o ộ dụng cụ vi phẫu tai được sản xuất phự hợp với phẫu thuật nội soi.
Ảnh 2.7. Bộ dụng cụ vi phẫu tai dựng trong phẫu thuật nội soi tai
2.2.3. ịa điểm nghiờn cứu
- ệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. - ệnh viện Hồng Ngọc.
- ệnh viện Hưng Việt.
2.2.4. ỏc bƣớc tiến hành
2.2.4.1. Bước 1: Xõy dựng bệnh ỏn mẫu và thu thập số liệu theo cỏc tiờu chớ sau:
Phần hành ch nh ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại để liên hệ.
Tiền sử của BN khai thỏc nguyờn nhõn phải K T và phương phỏp K T .
o Nguyờn nhõn K T : cholesteatoma tai, viờm xương chụm mạn tớnh thụng thường, viờm xương chũm sau chấn thương,…
o Phương phỏp K T : K T , K T cải biờn
ỏc triệu chứng cơ năng
Nghe kộm
ỏc triệu chứng thực thể: ựng nội soi đỏnh giỏ tỡnh trạng hốc mổ K T với cỏc tiờu chớ sau:
o Tỡnh trạng hốc mổ KCTC
Tỡnh trạng ống tai mềm: rộng, chớt hẹp
Tỡnh trạng da lút hốc mổ: dầy, mỏng, bong biểu bỡ, viờm
da khụ,…
Tỡnh trạng tường dõy VII:
- ao ngăn cỏch hốc mổ và ống tai.
- Thấp hũa hốc mổ vào ống tai.
Tỡnh trạng chung của hốc mổ: khụ, chảy nước, bong biểu bỡ, sút cholesteatoma,… o Tỡnh trạng hũm nhĩ: Tỡnh trạng màng nh - Màng căng nguyờn vẹn. - Xơ húa. - Thủng: toàn phần, bỏn phần. - Mất lớp sợi.
Tỡnh trạng xương con cũn lại: mất 1 xương, mất 2 xương,
mất 3 xương.
- Tổn thương xương bỳa: mất, cũn cỏn: nguyờn vẹn,
dớnh vào thành trong hũm tai.
- Tổn thương xương bàn đạp: nguyờn vẹn, hủy hoại (mất chỏm, mất gọng), cố định (xơ húa, cố húa).
Tỡnh trạng niờm mạc hũm tai: nhẵn, xơ húa, vụi húa, biểu
ỏnh giỏ chức năng nghe
ờnh nhõn được đỏnh giỏ sức nghe bằng đo thớnh lực đơn õm [83] với cỏc chỉ số sau:
hỉ số PTA (Pure Tone Average): chỉ số trung bỡnh của ngưỡng
nghe đường khớ tại cỏc tần số 500, 1000, 2000 và 4000 Hz.
hỉ số A G (Air – one Gap): là hiệu số ngưỡng nghe đường khớ và đường xương ở cựng một tần số, trờn cựng một thớnh lực đồ, ở cựng một lần đo, ở 4 tần số: 500,1000, 2000, 4000 Hz.
2.2.4.2. Bước 2: Tiến hành phẫu thuật
Quỏ trỡnh phẫu thuật nhằm giải quyết 2 mục tiờu chớnh: 1) Khụi phục lại cấu trỳc của hũm nh ; 2) Khụi phục lại sự liờn tục của hệ thống màng nh và xương con.
Vụ cảm: mờ nội khớ quản
ường mổ: tất cả bệnh nhõn được mổ nội soi qua ống tai.
Làm mới rỡa lỗ thủng màng nh (trong trường hợp màng nh thủng).
úc tỏch nõng mộp trước lỗ thủng màng nh ra khỏi khung nh xương để tạo giường cho mảnh ghộp màng nh và thu hẹp lỗ thủng màng nh , đồng thời gỡ bỏ cỏc mảnh xơ húa màng nh ở mộp trước (nếu cú).
Rạch da ống tai theo hỡnh chữ V hoặc U với 2 đường, đường thứ nhất bắt đầu t vị trớ 6h, đường thứ hai t vị trớ 12h, hai đường này nối với nhau ở thành saucủa hốc mổ chũm, cỏch khung nh khoảng 5 – 6mm.
