(MSBA: 11014584)
Ảnh 3.14. Cố định trụ dẫn do tỳ vào thành trong ngang tầm đoạn 2
Bảng 3.32. Tương quan giữa kiểu THXC và kiểu thất bại KQ THXC Kiểu T X Tốt Trật khớp ố định y trụ MN khụng liền n Thay 1 ƣơng ( ƣơng đe) 23 0 0 0 1 24 Thay 2 ƣơng (Bỳa – e) 7 1 3 0 2 13 Thay 3 xƣơng 1 0 2 1 1 5 N 31 1 5 1 4 42 Nhận ột
- 1/42 N thất bại do trật khớp trụ dẫn gặp ở kiểu THX thay bỳa –đe, trụ dẫn bị trật khỏi chỏm xương bàn đạp.
- 5/42 N thất bại do cố định xương con, trong đú: 3/42 N gặp ở kiểu tạo hỡnh thay 2 xương (bỳa - đe) và 2/42 N gặp ở kiểu tạo hỡnh thay 3 xương.
- 1/42 N thất bại do đ y trụ chỉ gặp ở kiểu THX thay 3 xương.
- 4/42 N thất bại do màng nh khụng liền để lộ trụ dẫn cú thể gặp ở cả 3 kiểu THX .
3.3.4. ỏnh giỏ kết quả chung
Bảng 3.33. Đỏnh giỏ kết quả chung
Thành cụng n N %
Sau 6 thỏng 24 42 57,1
Sau 12 thỏng 24 38 63,1
Nhận xột:
- ỏnh giỏ kết quả thành cụng chung sau mổ dựa trờn cỏc tiờu chớ:
Lõm sàng : Sức nghe tăng, khụng ự tai, màng nh liền kớn.
Thớnh lực: chỉ số A G đạt ở mức ≤ 20 d .
- T lệ thành cụng sau 12 thỏng: 24/38 N chiếm t lệ 63,1%
hƣơng 4B N LUẬN B N LUẬN
4.1. ỂM UN 4.1.1. ặc điểm về giới
Trong tổng số 42 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu cú 15 nam (chiếm
35,7%) và 27 nữ (chiếm 64,3%). Như vậy, t lệ nam ớt gặp hơn nữ.
T lệ nam và nữ tương đương nhau đó được nhiều tỏc giả bỏo cỏo [84- 87]. R ràng về mặt bệnh học, bệnh lý viờm tai giữa mạn tớnh là loại bệnh lý ớt phụ thuộc vào yếu tố giới tớnh. Trong nghiờn cứu này, sự khỏc biệt về giới mặc dự cú ý ngh a thụng kờ nhưng nguyờn nhõn chủ yếu là do mẫu nghiờn cứu nhỏ, khụng phản ỏnh đỳng sự tương quan về giới trong loại bệnh lý này.
4.1.2. ặc điểm về tuổi
Trong nghiờn cứu này, gần như chỳng tụi cú cỏc bệnh nhõn ở tất cả cỏc độ tuổi, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi.
Ghi nhận này cũng tương tự với cỏc tỏc giả khỏc như: Quaranta, N. (tuổi
trung bỡnh 48,5 ± 17,2) [88], Belal, A. (tuổi trung bỡnh 45,5: 25 - 66) [86], Kuo, C. Y. (t 6 –76 tuổi) [89] và Prasanna Kumar, S. (t 9 –69 tuổi) [54]
Tuy nhiờn, đa số bệnh nhõn nằm trong khoảng t 10 đến 60 tuổi, chỉ cú 3/42 bệnh nhõn dưới 10 tuổi và nguyờn nhõn K T đều do cholesteatoma, tất cả cỏc bệnh nhõn cũn lại được phõn bố đều ở tất cả cỏc nhúm tuổi và bao gồm tất cả cỏc nguyờn nhõn K T khỏc. iều này gợi ý cho thấy cholesteatoma là loại bệnh lý tiến triển nhanh và ảnh hưởng đến bệnh nhõn rất sớm, gõy hủy hoại cấu trỳc tai giữa. ũn viờm xương chũm mạn tớnh thụng thường cú diễn biến chậm hơn và thường biểu hiện tổn hại về mặt chức năng nặng khiến cho
bệnh nhõn tỡm đến can thiệp điều trị ở độ tuổi trẻ lớn và người lớn.
