Trụ dẫn thay thế 3 xương

1.6.4. Tỏi thụng khớ cho hũm tai

Giải quyết vấn đề thụng khớ trong phẫu thuật tạo hỡnh tai giữa trờn cỏc hốc mổ khoột chũm tiệt căn là vấn đề sống cũn, quyết định sự tồn tại ổn định của khoang tai giữa v a được tạo hỡnh. ể giải quyết vấn đề thụng khớ cho

cỏc trường hợp cú rối loạn chức năng vũi, chỳng ta cú thể s dụng cỏc kỹ thuật sau:

 Kỹ thuật đặt ống thụng khớ qua màng nhĩ: là kỹ thuật hay được s dụng nhất. Kỹ thuật này đặc biệt ưu thế trong cỏc trường hợp tắc vũi tạm thời sau phẫu thuật. Vị trớ của ống thụng khớ thường ở phớa trước dưới của màng nh nờn khụng ảnh hưởng đến sự hoạt động của chuỗi xương con.

Ảnh 1.3. Đặt ống thụng khớ qua màng nhĩ [82]

Kỹ thuật đặt ống thụng khớ qua thượng nhĩ: Ống thụng khớ được đặt vào ngay vị trớ xương đe bị mất đi nhằm trỏnh phải đặt ống thụng khớ qua màng nh khi chỳng ta muốn bảo vệ màng căng. Tuy nhiờn, kỹ thuật này sẽ làm ảnh hưởng đến sự hoạt động của hệ thống xương con nờn chỳng ta chỉ s dụng để thụng khớ cho hũm tai trong thỡ đầu của phẫu thuật (thỡ khoột chũm tiệt căn). Ống thụng khớ sẽ được lấy bỏ khi chỳng ta tiến hành phẫu thuật tạo hỡnh xương con.

Chƣơng 2

Ố TƢ N V P ƢƠN P ÁP N ấN ỨU

2.1. Ố TƢ N N ấN ỨU

42 bệnh nhõn đó được phẫu thuật khoột chũm tiệt căn được điều trị tại ệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng, ệnh viện Hồng Ngọc và ệnh viện Hưng Việt, trong khoảng thời gian t thỏng 12/2009 đến thỏng 12/2013 khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trỳ, trỡnh độ văn húa.

2.1.1. Tiờu chu n lựa chọn

Phần hành chớnh: đầy đủ theo bệnh ỏn mẫu.

Lõm sàng:

- ệnh nhõn đó được phẫu thuật K T .

- Tai phải khụ ớt nhất 6 thỏng.

- Khỏm lõm sàng và nội soi chụp ảnh đỏnh giỏ: tỡnh trạng hốc mổ chũm, hũm nh , màng nh , hệ thống xương con, vũi nh .

Cận lõm sàng:

- iếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp mà khoảng trống giữa đường khớ và đường xương (A G) ≥ 35 - 40dB.

Phẫu thuật:

- ược phẫu thuật tạo hỡnh tai giữa và chỉnh hỡnh xương con bằng trụ gốm sinh học.

Sau phẫu thuật:

- ược theo dừi sau phẫu thuật 6 thỏng và 12 thỏng để đỏnh giỏ sự phục hồi về mặt giải phẫu và chức năng nghe.

2.1.2. Tiờu chu n loại tr

- Hố mổ KCTC cũn chảy nước.

- iếc tiếp nhận.

- iểu bỡ húa toàn bộ hốc mổ, mất chức năng vũi hoàn toàn.

húa.

- huyển vựng cư trỳ khụng cú điều kiện đỏnh giỏ lại hỡnh thỏi giải phẫu và chức năng nghe với thời gian theo d i < 6 thỏng.

Quy trỡnh tuyển chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu

Sơ đồ 2.1. Quy trỡnh tuyển chọn bệnh nhõn nghiờn cứu

2.2. P ƢƠN P ÁP N ấN ỨU

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu

Nghiờn cứu này được thiết kế theo phương phỏp can thiệp lõm sàng tự đối chứng. Bao gồm 2 bước:

 ước 1: Quan sỏt mụ tả đặc điểm lõm sàng, nội soi và đỏnh giỏ chức

Bệnh nhõn đó KCTC Khỏm LS, Nội soi HM hảy nước ối tượng N hỉnh hỡnh HM Tư vấn trợ thớnh PT THTG o thớnh lực HM khụ Nghe kộm dẫn truyền hoặc hỗn hợp: A G≥ 35-40 dB Nghe kộm tiếp nhận

năng nghe của bệnh nhõn sau K T .