úc tỏch vạt da thành sau hốc mổ - màng nh , bộc lộ hũm tai và vựng c a sổ bầu dục – xương bàn đạp đồng thời gỡ bỏ cỏc mảnh xơ húa (nếu cú) ở n a sau của màng nh .
Gỡ bỏ xơ dớnh trong hũm tai, bộc lộ cỏc phần cũn lại của chuỗi xương con. Kiểm tra sự di động của xương bàn đạp (hoặc đế đạp).
Tạo hỡnh bờ sau trờn vũng khung nh bằng sụn bỡnh tai:
- Tiến hành khoan 2 rónh nhỏ bằng khoan kim cương cú đường kớnh 1mm, một rónh ở mỏm tường dõy VII, rónh cũn lại ở trần hốc mổ đối diện với rónh thứ nhất.
- Lấy mảnh sụn bỡnh tai kớch thước 2 x 4mm đặt vào 2 rónh v a khoan sao cho mảnh sụn khớp chắc chắn vào cỏc rónh để tạo nờn độ sõu cho hũm tai.
Ảnh 2.8. Tạo hỡnh bờ sau trờn vũng khung nhĩ bằng sụn bỡnh tai
(MSBA: 11014584)
Tạo hỡnh xương con:
- Trong trường hợp mất xương đe: đặt trụ gốm thay thế xương đe nối cỏn bỳa và chỏm xương bàn đạp.
- Trong trường hợp cỏn bỳa cụt bỏn phần: s dụng trụ gốm kiểu mỏng xương đe để nối phần cũn lại của cỏn bỳa và chỏm xương bàn đạp.
- Trong trường hợp mất bỳa –đe: s dụng trụ gốm thay thế bỳa đe, một đầu khớp với chỏm xương bàn đạp, đầu cũn lại tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh .
- Trong trường hợp mất 3 xương: s dụng trụ gốm thay thế 3 xương, một đầu tiếp xỳc với đế đạp, đầu cũn lại tiếp xỳc với mảnh ghộp màng nh .
ặt mảnh ghộp màng nh lấy t màng sụn bỡnh tai hoặc t cõn cơ thỏi dương để vỏ lại lỗ thủng màng nh hoặc để tăng cường lớp sợi của màng nh .
Phủ lại vạt da thành sau hốc mổ - màng nh : nếu lỗ thủng màng nh rộng vạt da được trượt vào phớa trong để làm hẹp lỗ thủng.
hốn lại mộp trước mảnh vỏ để đảm bảo mảnh vỏ nằm dưới rỡa màng nh cũ tối thiểu 1 – 2mm.
hốn Gelfoam và Mecrocel vào ống tai ngoài.
iều trị sau mổ: khỏng sinh, khỏng viờm, theo đường uống sau mổ 2 tuần.
Mecrocel ống tai ngoài được rỳt sau mổ 7 ngày, Gelfoam được giữ m bằng dung dịch khỏng sinh và hỳt sạch sau 2 – 3 tuần sau mổ.
2.2.4.3. Bước 3: Theo d ibiến chứng và kiểm tra sau mổ
ỏc biến chứng cú thể gặp:
- Màng nh khụng liền sau phẫu thuật hoặc thủng lại.
- Thải trụ gốm.
- y trụ.
- Trật khớp trụ dẫn. - ố định trụ dẫn.
Kiểm tra sau mổ
- Soi đỏnh giỏ tỡnh trạng hốc mổ chũm và màng nh .
- o thớnh lực đơn õm kiểm tra sức nghe tại thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng.
2.2.4.4. Bước 4: đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật
Kết quả được đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng.
- Tiờu chớ 1: Đỏnh giỏ kết quảphục hồi giải phẫu bằng nội soi tai
Màng nh :
Trung bỡnh: dầy đục, xơ húa.
Thất bại:
Màng nh khụng liền sau phẫu thuật.
Thủng lại
Co lừm
Dớnh thành trong hũm tai. Ứ dịch trong hũm tai
Trụ dẫn đ y lồi màng nh ra ngoài.
