Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.4. Hạ glucose máu do CIBS
1.4.6. Chẩn đoán CIBS
1.4.6.1. Chẩn đoán xác định
Cần nghĩ đến hạ glucose máu do cường insulin trên bất cứ trẻ nào có hạ glucose máu tái phát hoặc dai dẳng [24].
Tiêu chuẩn chẩn đoán CIBS [24],[50]: - Tốc độ truyền glucose 8 mg kg phút - Xét nghiệm glucose máu < 3 mmol l với:
+ Phát hiện được insulin C-peptid trong máu. + Xeton máu thấp hoặc khơng có.
+ Axit éo máu thấp hoặc khơng có.
- Amoniac máu tăng cao trong cường insulin tăng amoniac máu.
- Tăng hydroxy utyrylcarnitine máu và 3-hydroxyglutarate nước tiểu (khi thiếu HADH).
- Trong trường hợp nghi ngờ thì các test sau giúp chẩn đốn:
+ Tăng glucose máu (>1,5 mmol l) sau khi tiêm ắp hoặc tĩnh mạch glucagon.
+ Tăng glucose máu khi tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch 1 liều octreotide. + Nồng độ insulin growth factor inding protein 1 - IGFBP1 thấp. + Acid amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine và valine) máu không có. + Test kích thích (cung cấp leucine hoặc test gắng sức) có thể cần trong
một vài trường hợp.
1.4.6.2. Chẩn đoán nguyên nhân và thể tổn thương
- Phân tích phân tử tìm đột iến các gen gây ra CIBS sẽ giúp chẩn đoán và định hướng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
- Chụp cắt lớp phóng xạ 18F-DOPA giúp xác định tổn thương lan tỏa hay khu trú của tế ào β tiểu đảo tụy.
Thiết lập chẩn đoán cường insulin bẩm sinh
- Tốc độ truyền tĩnh mạch đường để duy trì glucose máubình thường là > 8 mg/kg/phút
- glucose máu< 3 mmol/l.
- Đo được nồng độ insulin huyết thanh và/hoặc C-peptid - Không đo được ceton máu hoặc thấp
- Không đo được acid béo tự do máu hoặc thấp - Tăng amoniac máu
- Đáp ứng glucose máudương tính với glucagon
- Acylcarnitines máu bất thường và/hoặc acide hữu cơ niệu - Hạ glucose máu sau khi cung cấp protein hoặc leucine - Hạ glucose máu sau test gắng sức hoặc cung cấp pyruvate
Đánh giá đáp ứng với điều trị diazoxide
Đáp ứng Không đáp ứng
Đánh giá sự thích nghi được nhịn ăn và nếu phù
hợp với tuổi thì cho xuất viện
Phân tích nhanh tìm đột biến gen
ABCC8 và KCNJ11 Đột biến gen ABCC8 và /hoặc
KCNJ11 từ bố hoặc không đột biến
gen ABCC8 và KCNJ11.
Bệnh tổn thương lan tỏa được khẳng định bằng
phân tích gen (đột biến đồng hợp tử hoặc dị
hợp tử kép của gen ABCC8 và/hoặc KCNJ11).
18F-DOPA-PET/CT
Bệnh lan tỏa Bệnh khu trú
Phẫu thuật cắt bỏ vùng thương tổn khu trú (khuyến khích phẫu thuật nội soi)
- Chế độ ăn giầu calo và cho ăn thường xuyên - Điều trị octreotide - Cắt gần toàn bộ tụy Theo dõi: § Đánh giá sự tăng trưởng vàphát triển § Đánh giá về thần kinh § Tư vấn về di truyền
Sau phẫu thuật cắt gần toàn bộ tụy
§ Kiểm sốt đái đường
§ Giám sát chức năng tụy ngoại tiết Nếu phân tích gen
thường quy thấy đột biến gen ABCC8 và /hoặc
KCNJ11 từ bố
1.4.6.3. Chẩn đoán phân biệt
1.4.6.3.1. Hạglucose máu do cường insulin thống qua
Tình trạng hạ glucose máu do cường insulin hồi phục tự nhiên trong vài ngày đến vài tuần sau sinh. Cơ chế của hiện tượng này thì chưa rõ ràng. Nó thường xảy ra với những trẻ có yếu tốnguy cơ rõ ràng như: trẻ có mẹ bị đái tháo đường, chậm phát triển trong tử cung, ngạt trước sinh, mẹ sử dụng thuốc như sulfonylurea và truyền glucose tĩnh mạch cho mẹ trong giai đoạn chuyển dạ [24].
1.4.6.3.2. Tình trạng rối loạn chuyển hóa liên quan đến hạ glucose máu do cường insulin
Rối loạn bẩm sinh của glycosylation
Đây là bệnh có tính chất gia đình, rối loạn nhiều hệ thống cơ quan, di truyền trong gia đình do thiếu hụt tổng hợp của carbohydrate (chủ yếu là glycoprotein hoặc glycolipid). Rối loạn bẩm sinh của glycosylation typ Ia hay gặp nhất do đột biến gen phosphomannomutase 2. Dấu hiệu lâm sàng typ Ia thường là hạ glucose máu do cường insulin, và hội chứng thận hư ẩm sinh và bệnh cơ tim tắc nghẽn. Typ Ib (do thiếu enzym phosphomannose – isomerase), dấu hiệu lâm sàng chính là bệnh mất protein qua ruột, xơ gan ẩm sinh và bệnh rối loạn đông máu, kèm hạ glucose máu do cường insulin. Cơ chế của glycosylation gây mất điều hịa bài tiết insulin thì chưa rõ [24].
1.4.6.3.3. Hạ glucose máu do cường insulin ngay sau ăn
Triệu chứng của bệnh là có tình trạng hạ glucose máu xảy ra sau ăn vài giờ. Nó liên quan tới bài tiết insulin khơng thích hợp trong sự đáp ứng bài tiết insulin sau ăn. Nguyên nhân thông thường nhất gặp ở trẻ bú mẹ mà đã phẫu thuật dạ dày thực quản, đặc biệt những trẻ áp dụng phương pháp phẫu thuật fundoplication Nissen để củng cốcơ vịng thực quản dưới khi có luồng trào ngược dạ dày thực quản. Cơ chế của bệnh là do gây kích thích bài tiết glucagon giống peptid 1, từ đó kích thích tăng ài tiết insulin gây hạ glucose máu [67],[68].
1.4.6.3.4. Hội chứng liên quan đến hạ glucose máu do cường insulin
Nhiều hội chứng rối loạn về phát triển tâm thần có thể xuất hiện hạ glucose máu do cường insulin trong giai đoạn sơ sinh. Hội chứng Beckwith- Wiedemann là hội chứng hay gặp nhất liên quan đến hạ glucose máu do cường insulin [69]. Hội chứng này được đặc trưng ởi sự phát triển quá mức của trẻ trước và/hoặc sau sinh, lưỡi to, khuyết thành bụng trước, gan lách to, phì đại bình tai, bất thường về hệ thống thận tiết niệu. Hạ glucose máu do cường insulin thường thoáng qua và tự khỏi sau vài ngày [69].
1.4.6.3.5. Nguyên nhân khác gây hạglucose máu do cường insulin
U tụy nội tiết là bệnh hiếm gặp, có tỷ lệ gặp khoảng 1/1000 000. Nếu có thì gặp ở trẻ trên 1 tuổi. Trong những nghiên cứu gần đây, tuổi gặp sớm nhất là 8 tuổi, trung bình 47 tuổi. Do vậy khi có hạ glucose máu ở trẻ thanh thiếu niên, nguyên nhân do u tụy nội tiết cũng phải được xem xét [70].