BN Lê Quốc Kh., nam, 51 tuổi, mã lưu trữ: I61/58, PĐMN vị trí M1-M2 phải đã nút mạch THT, sau 6 tháng chụp kiểm tra CHT không tiêm thuốc có tái thơng nhỏ cổ TP (tắc độ B), khơng có chỉ định nút thì hai (a,b,c).
Đặc biệt, có một số TP mức độ tắc ban đầu chưa hoàn tồn nhưng sau thời gian theo dõi thì tiến triển tăng lên gây tắc nhiều hơn ban đầu (tắc tiến triển). Các trường hợp điều trị bằng phương pháp ĐHDC thì tắc tăng thêm là hiển nhiên do đặc thù cơ chế điều trị của nó. Những trường hợp tắc tăng thêm ở nhóm nút bằng VXKL là do VXKL là dị vật kích thích q trình hình thành huyết khối. Chúng tơi gặp trong nghiên cứu này có 2 túi (1 túi nút VXKL trực tiếp, 1 túi chẹn bóng), chiếm 4,1%. Tổng hợp nghiên cứu ở 5 trung tâm của S.Gallas thấy tỷ lệ tắc tăng thêm của TP lên tới 12,1% [55]. Nghiên cứu của J.P.Cotier có 1 túi tắc tăng thêm, chiếm 2,3% [85].
Trong số 26 TP điều trị phương pháp ĐHDC theo dõi được với thời gian trung bình 9,28 tháng, chúng tơi thấy THT túi phình là 96,2%, chỉ có một trường hợp tắc bán phần (3,8%). Như vậy so với các nghiên cứu khác của Tibor Becske, Sebatian Fischer, H.A. Deutchmann… thì tỷ lệ tắc TP như vậy là đạt hiệu quả cao [92], [107], [108].
Bảng 4.4: So sánh mức độ tắc túi phình khi theo dõi Mức độ tắc Mức độ tắc Phương pháp Thời gian theo dõi (Tháng) THT n (%) Tái thông cổ túi n (%) Tái thông túi n (%) Ổn định n (%) Tắc tăng thêm n (%) Nghiên cứu này: (n=75)
VXKL trực tiếp (n=20) Chẹn bóng (n=27)
Chẹn stent (n=1) Tắc mạch mang (n=1)
Đổi hướng dòng chảy (n=26)
9,28±4,67 12 (60,0) 18 (66,7) 1 (100) 1 (100) 25 (96,1) 2 (10,0) 4(14,8) 0 0 0 2 (10,0) 2 (7,4) 0 0 0 3 (15,0) 2 (7,4) 0 0 0 2 (5,0) 1 (3,7) 0 0 1 (3,9)
Lê Thúy Lan [79] (79,8) (19,6) (8,9) (4,6)
Kentaro Hayashi [109]
VXKL trực tiếp 31,2 (18,8) (67,2) (14,1)
S.Gallas (TP nói chung) [55]
Tổng hợp 5 trung tâm 55,6 614(74,1) 115(13,8) 100(12,1)
B.M. Kim (n=55) 15 (81,8) (7,3) (10,9)
L.Pierot (TP nói chung) 14±4 79
(46,2) 26 (15) 18 (10,5) J.Raymond (n=353) VXKL trực tiếp (tất cả các TP) 3-12 (44,6) (41,1) (12,8) J.P.Cotier (n=44) [85] Cộ rộng chẹn bóng 16 (63,6) (11,4) (22,7) 1(2,3) Donald A.Eckard [74] Tắc mạch mang 2-12 (100)
Theo vị trí, tái thơng TP nhiều nhất là ở vị trí ngã ba (não giữa, thông sau, đỉnh thân nền)Đây là TP ở vị trí ngã ba, là vị trí thúc vào của dịng chảy do vậy như đã giải thích ở trên, nó là vịtrí có nguy cơ tái thơng cao nhất. Hai vị trí gặp ít hơn là vị trí ĐM cảnh trong và ĐM thông trước. Theo nhiều quan điểm thì phẫu thuật TP vị trí ĐM não giữa có nhiều ưu điểm hơn so với can thiệp nút mạch [13].