Màng nh xung huyết đỏ kộo dài (biểu hiện của thải ghộp).
- Tiờu chớ 2: Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sức nghe
ỏc tai nghiờn cứu được đo thớnh lực đơn õm tại thời điểm sau mổ 6 thỏng và 12 thỏng. Kết quả đỏnh giỏ dựa theo bản hướng dẫn đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật tạo hỡnh tai giữa của u ban thớnh học và tiền đỡnh thuộc Hội hàn lõm Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Mỹ [83]. Theo đú, cần lấy giỏ trị trung bỡnh của ngưỡng nghe tại cỏc tần số 500, 1000, 2000 và 3000Hz. Tuy nhiờn trước mắt cũng chấp thuận kết quả tớnh ở cỏc tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz cú thể so sỏnh trực tiếp với kết quả ở cỏc tần số
500, 1000, 2000, 3000Hz. Trong nghiờn cứu này s dụng tần số 4000Hz thay cho tần số 3000Hz để đỏnh giỏ ở tần số cao.
ỏc chỉ số để đỏnh giỏ kết quả phục hồi sức nghe như sau:
Chỉ số PTA (Pure Tone Average)
Là ngưỡng nghe trung bỡnh của đường khớ ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz.
Chỉ số ABG (Air - Bone Gap)
hỉ số A G là hiệu số của trung bỡnh ngưỡng nghe đường khớ và đường xương ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz, ở cựng một lần đo.
ỏnh giỏ sau mổ: - Rất tốt:
o PTA ≤ 10 d . A G ≤ 10 d .
- Tốt: o PTA: t 11 – 20 dB. o A G: t 11 – 20 dB. - Trung bỡnh: o PTA: t 21 – 30 dB. o A G: t 21 – 30 dB. - Kộm: o PTA: t 31 – 40 dB. o A G: t 31 – 40 dB. - Rất kộm –thất bại: o PTA ≥ 41 d . o A G ≥ 41 d .
- Tiờu chớ 3: Lập bảng thống kờ và so sỏnh kết quả điều trị
So sỏnh sức nghe trước và sau khi phẫu thuật.
So sỏnh kết quả giữa cỏc kiểu tạo hỡnh xương con.
- Tiờu chớ 4: Đỏnh giỏ cỏc biến chứng sau mổ
iến chứng do rối loạn chức năng vũi: o Màng nh co l m.
o Ứ dịch trong hũm tai. o Thủng lại gúc trước dưới.
iến chứng gõy bất hoạt xương con: o ố định.
o Trật khớp.
o y trụ.
- Tiờu chớ 5: Đỏnh giỏ kết quả chung dựa vào:
ơ năng:
o Sức nghe tăng lờn.
Thực thể:
o Màng nh liền kớn.
Thớnh học:
o hỉ số A G đạt mức ≤ 20 d .
2.2.5. Phƣơng phỏp ử l số liệu
S dụng phần mền nhập liệu Epi ata 3.1. để nhập và quản lý số liệu
Phần mềm thống kờ Stata 8.0 được s dụng cho phõn tớch, tớnh toỏn cỏc t lệ, giỏ trị trung bỡnh và giỏ trị của p.
Sự khỏc nhau giữa hai t lệ được kiểm định tớnh độc lập hay phụ thuộc bằng χ2 test.
So sỏnh 2 giỏ trị trung bỡnh bằng T test ghộp cặp.
Sự khỏc nhau giữa nhiều giỏ trị trung bỡnh được đỏnh giỏ bằng
ANOVA test.
Giỏ trị p < 0,05 được coi là sự khỏc biệt cú ý ngh a thống kờ.
2.2.6. ạo đức nghiờn cứu
Tất cả cỏc N nghiờn cứu đều được giải thớch đầy đủ, r ràng về những lợi ớch cũng như cỏc biến chứng cú thể xảy ra khi tiến hành phẫu thuật THTG cũng như s dụng trụ gốm để THX và tỡnh nguyện tham gia nghiờn cứu.
Sau mỗi lần kiểm tra phải thụng bỏo kết quả cho N.
Tất cả những thụng tin liờn quan đến N đều được quản lý và giữ bớ mật.
