phần giữa thanh quản. Xương múng (1). Sụn nắp thanh thiệt (2). Khoang giỏp múng thanh thiệt (3). Băng thanh thất (4). Buồng Morgagni (5). Dõy thanh (6). Hạ thanh mụn (7).[29].
1.2.3.2. Những tiờu chớ đỏnh giỏ tổn thương của UTHH trờn phim CLVT
- Đỏnh giỏ khối u:
+ Sự dầy lờn phần mềm ở vị trớ khối u Mất đối xứng 2 bờn.
Mất khoảng giảm đậm của tổ chức mỡgiảm tỷ trọng 30 -40 HU ở cỏc khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh mụn, vựng ngoài thanh quản.
Sự gión rộng của sụn phễu và cỏnh sụn giỏp. + Đỏnh giỏ sự xõm lấn sụn:
Sụn bị tiờu hủy.
Sụn bị tăng phản ứng xơ
Khoang tủy ở cỏnh sụn giỏp bị thu hẹp.
- Đỏnh giỏ sự di căn hạch: số lượng, kớch thước, vị trớ. Xỏc định hạch di căn trờn CLVT dựa vào: kớch thước > 10 mm, tỷ lệ đường kớnh dọc/ngang < 2, hạch dớnh, bờ khụng đều, phỏ vỡ vỏ, hạch vụi húa, hoại tử trung tõm. Bệnh nhõn cú một trong cỏc yếu tố trờn thỡ khả năng nhiều là hạch ung thư.
- Cỏc mốc để định vị tổn thương trờn phim CLVT.
* Phần mụ mềm của cỏc thành trong thanh quản là mốc thứ nhất.
Thành của thanh quản tại mức băng thanh thất và toàn bộ vựng thượng thanh mụn được tạo nờn bởi lớp mụ mỡ bao gồm khoang trước thanh thiệt ở phớa trước và khoang cạnh thanh mụn ở ngoài.
Mức thanh thất ở phớa dưới cú cơ giỏp phễu làm đầy thành và đại diện là vựng nhụ ra nhất của dõy thanh.
Vựng hạ thanh mụn thấp hơn, thành phớa trong lại cú sự biến đổi. Độ rộng của thành hẹp lại và biến mất. Sự thu hẹp của niờm mạc hạ thanh mụn và mụ mềm thỡ khụng cú ý nghĩa phõn chia cột khớ hạ thanh mụn và sụn
Sự xuất hiện mụ mỡ, cơ, khỏc nhau trờn CLVT, nờn sự xuất hiện của thành là mốc đầu tiờn để định vị.
* Sự xuất hiện của xương múng và cỏc sụn trờn phim CLVT là một mốc thứ 2 để định vị.
Xương múng tương ứng nếp họng thanh thiết là bờ trước trờn của xoang lờ. Nẹp phễu thanh thiệt ứng với đỉnh của xoang lờ. Cỏc phần khỏc nhau của sụn giỏp được nhỡn thấy hầu hết qua vựng xoang lờ, lớp cắt ngang qua đầu trờn sụn giỏp khoảng mỡ phia trước nắp thanh thiệt là khoang giỏp múng
thanh thiệt (PES). Khoảng mỡ phớa ngoài hơn là khoang cạnh thanh mụn. Chiều dài của sụn phễu tương ứng với mức thanh thất. Đỉnh tương ứng với băng thanh thất. Mấu thanh tương ứng với vị trớ của dõy thanh. Sụn nhẫn tương ứng với mức hạ thanh mụn với bờ dưới của nú tương ứng với bờ dưới của thanh quản. Lớp cắt ngang qua bỡnh diện dõy thanh, sụn phễu, sụn nhẫn. Lớp mỡ khoang cạnh thanh mụn cũn một lớp mỏng giữa sụn giỏp và cơ giỏp phễu. Phớa sau khoang cạnh thanh mụn liờn tiếp với lớp mỡ dưới niờm mạc của vựng sau nhẫn. Vựng phớa sau nhẫn tương ứng với mức dõy thanh và hầu hết vựng thanh thất.