L. Pierot cũng nhận thấy tỷ lệ tái thơng TP cao hơn ở nhóm TP lớn so với các TP cịn lại. Tỷ lệ tái thơng túi lên tới 50% ở các TP lớn so với 21% ở các TP nhỏ. Tỷ lệ tái thơng TP cũng cao hơn ở nhóm có kích thước cổ túi
≥ 4mm (36%) so với nhóm có kích thước cổ túi < 4mm (24%). Sở dĩ như vậy vì độ đặc VXKL thường thấp ở nhóm TP lớn và diện tích vùng cổ TP cũng lớn dễ bị tác động của dòng chảy ĐM.
Một nhận định khá quan trọng của M.E. Sprengers là phần lớn TP nút bằng VXKL (trực tiếp, chẹn bóng, chẹn GĐNM...) khi đã tắc ổn định tối thiểu 6 tháng thì khơng cần theo dõi kéo dài với các TP này do hầu như không gặp tái thông sau thời điểm trên [110]. Như vậy các TP cần ít nhất một lần thăm khám tối thiểu ở thời điểm 6 tháng. Quan điểm này khá giống với J.Yves Gauvrit khi tác giả cũng đề cao tái thông túi nếu có xảy ra cũng chủ yếu trong 6 tháng đầu [106].
Với phương pháp ĐHDC
Theo bảng 3.24, chúng tôi nhận thấy tắc TP theo phương pháp ĐHDC là khá cao và hầu như khơng có sự khác biệt trong nhóm TP có kích thước cổ ≥ 4 hoặc tỷ lệ túi/cổ < 1,5 hoặc mang cả hai đặc điểm trên. Có thể chính vì GĐNM phủ toàn bộ cổ TP như nhau ở tất cả các TP nên nó khơng bị ảnh hưởng bởi kích thước cổ TP.
Nghiên cứu của H.A.Deutschmann thậm chí thấy tắc TP đạt 100% khi sử dụng GĐNM loại pipeline, thời gian theo dõi trung bình 27 tháng [108]. Các tác giả khác cũng báo cáo những con số ấn tượng về mức độ tắc TP với phương pháp này sau thời gian theo dõi, như tỷ lệ THT trong tổng hợp nghiên cứu của James V Byrne là 93,3% sau 6 tháng .
Phương pháp ĐHDC trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ áp dụng cho các ĐM lớn (chủ yếu là ĐM cảnh trong) nên mức độ hẹp mạch sẽ không ảnh hưởng đáng kể đến đường kính và dịng chảy mạch máu. Hẹp mạch mang sau điều trị bằng ĐHDC cũng được nhận thấy trong nghiên cứu của P.K Nelson với mức độ hẹp có ý nghĩa (25 - 50% đường kính ) là 3,3%, khơng có trường hợp nào hẹp > 50% [91]. Chúng tôi không áp dụng kỹ thuật ĐHDC cho các TP vị trí ngã ba vì chắc chắn GĐNM sẽ phải che phủ nhánh mạch còn lại. Một nhược điểm của phương pháp đặt GĐNM là khi theo dõi bằng CHT sau nút mạch thì GĐNM có thể làm nhiễu ảnh lịng mạch vị trí đặt giá đỡ, gây
hình giả hẹp. Để hạn chế nhiễu ảnh này, người ta thường đánh giá trên xung chụp gốc và/hoặc có tiêm thuốc đối quang từ. H.A.Deutschmann cũng nhận thấy trong nghiên cứu của mình một trường hợp hẹp lòng mạch mang ở thời điểm theo dõi 6 tháng và dễ dàng xử lý bằng bóng nong [108].
a b