2.2.7. Sai số và cỏch khắc phục
Tất cả N đều được nghiờn cứu sinh trực tiếp khỏm, tham gia phẫu thuật và theo d i sau phẫu thuật.
ỏc N nghiờn cứu đều được lập phiếu theo d i cú ghi đầy đủ thụng tin về địa chỉ, số điện thoại, ngày mổ và lịch hẹn tỏi khỏm. Khi đến thời điểm tỏi khỏm đó thụng bỏo cho N bằng điện thoại hoặc g i thư.
hƣơng 3
K T QUẢ N ấN ỨU
Nghiờn cứu được tiến hành t thỏng 1/2010 đến thỏng 12/2013 trờn 42 N. Trong đú: - Mổ 1 bờn tai : 42 BN
Tổng số cú 42 tai được phẫu thuật.
Theo dừi: - Sau mổ 6 thỏng : 42 tai - sau mổ 12 thỏng: 38 tai.
3.1. K T QUẢ P ẦN Mễ TẢ
3.1.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử K T
Biểu đồ 3.1 Phõn bố theo giới
Nhận xột:
ú 15 N nam chiếm t lệ 35,7% và cú 27 N nữ chiếm t lệ 64,3%.
Nữgiới gặp nhiều hơn nam giới theo t lệ 2/1. Sự khỏc biệt này cú ngh a thống kờ (p < 0,05- Z test).
Bảng 3.1. Phõn bố theo tuổiTuổi n % Tuổi n % < 10 3 7,2 10 – 19 4 9,5 20 – 29 7 16,7 30 – 39 12 28,6 40 – 49 8 19,0 ≥ 50 8 19,0 N 42 100 7,2 9,5 16,7 28,6 19 19 < 10 10 - 19 20 -29 30 -39 40 - 49 > 50
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo tuổi
Nhận xột:
- N nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi, tuổi trung bỡnh là 36.
-BN nhúm 30 - 39 tuổi gặp nhiều nhất, cú 12 N chiếm t lệ 28,6%.
Nhúm t 40 – 49 và ≥ 50 tuổi cú 8 N chiếm t lệ 19%. Nhúm < 10 tuổi ớt
gặp nhất (3 N) chỉ chiếm t lệ 7,2%. Sự khỏc biệt của cỏc nhúm tuổi này cú ý ngh a thống kờ (p < 0,05 - Z test).
Bảng 3.2. Nguyờn nhõn KCTC
Nguyờn nhõn n %
Cholesteatoma tai 17 40,5
Viờm xương chũm mạn tớnh thụng thường 24 57,1
Viờm xương chũm sau chấn thương 1 2,4
N 42 100
Nhận xột:
- 24 BN, chiếm 57,1%, được K T do viờm xương chũm mạn tớnh thụng thường.
- 17 N (40,5%) được K T do viờm xương chũm mạn tớnh cú
cholesteatoma.
- 1 N (2,4%) được khoột chũm do viờm xương chũm bỏn cấp tớnh sau chấn thương vỡ xương chũm và xương nh .
Bảng 3.3. Phõn bố nguyờn nhõn KCTC theo lứa tuổi
Nguyờn nhõn KCTC Lứa tuổi n < 10 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 ≥ 50 Cholesteatoma tai 3 2 3 4 1 4 17 Viờm xương chũm mạn tớnh thụng thường 0 2 3 8 7 4 24 Viờm xương chũmsau chấn thương 0 0 1 0 0 0 1 n 3 4 7 12 8 8 42 Nhận xột:
- 3/42 N dưới 10 tuổi đều cú nguyờn nhõn K T là cholesteatoma tai.
- Tất cả 39/42 N thuộc cỏc nhúm tuổi cũn lại cú nguyờn nhõn K T bao gồm cả 3 nhúm nguyờn nhõn.
- Sự khỏc biệt về nguyờn nhõn K T giữa cỏc nhúm tuổi khụng cú ý ngh a thống kờ (p = 0,215 – χ2 test).
