình trạng cịi xương, nếu phát hiện bệnh lý này kèm theo.
Thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.
Trẻ mắc bệnh truyền nhiễm (viêm phổi) có thể bị thiếu máu vì hệ miễn dịch hoạt động mạnh dẫn đến sự ức chế tạo hồng cầu cũng như các bệnh này có thể kích thích hệ thống miễn dịch giải phóng ra các cytokine, cản trở khả năng cơ thể sử dụng sắt để tạo hồng cầu. Các cytokine có thể ngăn chặn việc sản xuất và ức chế chức năng của erythropoietin, một hormone được sản xuất bởi thận để kích thích tủy xương sản xuất tạo hồng cầu.
Ngồi ra, thiếu máu được coi là yếu tố nguy cơ hoặc là hậu quả của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng kết hợp sự ức chế cơ quan tạo máu do nhiễm trùng. Thiếu máu làm giảm khả năng hồi phục, cũng như tăng nguy cơ bệnh tái diễn.
Chế độ nuôi dưỡng bằng sữa mẹ
Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng hồn hảo, vơ khuẩn, đáp ứng đầy đủ nhu cầu của trẻ trong 6 tháng đầu đời. Giúp trẻ phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là tiêu chảy và nhiễm khuẩn hơ hấp vì có nhiều IgA, lactoferin, lysozym, đại thực bào, yếu tố kích thích sự phát triển vi khuẩn Lactobacillus bifidus.
Bú mẹ không đầy đủ là nguy cơ hàng đầu gâytăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ em. Nuôi con bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời sẽ giúp ngăn ngừa được 1.301.000 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm hoặc 13% tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi[50]. Thời gian cho con bú ngắn hơn cũng có tác dụng bảo vệ, mặc dù giảm 14%. Ở các nước đang phát triển trẻ em khơng bú mẹ hồn tồn trong 6 tháng đầu tỷ lệ tử vong tăng 14 lần so với nhóm khác. Hơn nữa, trẻ bú mẹ không đầy đủ liên quan đến tử vong do viêm phổi và viêm phổi nặng ở trẻ dưới 5 tuổi. Trong năm 2015, WHO ước tính tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu trên tồn cầu chiếm 36%[51]
1.6.2. Yếu tố mơi trường sống
Tiếp xúc khói thuốc:
Khói thuốc là một trong những ngun nhân chính làm tăng nguy cơ bệnh lý hơ hấp ở trẻ em, trẻ có thể tiếp xúc với khói thuốc từ bố mẹ, trong các
các vi chất trong khói thuốc ngấm vào đường hô hấp của trẻ em, gây tổn thương niêm mạc đường thở.Tiếp xúc với khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hơ hấp trên, khị khè ở trẻ em, hen phế quản và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Trong thời kỳ mang thai, người mẹ hút hoặc tiếp xúc với khói thuốc, các chất này có thể qua hệ thống dây rốn bào thai và sau này hệ thống miễn dịch của những trẻ này có thể gây ra tình trạng dị ứng và hen phế quản về sau [52].
Ở Việt Nam gần một nửa số nam giới hút thuốc lá (47,6%), tỉ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ thấp 1,4%, tỉ lệ tiếp xúc với khói thuốc khá phổ biến (70,5%) trong đó có 28,7% trẻ viêm phổi tại cộng đồng có liên quan tới khói thuốc lá và 44.000 trẻ nhập viện do hút thuốc lá thụ động [49], [53]. Một nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí Minh, 81% trẻ nhập viện do viêm phổi có phơi nhiễm với khói thuốc lá tại nhà.
Ơ nhiễm khơng khí
Ơ nhiễm khơng khí bao gồm cả trong nhà và ngồi trời, góp phần gây hơn 2 triệu trường hợp tử vong hàng năm. Ở những nước tắc nghẽn giao thông đô thị quá mức và ô nhiễm do công nghiệp như Việt Nam, ảnh hưởng của ô nhiễm đối với hệ hô hấp của trẻ em rất đáng lưu ý, tỉ lệ tiếp xúc cao với khí NO2 và O3 do khí thải từ ơ tơ có liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi nhiều ở trẻ em. WHO liệt kê ô nhiễm khơng khí trong nhà là ngun nhân tử vong hàng đầu trên thế giới và liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em [54].
- Ơ nhiễm mơi trường trong nhà:
Các chất gây ơ nhiễm khơng khí làm tăng tần xuất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng đường hô hấp bằng cách gây viêm đường hô hấp và phế nang phổi. Ngồi khói thuốc lá, các chất gây ô nhiễm trong nhà là các chất hạt, khói từ các nhiên liệu rắn trong gia đình, khí NO2 từ bếp nấu ăn, CO, các chất hữu cơ dễ bay hơi và các chất gây dị ứng (bọ, ve, nấm mốc và lông súc vật)[55]. Trẻ em dễ bị nhiễm các chất ô nhiễm này do thiếu các cơ chế
bảo vệ của hệ hô hấp cũng như giải phẫu của đường hô hấp. Tiếp xúc với nấm mốc và phòng khách, phòng ngủ ẩm mốc cũng liên quan tới các triệu chứng của hen phế quản. Nấm mốc có thể gây ra viêm nhiễm đường hô hấp tái nhiễm do hậu quả quá mẫn do IgE gây ra [56]. Một nghiên cứu trên 58.000 trẻ em từ 6-12 tuổi ở Nga, Bắc Mỹ và Châu Âu đã tìm ra mối liên hệ giữa phơi nhiễm với nấm mốc và bệnh lý hô hấp ở trẻ em (OR=1,38, 95%CI 1,29-1,47).
- Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà
Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới[57]. Nguy cơ phụ thuộc vào loại và nồng độ chất gây ô nhiễm và thời gian phơi nhiễm. Trẻ em rất nhạy cảm và có thể tiếp xúc nhiều hơn người lớn vì tỷ lệ thơng khí nhiều hơn và có xu hướng dành nhiều thời gian ở bên ngồi hơn. Có mối liên hệ đáng kể giữa mức độ ô nhiễm và tỉ lệ nhập khoa cấp cứu vì các bệnh lý đường hơ hấp. Nghiên cứu ở Ý phát hiện số lần nhập viện tại khoa cấp cứu tăng lên do các bệnh lý đường hô hấp ở trẻ dưới 15 tuổi có liên quan tới mức độ NO2 và PM10. Tỉ lệ khò khè ở trẻ từ 0-2 tuổi hầu hết liên quan tới khí CO, tiếp theo là SO2[58].