1.2.4. Chẩn đoỏn mụ bệnh học ung thư hạ họng
1.2.4.1. Phõn loại mụ bệnh học ung thư hạ họng
Trong chẩn đoỏn ung thưnúi chung, UTHH núi riờng, bộ ba chẩn đoỏn: Nội soi, hỡnh ảnh và mụ bệnh học luụn được sử dụng đồng thời. Để cú chẩn đoỏn xỏc định bắt buộc phải dựa vào kết quả mụ bệnh học qua mảnh sinh thiết trỳng vựng tổn thương. Đõy là một yờu cầu bắt buộc trước khi tiến hành điều trị cho bệnh nhõn. Cũng như nhiều loại ung thư khỏc, UTHH đó cú nhiều bảng phõn loại mụ học. TCYTTG cũng đó cú tới 4 lần phõn loại mụ học về cỏc u này vào cỏc năm 1978, 1991, 2005 [30]. và lần gần đõy nhất là năm 2017 [31]. Cỏc bảng phõn loại này vừa cú tớnh kế thừa, vừa cú sự thay đổi phự hợp với những hiểu biết cập nhật được tri thức của nhõn loại và cũng chớnh vỡ vậy phõn loại của TCYTTG luụn được chào đún và sử dụng rộng rói trờn tồn cầu. Hơn 90% cỏc ung thư biểu mụ bề mặt hạ họng là cỏc ung thư biểu mụ vảy (UTBMV). Điểm khỏc biệt của phõn loại mụ bệnh học năm 2017 so với cỏc phõn loại trước đú là thờm typ ung thư biểu mụ vảy cổ điển, bỏ thứ typ ung thư biểu mụ vảy tiờu gai. Cụ thể phõn loại ung thư biểu mụ vảy theo phõn loại cập nhật năm 2017 [31].
PHÂN LOẠI Mễ BỆNH HỌC UTHH THEO TCYTTG NĂM 2017
CÁC U BIỂU Mễ ÁC TÍNH BỀ MẶT Mó COD
Ung thư biểu mụ tế bào vảy cổ điển (truyền thống) 8070/3 Ung thư biểu mụ tế bào vảy mụn cúc (Verrucous) 8051/3
Ung thư biểu mụ tế bào vảy dạng đỏy 8083/3
Ung thư biểu mụ tế bào vảy nhỳ 8052/3
Ung thư biểu mụ tế bào vảy tế bào hỡnh thoi 8074/3
Ung thư biểu mụ tuyến vảy 8060/3
Ung thư biểu mụ dạng lypho biểu mụ 8082/3
U THẦN KINH NỘI TIẾT
Ung thư biểu mụ thần kinh nội tiết biệt húa tốt 8240/3 Ung thư biểu mụ thần kinh nội tiết biệt húa vừa 8249/3 Ung thư biểu mụ thần kinh nội tiết biệt húa kộm
+ Ung thư biểu mụ tế bào nhỏ thần kinh nội tiết + Ung thư biểu mụ tế bào lớn thần kinh nội tiết
8041/3 8013/3 CÁC U TUYẾN NƯỚC BỌT
Ung thư biểu mụ nang dạng tuyến 8200/3
U tuyến đa hỡnh 8940/0
U tuyến nang nhỳ tế bào lớn ưa axit 8290/0
1.2.4.2. Một số typ mụ học thường gặp nhất của ung thư hạ họng
Trong cỏc u ỏc tớnh của hạ họng, ung thư biểu mụ chiếm khoảng 95%, trong đú, UTBMV truyền thống chiếm tới >80%. Bởi vậy, trong phần này chỳng tụi chỉ đề cập tới đặc điểm chớnh của ung thư biểu mụ của hạ họng. a, Ung thư biểu mụ vảy cổ điển: UTBMVcổ điển là một u ỏc tớnh hay gặp nhất của hạ họng. Bệnh đặc trưng bởi sự biệt húa vảy thể hiện ở đặc điểm cú cầu nối gian bào và bào tương tế bào sừng húa. Bao gồm biệt húa cao, biệt húa vừa và kộm biệt húa. Thời gian sống thờm 5 năm của những bệnh nhõn UTBMVhạ họng là khoảng 62,5% [31].
- Biến thể ung thư biểu mụ vảy hạ họng
+ Ung thư dạng mụn cúc: Biến thể này về sinh bệnh học được coi là liờn quan đến nhiễm HPV (typ 16 và 18). Bề mặt u thường dầy sừng hoặc cú hỡnh ảnh cận sừng (parakeratosis). Tỷ lệ bộc lộ p53 trong khoảng 40%.