Bảng 3.4. Loại KCTC Loại K T n % K T kinh điển 5 11,9 K T cải biờn 23 54,8 K T tối thiểu 14 33,3 N 42 100 Nhận xột:
- 23 N (54,8%) được khoột xương chũm qua đường trước tai kết hợp chỉnh hỡnh ống tai kiểu trõu lỏ đa.
- 14 N (33,3%) được khoột chũm tiệt căn tối thiểu qua đường xuyờn ống tai.
- 5 N (11,9%) được khoột chũm qua đường vào sau tai kinh điển.
3.1.2. Triệu chứng cơ năng
3.1.2.1. Nghe kộm
26%
74%
Một bờn Hai bờn
Biểu đồ 3.3. Số bờn tai nghe kộm trờn mỗi bệnh nhõnNhận xột: Nhận xột:
100% cỏc N đều cú biểu hiện nghe kộm, trong đú nghe kộm hai bờn tai là 31 N chiếm t lệ 73,8%, nghe kộm một bờn là 11 N chiếm t lệ 26,2%. Như vậy t lệ nghe kộm hai bờn cao hơn một bờn, sự khỏc biệt cú ý ngh a thống kờ (p < 0,01 - Z test).
Bảng 3.5. Thời gian nghe kộmThời gian n % Thời gian n % < 1 năm 1 2,4 1 –3 năm 2 4,8 3 –5 năm 1 2,4 5 –10 năm 12 28,6 10 –20 năm 9 21,4 20 - 30 năm 17 40,4 N 42 100 Nhận xột:
-Thời gian nghe kộm được tớnh t khi N phỏt hiện ra cú triệu chứng nghe kộm cho đến khi được phẫu thuật.
-Thời gian ngắn nhất là 9 thỏng, lõu nhất là 27 năm, trung bỡnh là 19,6 năm.
-17 N chiếm t lệ 40,4% cú thời gian nghe kộm trong khoảng 20 - 30 năm, 9
3.1.2.2. Ù tai
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tiếng ự tai Nhận xột:
- 1/42 tai chiếm 2,4% cú tiếng ự trầm, 1/42 tai chiếm 2,4% cú tiếng ự cao.
- 40/42 tai chiếm 95,2% hoàn toàn khụng cú tiếng ự ở tai đó K T .
3.1.3. Triệu chứng thực thể
3.1.3.1. Hỡnh thỏi hốc mổ chũm qua nội soi
3.1.3.1.1. Ống tai mềm Bảng 3.6. Hỡnh thỏi ống tai mềm Hỡnh thỏi OTM n % Rộng 41 97,6 Hẹp 1 2,4 N 42 100
Nhận ột 1/42 (chiếm 2,4%) bệnh nhõn cú ống tai hẹp sau K T , ảnh
Ảnh 3.1. Chớt hẹp ống tai sau phẫu thuật. (SBA: 12063762) 3.1.3.1.2. Liờn quan giữa chớt hẹp ống tai và đường vào phẫu thuật
Bảng 3.7. Liờn quan giữa chớt hẹp ống tai và loại KCTC
Tỡnh trạng OTM Loại KCTC Rộng Hẹp n K T kinh điển 5 0 5 K T cải biờn 22 1 23 K T tối thiểu 14 0 14 N 41 1 42 Nhận xột:
- 1/41 N cú tỡnh trạng chớt hẹp ống tai sau khoột chũm tiệt căn với đường vào trước tai, một phần do hốc mổ rộng, một phần do ống tai bị thu hẹp
sau phẫu thuật do chàm ống tai tỏi diễn. Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm khụng cú ý ngh a thống kờ (P = 0,655 –χ2 test).
3.1.3.1.3. Da lút hốc mổ Bảng 3.8. Tỡnh trạng da lút hốc mổ a lút hốc mổ n % ầy 40 95,2 Mỏng 2 4,8 N 42 100 95,2 4,8 ầy Mỏng Biểu đồ 3.5. Tỡnh trạng da lút hốc mổ Nhận xột: - a số bệnh nhõn (40/42 N, chiếm 95,2%) cú tỡnh trạng da lút hốc mổ dầy, được nuụi dưỡng tốt.
- 2/42 N (chiếm 4,8%) cú da lút hốc mổ mỏng, gõy tỡnh trạng