4.1.3. Nguyờn nhõn khoột chũm
Mục đớch chủ yếu của phẫu thuật K T là nhằm điều trị cỏc trường hợp viờm tai giữa mạn tớnh cú hoặc khụng cú cholesteatoma, phẫu thuật khụng những giỳp loại bỏ bệnh tớch mà nú cũn giỳp ngăn ng a và điều trị cỏc biến chứng. Tuy nhiờn, phẫu thuật K T cũn cú thể được s dụng để loại bỏ cỏc khối u của tai giữa hoặc điều trị một số trường hợp chấn thương xương thỏi dương.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 17/42 BN (chiếm 40,5%) được K T để điều trị cholesteatoma tai giữa, 24/42 BN (chiếm 57,1%) được K T để điều trị viờm xương chũm mạn tớnh thụng thường. 1/42 BN bị chấn thương vỡ xương chũm và xương nh gõy viờm xương chũm và chớt hẹp ống tai, chỳng tụi đó s dụng phẫu thuật K T kết hợp chỉnh hỡnh ống tai kiểu trõu lỏ đa để giải quyết tỡnh trạng viờm xương chũm đồng thời lợi dụng đường vào xương
chũm để mở rộng ống tai về phớa sau.
4.1.4. ƣờng vào phẫu thuật
ho đến nay cú rất nhiều kỹ thuật K T khỏc nhau, tựy thuộc vào đường vào phẫu thuật hoặc tựy thuộc vào kỹ thuật lấy bỏ hay giữa lại cầu xương. Tuy nhiờn, cỏc kỹ thuật K T giữ lại cầu xương hiện nay ớt được s dụng vỡ những lý do như: 1) Kỹ thuật phức tạp, đũi hỏi phẫu thuật viờn nhiều kinh nghiệm mới cú thể làm kỹ thuật này. 2) ầu xương cú xu hướng bị hủy sau phẫu thuật. 3) ú nguy cơ sút bệnh tớch n dấu ở ngỏch mặt hoặc xoang nh do việc bảo tồn cầu xương chỳng ta khụng thể kiểm soỏt triệt để vựng này.
hớnh vỡ thế, cỏc kỹ thuật khoột chũm tiệt căn hiện đại chỉ khỏc nhau chủ yếu là đường vào phẫu thuật. 3 đường vào phẫu thuật chủ yếu hiện nay được s dụng là: 1) ường vào sau tai, khoột chũm qua mặt ngoài xương chũm kinh điển. Mặc dự đõy là kỹ thuật ưu thế trong cỏc trường hợp xương chũm thụng bào
hoặc cỏc trường hợp viờm xương chũm cú biến chứng, nhưng kỹ thuật này thường để lại một hốc mổ rộng, do phải phỏ hủy nhiều xương lành trước khi tiếp cận được bệnh tớch. hớnh vỡ thế kỹ thuật này cũng đũi hỏi phải chỉnh hỡnh ống tai mềm rộng rói. 2) ường vào trước tai, khoột chũm t trước ra sau khởi đầu bằng việc mở rộng dần ống tai xương. Kỹ thuật này lợi thế trong cỏc trường hợp xương chũm ớt thụng bào, tiếp cận trực tiếp bệnh tớch và khoột chũm t trước ra sau đuổi theo bệnh tớch, hạn chế tối đa phỏ hủy xương lành, tạo ra một hốc mổ nhỏ và s dụng chớnh đường vào phẫu thuật để chỉnh hỡnh c a tai, hạn chế tối đa khả năng viờm sụn. 3) ường vào xuyờn ống tai, s dụng phương tiện kớnh hiển vi phẫu thuật hoặc nội soi. õy là kỹ thuật rất ưu thế và an toàn trong trường hợp xương chũm đặc ngà, tạo ra một hốc mổ rất nhỏ, khụng cần phải chỉnh hỡnh ống tai mềm và thời gian khụ tai được rỳt ngắn tối đa.