Hỡnh 1.9. Biến thể dạng mụn cúc. HE x 200 [32].
+ Ung thư biểu mụ tế bào hỡnh thoi: Cũn gọi là ung thư biểu mụ dạng sacoma (sarcomatoid” carcinoma (SCSC) hay Lane tumor) là một u hai pha bao gồm UTBMV tại chỗ hoặc xõm nhập và những tế bào hỡnh thoi ỏc tớnh với mẫu dạng trung mụ nhưng cú nguồn gốc từ biểu mụ. Tổn thương thường thấy loột ở bề mặt, cú hoại tử dạng tơ huyết. Trờn vi thể sẽ khú phõn biệt giữa vựng chuyển tiếp biểu mụ với vựng tế bào hỡnh thoi. Chẩn đoỏn biến thể này dựa trờn húa mụ miễn dịch. Cỏc tế bào u thường bộc lộ dấu ấn biểu mụ và trung mụ. Tế bào u bộc lộ CK trong khoảng 40% cỏc trường hợp, tựy loại khỏng thể song nhạy cảm nhất là cỏc dấu ấn AE1/ AE3, K1, K18 và khỏng nguyờn màng biểu mụ (EMA) [33]. Gần đõy, dấu ấn p53 được đề nghị thay thế dấu ấn biểu mụ [34].
+ Ung thư biểu mụ vảy nhỳ: Là một biến thể phổ biến của ung thư biểu mụ vảy vựng đầu cổ. Về hỡnh thỏi, thể hiện như cỏc nhỳ, dễ mủn nỏt, mềm, kớch cỡ từ 2mm - 4cm. Về vi thể, mụ u gồm cỏc cấu trỳc nhỳ bao gồm một
lừi xơ mạch trung tõm và được phủ bởi cỏc tế bào vảy ung thư. Cỏc tế bào u cú thể gồm cỏc tế bào dạng đỏy hay đa hỡnh hoặc giống ung thư biểu mụ vảy tại chỗ. Cỏc tế bào u thường khụng sừng húa sừng húa nhẹ [35].
Hỡnh 1.10. A. Vựng tế bào hỡnh thoi (HE x 400). B. Vựng dị sản sụn. C. cỏc tế bào hỡnh thoi cú bào tương nhạt màu chiếm ưu thế. HE x 200 [36].
Hỡnh 1.11. A. Cỏc tế bào u dương tớnh với CK. B. Cỏc tế bào u dương tớnh với EMA [31].
Hỡnh 1.12. Ung thư biểu mụ vảy nhỳ với lừi xơ mạch và cỏc tế bào vảy bao quanh nhỳ. HE x 100 [31].
Hỡnh 1.13. Ung thư biểu mụ vảy nhỳ với lừi xơ mạch và cỏc tế bào vảy đa hỡnh bao quanh nhỳ. HEx100 [31].
+ Ung thư tế bào đỏy: Biến thể này hay gặp ở đường hụ hấp trờn, vựng đầu cổ hay gặp ở xoang sàng, lưỡi, thanh quản vựng dưới thanh thiệt [37], [38]. Về đại thể, khối u thường cú màu trắng, nhụ lờn bề mặt, giống san hụ [39]. Về vi thể, mụ u tạo bởi cỏc tế bào nhỏ, dạng đỏy với nhõn tăng sắc, cú hay khụng cú hạt nhõn, bào tương hẹp. Mụ u xắp xếp dạng tiểu thựy với những lớp dạng hàng rào ở ngoại vi [38], [40].
+ Ung thư biểu mụ vảy tuyến: Cú cả hai thành phần biểu mụ vảy và ung thư biểu mụ tuyến thực sự, thường đứng cạnh nhau nhưng tỏch biệt, khụng pha trộn như trong ung thư dạng biểu bỡ nhầy. Nhuộm húa mụ miễn dịch, cỏc tế bào vảy và tuyến dương tớnh với CK7 và õm tớnh với CK20 [41].
Hỡnh 1.14. Ung thư biểu mụ tuyến vảy và vựng chất nhầy (+) với PAS (ảnh nhỏ) [41].
