BN Trần Văn H., nam, 62 tuổi, mã lưu trữ: I60/334, PĐMN vị trí não giữa
trái, kích thước 2.2x2.68 mm, cổ 2.88 mm, nút VXKL có chẹn bóng. Khám lại sau 7 tháng thấy túi phình tắc ổ định (a), nhu mơ não có ổ khuyết nhỏ cạnh não thất bên bên trái (b).
Tổn thương thùy thì dễ nhận thấy hơn do là tắc mạch lớn, mà hay gặp nhất là do huyết khối. Con số 13 - 14% ở bảng 3.25 tổn thương ổ khuyết cho cả hai nhóm (khơng có sự khác biệt) và 10% tổn thương thùy chỉ gặp ở nhóm TP vỡ là tỷ lệ có thể nói là rất thấp. Bản thân tổn thương nhu mơ não cũng có thể do co thắt mạch máu do CMDN mà không phải do thủ thuật điều trị gây ra.
a b c
Hình 4.19: Minh họa tổn thương thùy sau CMDN
BN Đỗ Văn Ph., nam, 46 tuổi, mã lưu trữ: I61/230. CMDN kèm tụ máu nhu mô thùy thái dương và thiếu máu não nắp trán và thùy đảo trong khe Sylvius phải
(a,b). Di chứng teo não vùng thiếu máu và tụ máu nhu mô, khe sylvius phải trên
CHT. Đây là tổn thương thùy do bản thân bệnh lý CMDN gây ra, không phải do thủ
Giãn NT sau can thiệp có thể nói phần lớn không liên quan tới thủ thuật điều trị (trừ khi có tai biến chảy máu), nó chủ yếu là do bản thân máu chảy của BN làm quá trình viêm màng nhện xảy ra gây rối loạn hấp thu dịch não tủy sau này. Những trường hợp chảy máu càng nhiều, chảy máu vào NT thì biến chứng giãn não thất sẽ càng nhiều. Trong số 71 BN được chụp CHT khi tái khám, chúng tơi thấy có 15,5% BN có giãn NT nhưng chủ yếu giãn mức độ nhẹ, không phải tiến hành đặt dẫn lưu vĩnh viễn. Có thể thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa gặp những BN giãn NT nhiều, kéo dài để đưa ra chỉ định này. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào thấy tỷ lệ dẫn lưu NT sau mổ PĐMN vỡ là 7,9% [84]. Đứng trên quan điểm ngoại khoa, thủ thuật dẫn lưu dễ dàng nên cũng chỉ định rộng rãi hơn của chúng tôi. Theo dõi sau điều trị nút mạch các TP nói chung của Lê Thúy Lan, tỷ lệ có tổn thương nhu mô não dạng ổ nhồi máu là 11,7% và tổn thương thùy là 1,67%, giãn NT có 3,3% [79]. Như vậy, tỷ lệ tổn thương dạng ổ khuyết của chúng tôi là tương đương với tác giả này nhưng tỷ lệ giãn NT và tổn thương thùy thì có cao hơn.
4.8. LIỀU PHĨNG XẠ
Các BN được điều trị trên máy DSA Philipp có chương trình tính liều phóng xạ cho BN. Với hai nhóm BN có TP vỡ và chưa vỡ, chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt về liều tia mà BN phải nhận. Con số trung bình 983 mGy cho TP vỡ và 839 mGy cho TP chưa vỡ nằm trong giới hạn cho phép trong một lần điều trị (khi liều phóng xạ > 2000mGy thì bắt đầu có tác dụng phụ trên da vùng chiếu tia). Với lượng tia như trên có thể nói can thiệp nội mạch là phương pháp an tồn về phóng xạ cho BN.
4.9. THỜI GIAN NẰM VIỆN
Về thời gian nằm viện sau điều trị, nhóm BN có TP vỡ nằm viện dài hơn có ý nghĩa với p = 0,01 (12,7 ngày so với 8,9 ngày). Điều đó là hiển nhiên vì BN có TP vỡ phải cần q trình điều trị hồi sức sau đó do chảy máu não, trong khi các BN có TP chưa vỡ thường có thể trạng lâm sàng tốt hơn nên thường được xuất viện sớm hơn. Tuy nhiên cũng xin lưu ý rằng một số BN ở khoa cấp cứu, khi tiển triển tốt có thể được ra viện sớm để về tuyến dưới, do vậy thời gian điều trị tại bệnh viện Bạch Mai cũng được giảm bớt nhưng thực tế thời gian nằm viện của BN có TP có thể cao hơn con số 12,7 ngày. Với lý do này mà BN trong nghiên cứu của chúng tơi có thời gian nằm viện nói chung thấp hơn các nghiên cứu khác.
Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu điều trị can thiệp TP vỡ thấy thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày [17].
Thời gian nằm viện như vậy là thấp hơn có ý nghĩa so với phương pháp PT kẹp TP. Trong y văn cũng đều ghi nhận phương pháp can thiệp nội mạch là xâm nhập tối thiểu, do vậy thời gian điều trị tại bệnh viện thường ngắn, từ đó tiết kiệm chi phí nằm viện cho BN để bù cho chi phí cao hơn của dụng cụ can thiệp so với phương pháp PT.
4.10. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ KẸP TP VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH
Trong nghiên cứu này chúng tơi mới có sự kết hợp ban đầu giữa hai phương pháp là những BN thất bại với PT thì chuyển sang điều trị nút mạch. Trên thực tế người ta có thể PT kẹp một phần TP đối với TP khơng thể PT kẹp tồn bộ túi (kẹp một phần túi hoặc cổ túi) để làm nhỏ TP hoặc biến TP cổ rộng thành cổ hẹp để thuận lợi cho can thiệp nút mạch [42].
a b c
d e f