 ước 2: Phẫu thuật THTG, HX bằng trụ gốm sinh họcvà đỏnh giỏ hiệu quả can thiệp (so sỏnh hiệu quả sức nghe trước và sau phẫu thuật).

2.2.2. Phƣơng tiện nghiờn cứu

 ụng cụ khỏm tai thụng thường.  ộ nội soi gồm o Nguồn sỏng. o õy dẫn sỏng. o Camera. o Màn hỡnh. o Mỏy tớnh.

o Ống nội soi 0o, đường kớnh 4mm và 2,7mm.

Ảnh 2.1. Ống nội soi 0o, đường kớnh 4mmcủa hóng Karl - Storzt

 Mỏy đo thớnh lực đơn õm Siemen S 50của ức.

 ỏc trụ gốm được tạo hỡnh sẵn với nhiều kiểu và kớch thước khỏc nhau để phự hợp với t ng loại tổn thương của hệ thống xương con được sản xuất t chất liệu gốm y sinh học của ộ mụn cụng nghệ vật liệu Silicat, Khoa ụng nghệ Húa, trường ại học ỏch khoa Hà nộitheo tiờu chu n T 008: 2008/TT với thành phần cấu tạo húa học là: SiO2-Al2O3-B2O3-CaO-MgO-P2O5-F. ỏc trụ gốm cú kớch thước và hỡnh dạng cụ thể như sau:

o Trụ gốm dựng để thay thế xương đe: cú 2 diện khớp, đầu trờn hỡnh càng cua cú 2 gọng khớp với cỏn bỳa, đầu dưới hỡnh ổ cối khớp với chỏm xương bàn đạp.

 Chiều dài (t đỏy khớp nối đến đỏyổ cối): t 1,8 – 2 -2,16 – 2,3 –

2,5 – 2,6 – 2,7 – 2,8 – 2,9 – 3.0mm.

 ầu trờn khớp với cỏnxương bỳa, kớch thước trong của khớp nối là

1mm, kớch thước ngoài khớp nối là 1,6mm. Gọng trước dài 1mm, gọng sau dài 0,7mm

 ầu dưới khớp với chỏm xương bàn đạp cú đường kớnh trong là 1mm, đường kớnh ngoài là 1,6mm, chiều sõu củaổ khớp là 1mm.

 Nặng trung bỡnh t 10 -15mg.

Ảnh 2.2. Trụ dẫn thay thế xương đevà cỏch đặt.

o Trụ gốm thay thế xương đe trong trường hợp cỏn bỳa cụt bỏn phần

(mỏng xương đe): cú kớch thước và cấu trỳc giống trụ gốm thay thế xương đe

nhưng cỏc gọng của khớp nối với cỏn bỳa được kộo dài ra t 3 – 3,5 – 4mm tựy

Ảnh 2.3. Mỏng xương đe và cỏch đặt.

o Trụ gốm thay thế xương đe trong trường hợp chỏm xương bàn đạp bị cụt: cú kớch thước và cấu trỳc giống trụ gốm thay thế xương đe nhưng đầu khớp với chỏm xương bàn đạp được xẻ rónh cú kớch thước 0,5 x 0,5mm để khớp với 2 gọng xương bàn đạp.

Ảnh 2.4. Trụ gốm thay xương đe trong trường hợp cụt chỏm xương bàn đạp

o Trụ gốm dựng để thay thế xương bỳa – đe: cú hỡnh chiếc giầy với đế hướng lờn trờn để tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh và đầu dưới hỡnh ổ cối khớp với chỏm xương bàn đạp.

 hiều dài(t đế giầy đến đỏy ổ cối): t 2 – 2,2 – 2,5 – 3mm

 ầu trờn (đế giầy) tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh , kớch thước 3,8 x 2,2mm, tạo gúc khoảng 100-1200so với trục của trụ dẫn. Bề mặt được để nhẵn hoặc đục cỏc lỗ nhỏ đường kớnh 0,5mm để tăng độ bỏm dớnh với mảnh ghộpmàng nh .