1.2.5. Chẩn đoỏn giai đoạn lõm sàng (TNM)
Phõn loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư mỹ năm 2010 ỏp dụng với ung thư hạ họng (AJCC) [30].
Giai đoạn khối U (T)
TX: U nguyờn phỏt khụng thể đỏnh giỏ được T0: Khụng cú bằng chứng của u nguyờn phỏt Tis: Ung thư biểu mụ tại chỗ
T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và cú đường kớnh lớn nhất ≤ 2 cm.
T2: U xõm nhập đến hơn một vị trớ hạ họng, hoặc một vị trớ kế cận, hoặc u cú kớch thước lớn hơn 2cm nhưng khụng vượt quỏ 4cm; khụng cố định ở ẵ thanh quản.
T3: U cú đường kớnh lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở ẵ thanh quản. T4a: U xõm nhập bất kỳ cỏc vị trớ sau: sụn giỏp, sụn nhẫn, xương múng, tuyến giỏp trạng, thực quản, mụ mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và mụ mỡ dưới da).
T4b: U xõm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch cổ hoặc xõm nhập cỏc cấu trỳc trung thất.
Giai đoạn hạch (N)
Nx: khụng thể đỏnh giỏ được hạch vựng. No: khụng cú DC hạch vựng.
N1: DC đơn hạch cựng bờn cú đường kớnh lớn nhất ≤ 3 cm.
N2a: DC đơn hạch cựng bờn cú đường kớnh lớn nhất > 3 cm ≤ 6 cm. N2b: DC nhiều hạch cựng bờn đường kớnh lớn nhất ≤ 6 cm.
N2c: DC hạch hai bờn, đối bờn đường kớnh lớn nhất nhất ≤ 6 cm. N3: DC hạch cú đường kớnh lớn nhất > 6 cm.
Di căn xa (M)
Mx: khụng xỏc định được cú DC xa. Mo: khụng cú DC xa.
M1: cú DC xa.
Xếp giai đoạn theo T N M
GĐ 0 Tis N0 M0 GĐ I T1 N0 M0 GĐ II T2 N0 M0 GĐ III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 GĐ IVA T1,T2,T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 GĐ IVB T4b N bất kỳ M0 T bất kỳ N3 M0 GĐ IV C T bất kỳ N bất kỳ M1
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTHH 1.3.1. Phương phỏp phẫu thuật 1.3.1. Phương phỏp phẫu thuật
+ Cắt hạ họng bỏn phần: Chỉ định ung thư hạ họng xoang lờ cũn nhỏ T1, T2. + Cắt hạ họng thanh quản bỏn phần: Chỉ định với cỏc UTHH đó lan vào thành trong xoang lờ và một tầng thanh quản (T2).
+ Cắt thanh quản bỏn phần ngang trờn thanh mụn mở rộng: Chỉ định cho UTHH đó lan vào tầng trờn thanh mụn (T3).
+ Cắt thanh quản – hạ họng bỏn phần ngang trờn nhẫn: Chỉ định choUTHH xuất phỏt từ vựng nhẫn phễu hoặc từ xoang lờ lan vào vựng này và nội thanh quản (T3,T4).
+ Phẫu thuật cắt nội soi bằng laser CO2: Ưu điểm của phương phỏp trờn là bảo tồn cỏc cơ trờn múng giỳp giữ chức năng nuốt, khụng yờu cầu cỏc phẫu thuật tạo hỡnh thờm, cú thể khụng cần mở khớ quản, thời gian nằm viện giảm xuống, bệnh nhõn quay lại chế độ ăn bằng miệng sớm. Chỉ định: T1, T2 (cú thể T3, T4).
+ Phẫu thuật qua miệng bằng robot: Ưu điểm của phương phỏp này tương tự như kỹ thuật vi phẫu nội soi qua đường miệng bao gồm: khả năng thực hiện cỏc thao tỏc kỹ thuật mà khụng cần rạch đường ngoài, bảo tồn cỏc cấu trỳc hạ họng, nhanh chúng quay lại chế độ ăn qua đường miệng. Chỉ định: Khối u T1, T2.
+ Cắt thanh quản toàn phần và một phần hạ họng: Được chỉ định cho cỏc UTHH lan rộng chiếm 2/3 chu vi của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u vựng sau sụn nhẫn và nội thanh quản, ở cỏc giai đoạn T3, T4.