Trong tổng số bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu của chỳng tụi: 5/42 bệnh nhõn (chiếm 11,9%) được khoột chũm đường sau tai qua mặt ngoài xương chũm kinh điển. õy là nhúm cỏc bệnh nhõn thường cú vấn đề về dẫn lưu và thụng khớ của hốc mổ, thường cú lớp da lút hốc mổ mỏng. 23/42 bệnh nhõn (chiếm 54,8%) được khoột chũm đường trước tai kết hợp chỉnh hỡnh ống tai kiểu trõu lỏ đa. õy là nhúm cú tỡnh trạng sau mổ ổn định, da lút hốc mổ dầy và ớt bị bong trúc. 14/42 bệnh nhõn (chiếm 33,3%) được khoột chũm tiệt căn đường xuyờn ống tai qua nội soi. õy cũng là nhúm bệnh nhõn cú hốc mổ nhỏ, dẫn lưu tốt và da lút hốc mổ tốt.
ờn cạnh đú, qua quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi thấy rằng hầu hết cỏc bệnh nhõn khi tham gia phẫu thuật K T do cỏc nguyờn nhõn như cholesteatoma hoặc viờm xương chũm mạn tớnh đều cú xương chũm đặc ngà hoặc kộm thụng bào. õy cũng chớnh là hậu quả của quỏ trỡnh viờm và tỡnh trạng thụng khớ kộm của vũi nh . Tất cả cỏc bệnh nhõn này đều là đối tượng lý tưởng của phẫu thuật K T đường xuyờn ống tai hoặc K T theo hướng t
trước ra sau, với cỏc phương phỏp K T này chỳng ta trỏnh được việc phỏ hủy quỏ nhiều xương lành trong khi tiếp cận và x lý ở viờm ở thượng nh – sào đạo – sào bào. ờn cạnh đú, cỏc xương chũm đặc ngà với cỏc đặc điểm giải phẫu như: màng nóo xuống thấp, dõy VII ra nụng và t nh mạnh bờn bị đ y về phớa trước, sẽ rất nguy hiểm nếu chỳng ta s dụng đường vào qua mặt ngoài xương chũm để tiến hành K T . Ngược lại, đõy lại là một lợi thế đối với kỹ thuật K T đường trước tai hoặc đường xuyờn ống tai để tạo ra một hốc mổ nhỏ và rỳt ngắn được thời gian phục hồi sau phẫu thuật K T .
4.2. TR ỆU ỨN Ơ NĂN 4.2.1. Nghe kộm
Nghe kộm là triệu chứng gặp trờn tất cả cỏc bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu và là triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn tỡm đến phẫu thuật THTG.
Trong tổng số 42 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu, cú 31/42 N (chiếm 73,8%) nghe kộm ở cả 2 tai. iều này cú thể giải thớch được là do khi bệnh nhõn cú tỡnh trạng nghe kộm ở cả 2 tai, t lệ mất sức nghe cao, ảnh hưởng nhiều đến cụng việc, học tập và giao tiếp trong cuộc sống khiến bệnh nhõn tỡm đến điều trị sớm hơn so với bệnh nhõn chỉ nghe kộm 1 tai đơn thuần. Trờn thực tế nghiờn cứu ở cỏc bệnh nhõn đó K T một bờn tai và tai cũn lại nghe tốt, bệnh nhõn thường cú xu hướng hài lũng với kết quả phẫu thuật K T và khụng muốn tiến hành tiếp phẫu thuật THTG ở thỡ hai để phục hồi sức nghe. hớnh vỡ thế, thời gian nghe kộm trung bỡnh trờn tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu là 19,6 năm. Trong đú, 17/42 N (chiếm 40,4%) cú thời gian nghe kộm trong khoảng 20 – 30 năm, chỉ 12/42 N (28,6%) cú thời gian nghe kộm trờn 5 năm.
4.2.2. Triệu chứng ự tai
khoột chũm. ú thể cú rất nhiều nguyờn nhõn của tiếng ự như: tỡnh trạng giỏn đoạn màng nh , xương con, tỡnh trạng viờm, đọng dịch của khoang tai giữa và hốc mổ chũm,… Hầu hết cỏc bệnh nhõn này thường tiếng ự ở tần số trầm, cú thể cải thiện khi chỳng ta điều trị khụ tai, nhưng tăng trở lại trong cỏc đợt bội nhiễm. Tỡnh trạng ự tai tiếng cao thường đi kốm với biểu hiện điếc hỗn hợp thiờn về dẫn truyền là dấu hiệu của tổn thương ốc tai. Tổn thương này cú thể gõy nờn bởi quỏ trỡnh viờm nhiễm xơ húa trước cũng như sau khoột chũm hoặc cũng cú thể do cỏc nguyờn nhõn khỏc như: bệnh lý tim mạch, bệnh lý của cột sống cổ, thiểu năng tuần hồn nóo,...