 ầu dưới khớp với chỏm xương bàn đạp, cú đường kớnh ngoài 1,6mm, đường kớnh trong 1mm, độ sõu ổ khớp là 1mm.

 Nặng trung bỡnh t 15 – 18mg.

Ảnh 2.5. Trụ gốmthay thế bỳa – đevà cỏch đặt.

o Trụ gốm dựng để thay thế 3 xương: cú hỡnh chiếc đe đúng giầy với đế hướng lờn trờn tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh , chõn tiếp xỳc với đế đạp.

 hiều dài(t đế giầy đến chõn trụ dẫn): t 3,5 – 4,0 – 4,5mm.

 ầu trờn(đế giầy) tiếp xỳc với mảnh vỏ cú kớch thước 3,8 x 2,2mm, tạo một gúc 100 - 1200so với trục của trụ dẫn. ề mặt để nhẵn hoặc đục cỏc lỗ cú đường kớnh 0,5mm để tăng độ bỏm dớnh với mảnh ghộp màng nh .

 ầu dưới nối với c a sổ bầu dục hoặc đế đạp, đường kớnh 0,6mm.

o ộ dụng cụ vi phẫu tai được sản xuất phự hợp với phẫu thuật nội soi.

Ảnh 2.7. Bộ dụng cụ vi phẫu tai dựng trong phẫu thuật nội soi tai

2.2.3. ịa điểm nghiờn cứu

- ệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. - ệnh viện Hồng Ngọc.

- ệnh viện Hưng Việt.

2.2.4. ỏc bƣớc tiến hành

2.2.4.1. Bước 1: Xõy dựng bệnh ỏn mẫu và thu thập số liệu theo cỏc tiờu chớ sau:

 Phần hành ch nh ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại để liên hệ.

 Tiền sử của BN khai thỏc nguyờn nhõn phải K T và phương phỏp K T .

o Nguyờn nhõn K T : cholesteatoma tai, viờm xương chụm mạn tớnh thụng thường, viờm xương chũm sau chấn thương,…

o Phương phỏp K T : K T , K T cải biờn

 ỏc triệu chứng cơ năng

 Nghe kộm

 ỏc triệu chứng thực thể: ựng nội soi đỏnh giỏ tỡnh trạng hốc mổ K T với cỏc tiờu chớ sau:

o Tỡnh trạng hốc mổ KCTC

 Tỡnh trạng ống tai mềm: rộng, chớt hẹp

 Tỡnh trạng da lút hốc mổ: dầy, mỏng, bong biểu bỡ, viờm

da khụ,…

 Tỡnh trạng tường dõy VII:

- ao ngăn cỏch hốc mổ và ống tai.

- Thấp hũa hốc mổ vào ống tai.

 Tỡnh trạng chung của hốc mổ: khụ, chảy nước, bong biểu bỡ, sút cholesteatoma,… o Tỡnh trạng hũm nhĩ:  Tỡnh trạng màng nh - Màng căng nguyờn vẹn. - Xơ húa. - Thủng: toàn phần, bỏn phần. - Mất lớp sợi.

 Tỡnh trạng xương con cũn lại: mất 1 xương, mất 2 xương,

mất 3 xương.

- Tổn thương xương bỳa: mất, cũn cỏn: nguyờn vẹn,

dớnh vào thành trong hũm tai.

- Tổn thương xương bàn đạp: nguyờn vẹn, hủy hoại (mất chỏm, mất gọng), cố định (xơ húa, cố húa).