+ Cắt thanh quản hạ họng toàn phần + cắt đoạn thực quản: Được chỉ định khi khối u lan rộng xuống miệng thực quản.
Việc nạo vột hạch cổ chọn lọc, nạo vột hạch cổ chức năng, nạo vột hạch cổ tiệt căn ở một hoặc hai bờn trong UTHH sẽ phụ thuộc vào chẩn đoỏn N và giai đoạn bệnh [42],[43],[44].
1.3.2. Xạ trị
Xạ trị được ỏp dụng từ cuối thế kỷ 19. Ở giai đoạn u tiến triển tại chỗ thường phẫu thuật với xạ hậu phẫu. Xạ trị trờn diện tổ chức đó phẫu thuật cần phõn đồng đều liều tia trờn diện cắt u nhằm trỏnh biến chứng da và vựng tủy cổ. Cỏc thử nghiệm lõm sàng đó được ứng dụng với cỏc mỏy tia xạ cú điều biến liều, phõn nhỏ liều, ỏp dụng cụng nghệ cao tia theo khụng gian ba chiều sẽ giảm được độc tớnh cho mụ lành kế cận và tăng khả năng thoỏi triển u [45],[5]. Liều xạ trong trường hợp tiến hành xạ trị hậu phẫu phải căn cứ vào:
+ Cỏc thể thức tỏi tạo sau khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ toàn bộ hầu thanh quản vũng.
+ Cỏc nhận định tiền phẫu của bỏc sỹ phẫu thuật.
+ Kết quả phõn tớch mụ vựng phẫu thuật và phõn tớch hạch.
Đối với trường hợp cắt bỏ khụng hoàn toàn, liều xạ trị chỉ định đối với khối u sẽ là 65 Gy.Trong trường hợp tiến hành thủ thuật cắt bỏ hoàn toàn nhưng cú sự xõm lấn của hạch cựng với hạch bị phỏ vỡ vỏ, sau khi tiến hành xạ trị với liều xạ trị là 50 Gy đối với khối u và toàn bộ cỏc vựng hạch cổ, sẽ tiến hành xạ trị tăng cường với liều xạ trị là 15 Gy đối với cỏc hạch bị phỏ vỡ vỏ.
1.3.3. Cỏc phương phỏp điều trị húa chất chủ yếu
- Húa chất tõn bổ trợ - bổ trợ trước
- Húa xạ trị đồng thời (Concomitant – Concurrent Chemoradiotherapy). - Húa chất bổ trợ sau phẫu thuật (Adjuvant –Chemotherapy).
- Húa xạ trị tuần tự (Sequencial Chemoradiotherapy). - Húa xạ trị xen kẽ (Alternating Chemoradiotherapy). - Húa trị dẫn đầu (Introduction Chemotherapy ) - Điều trị đớch (Targeted Therapy)
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ Cể GIÁ TRỊ TIấN LƯỢNG BỆNH UTHH
UTHH là bệnh ung thư phổ biến của vựng đầu cổ [1], [2], [46]. Giống như hầu hết cỏc typ mụ học ung thư vựng đầu cổ, UTHH chủ yếu là typ ung thư biểu mụ vảy. Cho đến nay, cỏc yếu tố như giai đoạn bệnh của T và N, độ mụ học, khả năng điều trị, thể trạng người bệnh, tỡnh trạng thiếu mỏu… đó được coi là cỏc yếu tố tiờn lượng trong bệnh UTHH. Trong những năm gần đõy, cỏc nghiờn cứu về tầm quan trọng của một số gen và sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch (p53, Ki67, và EGFR) đó được thực hiện và khẳng định một số yếu tố cũng cú ảnh hưởng đến kết quả điều trị và thời gian sống thờm của bệnh nhõn UTHH.
1.4.1. Kớch thước khối u và phõn độ T
Một số nghiờn cứu về UTHH đó cho thấy rằng kớch thước của khối u cũng đúng vai trũ quan trọng và được coi là yếu tố độc lập trong tiờn lượng bệnh và đỏnh giỏ hiệu quả của điều trị. Trong một nghiờn cứu của Markou K và cộng sự (2011) cho thấy mối tương quan giữa kớch thước khối u hạ họng và giai đoạn