Trong nghiờn cứu này cú: 1/42 bệnh nhõn (chiếm 2,4%) đến khỏm vỡ triệu chứng ự tai tiếng cao như tiếng ve kờu, tăng lờn khi bệnh nhõn ở trong mụi trường t nh lặng, tiếng ự kộo dài trước và sau khi K T , cải thiện rất kộm với điều trị nội khoa tại chỗ ở tai. Trờn những bệnh nhõn này chỳng ta phải tỡm và điều trị cỏc nguyờn nhõn phối hợp như đó nờu trờn để ngăn ng a tỡnh trạng suy giảm thớnh lực tiến triển trờn cỏc bệnh nhõn này. 1/42 BN
(chiếm 2,4%) cú triệu chứng ự tai tiếng trầm, õm sắc giống như tiếng cối xay lỳa, tiếng nước sụi,.. cựng bờn K T , triệu chứng ự khụng thường xuyờn và tăng lờn khi cú bội nhiễm của hốc mổ K T và giảm đi khi điều trị nội khoa tai chỗ. õy thường là tiếng ự xuất phỏt t cỏc tổn thương của tai giữa.
4.3. TR ỆU ỨN T Ự T Ể
4.3.1. ỡnh thỏi hốc mổ chũm qua nội soi
4.3.1.1. Ống tai mềm
ạt được sự cõn đối giữa thể tớch khớ lưu thụng trong hốc mổ và diện tớch hốc mổ là một trong những yếu tố nhằm tạo ra một hốc mổ khụ, ổn định. Tuy nhiờn, việc mở rộng c a tai cú những nhược điểm nhất định như: bệnh nhõn dễ bị chúng mặt khi thay đổi nhiệt độ mụi trường đột ngột, nước dễ vào
hốc mổ trong quỏ trỡnh sinh hoạt gõy nhiễm trựng và xấu về mặt th m mỹ. hớnh vỡ thế, việc chỉnh hỡnh ống tai mềm cũng như độ rộng của ống tai chỉnh hỡnh cần phải được cõn nhắc. Nhất là trờn cỏc hốc mổ đó được thu nhỏ bằng cỏc kỹ thuật khoột chũm đường xuyờn ống tai trờn cỏc xương chũm đặc ngà và khi chỳng ta đó hũa được hốc mổ vào ống tai.
Trờn cỏc hốc mổ K T rộng, việc mở rộng ống tai mềm là thực sự cần thiết. ho đến hiện nay, cú rất nhiều kỹ thuật chỉnh hỡnh ống tai mềm khỏc nhau đó được nhiều tỏc giả đề xuất và s dụng như: chỉnh hỡnh ống tai kiểu chữ T, kiểu chữ Y, kỹ thuật 3 mảnh, 5 mảnh. Tuy nhiờn, cỏc kỹ thuật này chỉ
thớch hợp khi chỳng ta chọn đường vào sau tai và thường kốm theo việc cắt sụn loa tai để mở rộng c a tai nờn luụn đi cựng nguy cơ viờm sụn. ờn cạnh đú, c a tai luụn cú xu hướng thu hẹp sau phẫu thuật một thời gian.
Trong nghiờn cứu này, 1/42 bệnh nhõn (chiếm 2,4%) được khoột chũm đường trước tai kết hợp với chỉnh hỡnh ống tai kiểu “trõu lỏ đa” cú tỡnh trạng chớt hẹp của ống tai ngoài dẫn đến tỡnh trạng dẫn lưu và thụng khớ của hốc mổ
kộm gõy tỡnh trạng đọng biểu bỡ trong hốc mổ và làm cho hốc mổ m. Nguyờn nhõn chủ yếu của tỡnh trạng chớt hẹp là do chàm ống tai kộo dài.