 Tỡnh trạng niờm mạc hũm tai: nhẵn, xơ húa, vụi húa, biểu

 ỏnh giỏ chức năng nghe

ờnh nhõn được đỏnh giỏ sức nghe bằng đo thớnh lực đơn õm [83] với cỏc chỉ số sau:

 hỉ số PTA (Pure Tone Average): chỉ số trung bỡnh của ngưỡng

nghe đường khớ tại cỏc tần số 500, 1000, 2000 và 4000 Hz.

 hỉ số A G (Air – one Gap): là hiệu số ngưỡng nghe đường khớ và đường xương ở cựng một tần số, trờn cựng một thớnh lực đồ, ở cựng một lần đo, ở 4 tần số: 500,1000, 2000, 4000 Hz.

2.2.4.2. Bước 2: Tiến hành phẫu thuật

Quỏ trỡnh phẫu thuật nhằm giải quyết 2 mục tiờu chớnh: 1) Khụi phục lại cấu trỳc của hũm nh ; 2) Khụi phục lại sự liờn tục của hệ thống màng nh và xương con.

 Vụ cảm: mờ nội khớ quản

 ường mổ: tất cả bệnh nhõn được mổ nội soi qua ống tai.

 Làm mới rỡa lỗ thủng màng nh (trong trường hợp màng nh thủng).

 úc tỏch nõng mộp trước lỗ thủng màng nh ra khỏi khung nh xương để tạo giường cho mảnh ghộp màng nh và thu hẹp lỗ thủng màng nh , đồng thời gỡ bỏ cỏc mảnh xơ húa màng nh ở mộp trước (nếu cú).

 Rạch da ống tai theo hỡnh chữ V hoặc U với 2 đường, đường thứ nhất bắt đầu t vị trớ 6h, đường thứ hai t vị trớ 12h, hai đường này nối với nhau ở thành saucủa hốc mổ chũm, cỏch khung nh khoảng 5 – 6mm.

 úc tỏch vạt da thành sau hốc mổ - màng nh , bộc lộ hũm tai và vựng c a sổ bầu dục – xương bàn đạp đồng thời gỡ bỏ cỏc mảnh xơ húa (nếu cú) ở n a sau của màng nh .

 Gỡ bỏ xơ dớnh trong hũm tai, bộc lộ cỏc phần cũn lại của chuỗi xương con. Kiểm tra sự di động của xương bàn đạp (hoặc đế đạp).

 Tạo hỡnh bờ sau trờn vũng khung nh bằng sụn bỡnh tai:

- Tiến hành khoan 2 rónh nhỏ bằng khoan kim cương cú đường kớnh 1mm, một rónh ở mỏm tường dõy VII, rónh cũn lại ở trần hốc mổ đối diện với rónh thứ nhất.

- Lấy mảnh sụn bỡnh tai kớch thước 2 x 4mm đặt vào 2 rónh v a khoan sao cho mảnh sụn khớp chắc chắn vào cỏc rónh để tạo nờn độ sõu cho hũm tai.

Ảnh 2.8. Tạo hỡnh bờ sau trờn vũng khung nhĩ bằng sụn bỡnh tai

(MSBA: 11014584)

 Tạo hỡnh xương con:

- Trong trường hợp mất xương đe: đặt trụ gốm thay thế xương đe nối cỏn bỳa và chỏm xương bàn đạp.

- Trong trường hợp cỏn bỳa cụt bỏn phần: s dụng trụ gốm kiểu mỏng xương đe để nối phần cũn lại của cỏn bỳa và chỏm xương bàn đạp.

- Trong trường hợp mất bỳa –đe: s dụng trụ gốm thay thế bỳa đe, một đầu khớp với chỏm xương bàn đạp, đầu cũn lại tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh .

- Trong trường hợp mất 3 xương: s dụng trụ gốm thay thế 3 xương, một đầu tiếp xỳc với đế đạp, đầu cũn lại tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh .

 ặt mảnh ghộp màng nh lấy t màng sụn bỡnh tai hoặc t cõn cơ thỏi dương để vỏ lại lỗ thủng màng nh hoặc để tăng cường lớp sợi của màng nh .

 Phủ lại vạt da thành sau hốc mổ - màng nh : nếu lỗ thủng màng nh rộng vạt da được trượt vào phớa trong để làm hẹp lỗ thủng.

 hốn lại mộp trước mảnh vỏ để đảm bảo mảnh vỏ nằm dưới rỡa màng nh cũ tối thiểu 1 – 2mm.

 hốn Gelfoam và Mecrocel vào ống tai ngoài.

 iều trị sau mổ: khỏng sinh, khỏng viờm, theo đường uống sau mổ 2 tuần.