Trong tổng số 37/42 bệnh nhõn gồm: 23/42 bệnh nhõn được khoột chũm bằng đường vào trước tai kết hợp chỉnh hỡnh ống tai kiểu trõu lỏ đa và 14/42 bệnh nhõn được khoột chũm bằng đường xuyờn ống tai qua nội soi, cú đến 36/42 bệnh nhõn cú tai khụ sau K T . Ngay cả khi chỳng tụi khụng chỉnh hỡnh ống tai trờn cỏc trường hợp khoột chũm đường xuyờn ống tai. Kết quả này cú được là do chỳng tụi đó thu nhỏ tối đa được hốc mổ chũm bằng kỹ thuật khoột chũm t trước ra sau, đuổi theo bệnh tớch và hũa hốc mổ chũm vào ống tai.
iều này cho thấy rằng cho dự chỳng ta cú chỉnh hỡnh c a tai đi nữa, nhưng một hốc mổ quỏ rộng vẫn khiến cho tỡnh trạng mất cõn đối giữa thể tớch khớ lưu thụng trong hốc mổ và diện tớch hốc mổ và kộo theo hàng loạt cỏc vấn đề như do
lút hốc mổ bong trúc, đọng v y biểu bỡ, nhiễm trựng, bội nhiễm nấm,… và hậu quả là gõy chảy tai kộo dài. hớnh vỡ vậy, vấn đề ở đõy khụng phải là chỳng ta cố gắng mở rộng c a tai tối đa mà chỳng ta phải kết hợp hài hũa cỏc yếu tố như: mở rộng c a tai, thu hẹp hốc mổ chũm một cỏch tối đa bằng cỏch chọn đường vào thớch hợp cho t ng loại bệnh tớch hoặc t ng loại xương chũm hoặc s dụng cỏc kỹ thuật bớt lấp hốc mổ, hũa hốc mổ chũm vào ống tai.
4.3.1.2.Tổn thương tại hốc mổ chũm
Da lút hốc mổ
Ngoài vấn đề thụng khớ cho hốc mổ, tỡnh trạng bong trúc biểu bỡ hốc mổ cũn phụ thuộc vào chớnh tỡnh trạng dinh dưỡng của lớp da lút hốc mổ. Trong quỏ trỡnh liền thương sau phẫu thuật, thụng thường lớp biểu bỡ bũ vào hốc mổ nhanh hơn so với lớp mụ đệm chứa mạch mỏu và thần kinh bờn dưới khiến cho lớp da lút hốc mổ khụng được nuụi dưỡng tốt dẫn đến tỡnh trạng da lút hốc mổ rất mỏng, viờm da khụ hoặc bong trúc biểu bỡ hốc mổ. ờn cạnh đú, cỏc yếu tố như: hốc mổ gồ ghề, nhiều ngăn ngỏch khiến cho da bũ vào khú
khăn; khụng lấy hết cỏc cỏc thụng bào viờm, cỏc thụng bào này tiếp tục tạo quỏ trỡnh viờm dưới lớp da lút hốc mổ, khiến cho tỡnh trạng dinh dưỡng của
lớp da lút càng trở nờn xấu đi.
hớnh vỡ thế, việc thu nhỏ hốc mổ chũm tối đa bằng cỏch chọn đường vào phẫu thuật để trỏnh phỏ hủy nhiều xương lành hoặc s dụng cỏc phương phỏp bớt lấp hốc mổ và tận dụng tối đa cỏc vạt da ống tai được búc tỏch ra trong quỏ trỡnh phẫu thuật để lút vào hốc mổ chũm là cỏc biện phỏp hữu hiệu để trỏnh được cỏc vấnđề của lớp da lút hốc mổ sau phẫu thuật.
Trong nghiờn cứu này, 40/42 bệnh nhõn (95,2%) cú da lút hốc mổ dầy, được nuụi dưỡng tốt. Trong đú bao gồm: 22/23 bệnh nhõn (chiếm 95,6%) sau
K T đường trước tai kết hợp chỉnh hỡnh ống tai kiểu “trõu lỏ đa”, 14/14 (100%) bệnh nhõn được khoột chũm đường xuyờn ống tai qua nội soi và 4/5
bệnh nhõn (chiếm 80%) cú da lút hốc mổ dầy, được nuụi dưỡng tốt. iều này cho thấy ưu điểm vượt trội của cỏc kỹ thuật khoột chũm tiệt căn và chỉnh hỡnh