 Mecrocel ống tai ngoài được rỳt sau mổ 7 ngày, Gelfoam được giữ m bằng dung dịch khỏng sinh và hỳt sạch sau 2 – 3 tuần sau mổ.

2.2.4.3. Bước 3: Theo d ibiến chứng và kiểm tra sau mổ

 ỏc biến chứng cú thể gặp:

- Màng nh khụng liền sau phẫu thuật hoặc thủng lại.

- Thải trụ gốm.

- y trụ.

- Trật khớp trụ dẫn. - ố định trụ dẫn.

 Kiểm tra sau mổ

- Soi đỏnh giỏ tỡnh trạng hốc mổ chũm và màng nh .

- o thớnh lực đơn õm kiểm tra sức nghe tại thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng.

2.2.4.4. Bước 4: đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật

Kết quả được đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng.

- Tiờu chớ 1: Đỏnh giỏ kết quảphục hồi giải phẫu bằng nội soi tai

 Màng nh :

 Trung bỡnh: dầy đục, xơ húa.

 Thất bại:

 Màng nh khụng liền sau phẫu thuật.

 Thủng lại

 Co lừm

 Dớnh thành trong hũm tai.  Ứ dịch trong hũm tai

 Trụ dẫn đ y lồi màng nh ra ngoài.

 Màng nh xung huyết đỏ kộo dài (biểu hiện của thải ghộp).

- Tiờu chớ 2: Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sức nghe

ỏc tai nghiờn cứu được đo thớnh lực đơn õm tại thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng. Kết quả đỏnh giỏ dựa theo bản hướng dẫn đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật tạo hỡnh tai giữa của u ban thớnh học và tiền đỡnh thuộc Hội hàn lõm Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Mỹ [83]. Theo đú, cần lấy giỏ trị trung bỡnh của ngưỡng nghe tại cỏc tần số 500, 1000, 2000 và 3000Hz. Tuy nhiờn trước mắt cũng chấp thuận kết quả tớnh ở cỏc tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz cú thể so sỏnh trực tiếp với kết quả ở cỏc tần số

500, 1000, 2000, 3000Hz. Trong nghiờn cứu này s dụng tần số 4000Hz thay cho tần số 3000Hz để đỏnh giỏ ở tần số cao.

ỏc chỉ số để đỏnh giỏ kết quả phục hồi sức nghe như sau:

 Chỉ số PTA (Pure Tone Average)

Là ngưỡng nghe trung bỡnh của đường khớ ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz.

 Chỉ số ABG (Air - Bone Gap)

hỉ số A G là hiệu số của trung bỡnh ngưỡng nghe đường khớ và đường xương ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz, ở cựng một lần đo.

ỏnh giỏ sau mổ: - Rất tốt:

o PTA ≤ 10 d . A G ≤ 10 d .

- Tốt: o PTA: t 11 – 20 dB. o A G: t 11 – 20 dB. - Trung bỡnh: o PTA: t 21 – 30 dB. o A G: t 21 – 30 dB. - Kộm: o PTA: t 31 – 40 dB. o A G: t 31 – 40 dB. - Rất kộm –thất bại: o PTA ≥ 41 d . o A G ≥ 41 d .

- Tiờu chớ 3: Lập bảng thống kờ và so sỏnh kết quả điều trị

So sỏnh sức nghe trước và sau khi phẫu thuật.

So sỏnh kết quả giữa cỏc kiểu tạo hỡnh xương con.

- Tiờu chớ 4: Đỏnh giỏ cỏc biến chứng sau mổ

 iến chứng do rối loạn chức năng vũi: o Màng nh co l m.

o Ứ dịch trong hũm tai. o Thủng lại gúc trước dưới.

 iến chứng gõy bất hoạt xương con: o ố định.

o Trật khớp.

o y trụ.

- Tiờu chớ 5: Đỏnh giỏ kết quả chung dựa vào: