1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
1.1.7. Các phương pháp chỉnh PEEP ở bệnh nhân ARDS
1.1.7.1. Vai trò của PEEP và quan niệm về PEEP tối ưu
Vai trị của PEEP
Lợi ích của PEEP là cải thiện oxy thì rõ. PEEP làm tăng khoảng chết được thơng khí và giảm cung lượng tim bằng cách cản trở dòng máu trở về tĩnh mạch và tăng hậu gánh thất phải. Ở nhiều bệnh nhân PEEP giữ ổn định các đơn vị phổi dễ bị xẹp, mục đích tăng PEEP nhìn chung để cải thiện hiệu quả trao đổi oxy ở phổi. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lại đáp ứng hạn chế hoặc không đáng kể với tăng PEEP. Đơi khi, tăng PEEP có thể gây giảm PaO2 trong máu động mạch [72],[95],[39, 141].
Khi áp lực cao nguyên được giữ hằng định, tăng PEEP không chỉ làm giảm số lượng các đơn vị phổi đóng, mà cịn làm giảm áp lực đẩy (driving pressure) lên những đơn vị phổi không ổn định. Khi áp lực đẩy được duy trì, tăng PEEP làm tăng cả Paw và Pmean, làm nở những đơn vị phổi mà sẵn sàng mở, làm đổi hướng dịng máu, và làm thay đổi tình trạng tải tim. Như vậy, PEEP có thể là có lợi hoặc có hại tùy thuộc vào sự cân bằng giữa các ảnh hưởng của nó, lựa chọn PEEP hợp lý là rất khó khăn [95],[96],[141].
Theo Rittayamai [123] mục đích của PEEP trong ARDS là để huy động hoặc duy trì sự huy động của vùng phổi xẹp và ngập dịch. PEEP có thể giữ vùng phổi đã được huy động mở, và do vậy cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân ARDS và giảm nguy cơ đóng mở lặp lại của phế nang. Có sự thay đổi rất lớn về số lượng phổi có thể được huy động, giao động từ 0 đến 50%. Thách thức lớn đối với đồng hóa chỉnh PEEP theo phác đồ là tính khơng đồng nhất đáp ứng của bệnh nhân: Trong khi PEEP cao có thể hiệu quả vì làm giảm lực ép (stress) lên phế nang và cải thiện trao đổi khí ở vùng này, nhưng nó có thể thất bại trong huy động hoặc thậm chí gây hại vì làm căng phổi q mức ở vùng khác hoặc ảnh hưởng đến huyết động. Do đó, một đáp ứng tốt với tăng PEEP được chờ đợi ở một số bệnh nhân chứ không phải tất cả. Hậu quả sinh lý chính của PEEP là làm tăng thể tích phổi cuối thở ra. Hiệu quả và lợi ích của PEEP cao phụ thuộc vào phổi của bệnh nhân có thể được huy động hay không. Các thử nghiệm lâm sàng đã gợi ý rằng cài đặt cùng một mức PEEP cho tất cả bệnh nhân ARDS mà không đánh giá khả năng huy động phổi của từng cá thể không có hiệu quả cải thiện tỉ lệ sống. Đánh giá khả năng huy động phổi của từng cá thể là rất quan trọng để cá thể hóa mức PEEP cài đặt. Các biện pháp dùng để tìm PEEP cá thể gồm: dựa vào đa đường cong áp lực- thể tích, đo thể tích phổi, Pes và Ptp, siêu âm phổi.
Theo Amato [24] ảnh hưởng của PEEP lên áp lực đẩy (driving pressure), là một yếu tố quan trọng của VILI, do đó tùy thuộc vào sự cân bằng giữa hiệu quả của PEEP lên sự huy động của các vùng phổi khơng thơng khí và sự nở căng phổi quá mức của vùng phổi thơng khí bình thường mà có PEEP tối ưu hay khơng.
Với những tiến bộ gần đây về nghiên cứu PEEP làm xuất hiện thêm nhiều giả thuyết và quan điểm mới về vai trò của PEEP ở bệnh nhân ARDS [45]. Nhiều tác giả cho rằng PEEP chủ yếu làm cải thiện oxy máu như là một
biện pháp tạm thời trong khi chờ đợi nguyên nhân của ARDS được giải quyết. TKCH nên chuyển mục tiêu từ chọn PEEP lý tưởng để cải thiện oxy sang thành ngăn chặn VILI.
Quan niệm về PEEP tối ưu
Theo Gattinoni [69], “PEEP tối ưu” là PEEP đồng thời: (1) cung cấp sự trao đổi khí thích hợp; (2) giữ cho phổi mở (ngăn ngừa xẹp đường thở); (3) tránh sự căng quá mức của phế nang; và (4) không ảnh hưởng đến huyết động.. Bất kỳ PEEP nào được chọn luôn là một sự thỏa hiệp giữa các mục tiêu này - một sự cân bằng mà theo thời gian ngày càng trở nên phức tạp. Với trường hợp ngoại lệ, việc tìm kiếm 'PEEP tối ưu' tập trung vào áp lực đường thở thụ động nhưng phần lớn lại bỏ qua những ảnh hưởng quan trọng tiềm tàng theo giai đoạn bệnh, tình trạng thành ngực cứng, béo phì nặng, dung tích phổi nhỏ, góc thân so với chiều thẳng đứng, tư thế nằm ngửa/nằm sấp, độ giãn nở ở từng vùng phổi và cần đánh giá lại PEEP thường xuyên khi bệnh tiến triển nặng hoặc khỏi. Tác giả cho rằng PEEP ‘tối ưu’ không tồn tại, PEEP tốt nhất có thể chỉ đơn giản là giá trị theo kinh nghiệm, cụ thể cho từng cá nhân, cung cấp oxy khả thi (SpO2 > 90% mà khơng có FiO2 q mức (ví dụ: > 0,7) và PaCO2 chấp nhận được (<50/55 mmHg), với nhu cầu tối thiểu để hồi sức dịch hoặc thuốc hỗ trợ tim mạch.
1.1.7.2. Các phương pháp chọn PEEP ở bệnh nhân ARDS
Trong suốt hơn 50 năm qua có nhiều phương pháp chỉnh PEEP khác nhau trong TKCH ở bệnh nhân ARDS được đưa ra, bao gồm các phương pháp chỉnh PEEP theo phác đồ và cá thể hóa chỉnh PEEP tùy thuộc vào từng bệnh nhân [69]. Các phương pháp này tựu chung tiếp cận và định nghĩa ‘PEEP tối ưu’ dựa trên các phương diện: oxy hóa, cơ học phổi, huyết động và thử nghiệm lâm sàng.
Phương pháp 1. Thơng khí truyền thống
Chọn PEEP thấp nhất mà ôxy máu vẫn chấp nhận được. Trong thơng khí truyền thống PEEP được lựa chọn ít khi vượt quá 10-15 cm H2O [85], [141]. Rõ ràng cách làm truyền thống này đến nay khơng cịn được sử dụng nữa.
Phương pháp 2. Chỉnh PEEP theo bảng phân bậc của nhóm ARDSNet
Dựa trên cơ sở là các nghiên cứu dùng PEEP có xu thế cao hơn truyền thống, Vt thấp hơn truyền thống trong thở máy cho bệnh nhân ARDS đã chứng minh được lợi ích [41, 46],[106],[143]. Nhóm ARDSnet đưa ra một bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS dựa trên phân bậc FiO2
Bảng 1.3. Bảng PEEP thấp
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
Sau đó phát triển thành bảng PEEP cao
Bảng 1.4. Bảng PEEP cao
FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6-0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 24
Hiện nay, thở máy với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Vt thấp (4 - 8ml/kg cân nặng lý tưởng), PEEP chỉnh theo bảng PEEP cao hoặc bảng PEEP thấp của nhóm ARDSnet (giữ cho Pplat < 30 cm H2O) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh được lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong, kết hợp với thủ thuật mở phổi đã trở thành chiến lược thơng khí qui chuẩn cho bệnh nhân ARDS hiện nay [7],[15],[23],[62],[142].
Tuy nhiên cũng có nhiều tác giả như Sipmann, Gattinoni cho rằng chỉnh PEEP theo bảng PEEP thấp hoặc PEEP cao của nhóm ARDSnet là khơng sinh lý và có những nghi ngờ về tính khơng an tồn của chúng [136], [69].
Phương pháp 3. Tìm PEEP tối ưu sau mở phổi
Sau mở phổi, dò PEEP tối ưu, bắt đầu từ mức PEEP 25 cmH2O. Giảm dần PEEP mỗi 1 - 2 cmH2O trong mỗi 4 phút. Tại thời điểm Vt bắt đầu giảm, đàn hồi phổi giảm đáng kể, quá trình xẹp phổi trở lại, tình trạng oxy hóa máu bắt đầu xấu đi (ơxy giảm hơn 10%) tại mức PEEP đó được gọi là áp lực đóng phế nang).
Mức PEEP tối ưu được cho là mức PEEP trên mức áp lực đóng phế nang, tại mức PEEP đó vận chuyển ơxy và đàn hồi phổi đạt cao nhất.
Theo một số tác giả cài đặt PEEP trên áp lực đóng phế nang 2 cmH2O sẽ giữ các phế nang được mở và được xem là PEEP tối ưu [26],[79],[141].
Rõ ràng qui trình dị PEEP tối ưu này là rất phức tạp và mất nhiều công sức khi phải thực hiện nhiều lần trong ngày.
Phương pháp 4. Thiết lập giá trị PEEP theo điểm uốn (Inflection points) được xác định từ đồ thị biểu diễn Áp lực- Thể tích trong giai đoạn bơm phồng phổi
Chọn PEEP cao hơn một chút điểm uốn dưới của đường cong PV (pressure volume) do đó ngăn chặn được xẹp phổi. Theo một số nghiên cứu trước đây, giá trị này thường nằm trên điểm uốn dưới của đồ thị thể tích - áp lực khoảng 2 cmH2O [23],[141].
Rõ ràng qui trình dị PEEP tối ưu này là rất phức tạp và thiếu chính xác vì để ghi được đồ thì thể - áp lực chuẩn rất khó và xác định chính xác điểm uốn dưới cũng không dễ và thiếu độ tin cậy [52].
Phương pháp 5. Xác định giá trị PEEP đạt được shunt trong phổi nhỏ nhất
Sử dụng một ống thông đặt vào động mạch phổi kèm theo dõi liên tục SvO2 (mixed venous oxygen saturation), PEEP tốt nhất là tại đó SvO2 ≤ 15% với FiO2 < 0,5 [69]. Phương pháp này rất xâm lấn.
Phương pháp 6. Xác định PEEP tại đó đạt được khoảng chết sinh lý là nhỏ nhất Khoảng chết sinh lý là phần của Vt mà không tham gia vào trao đổi khí,
là đại diện tốt của chức năng phổi, liên quan mạnh mẽ với tiên lượng bệnh và hữu ích cho cài đặt PEEP. Tuy nhiên, khoảng chết sinh lý khó có thể được đo thường qui ở bệnh nhân nặng vì những khó khăn trong phiên giải nồng độ khí CO2 trong khí thở và phương pháp tính tốn [115].
Phương pháp 7. Sử dụng cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography: EIT) xác định PEEP để đạt được trở kháng điện cao nhất trong
ngực (ví dụ số phế nang được thơng khí là lớn nhất). Ưu điểm của phương pháp này là cung cấp thơng tin về hành ảnh phân bổ thơng khí theo vùng của phổi theo thời gian thực cho bác sĩ, không xâm lấn, theo dõi tại giường. Nhưng có nhược điểm hình ảnh phổi bị ảnh hưởng bởi cử động cơ thể, tư thế cơ thể, dán điện cực, tương tác với các thiết bị y tế khác [33],[49],[58],[141].
Phương pháp 8. Sử dụng CT
Liên tục xác định trực quan một giá trị PEEP ở đó thể tích phổi được huy động là lớn nhất trong cuối kỳ thở ra [123].
Mặc dù phương pháp này là tốt nhất để đánh giá khả năng huy động phế nang nhưng mất nhiều thời gian và khơng thể áp dụng trong thực tế lâm sàng, nó cũng gây cho bệnh nhân những nguy cơ vì tiếp xúc nhiều với tia x quang [123],[141].
Phương pháp 9. Thiết lập PEEP phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh
Đây là cách tiếp cận chọn PEEP dễ nhất. PEEP 5 - 10 cmH2O cho ARDS nhẹ; PEEP 10 - 15 cmH2O cho ARDS trung bình và PEEP 15 - 20 cmH2O cho ARDS nặng [6],[120]. Cách làm này tuy đơn giản về mặt kỹ thuật thực hiện nhưng nó khơng sinh lý và khơng tính toán đến các đặc điểm cá thể của từng bệnh nhân như BMI, độ dầy thành ngực, mức độ nặng của bệnh, áp lực ổ bụng,.. mà các yếu tố này theo Talmor rất quan trọng trong cài đặt PEEP [120].
Phương pháp 10. Siêu âm phổi tại giường
Có nhiều hạn chế và thiếu chính xác vì khơng đánh giá được tồn bộ phổi, phụ thuộc vào người siêu âm và còn cần phải so sánh với các phương pháp khác để xác định mức độ giá trị [20, 52].
Như vậy, tuy rằng ngày nay tồn tại nhiều phương pháp chỉnh PEEP khác nhau ở bệnh nhân ARDS nhưng chưa có phương pháp nào chứng minh được ưu thế hơn hẳn và thành công một cách thuyết phục [69].
Năm 2006 Talmor và cộng sự đã đề xuất một cách tiếp cận hồn tồn khác đó là sử dụng Ptp được tính tốn từ đo Pes. Điều chỉnh giá trị PEEP sao cho Ptp ở cuối kỳ thở ra giao động từ 0-6 cmH2O [37],[65],[138],[139]. Phương pháp này được gọi là chỉnh PEEP theo áp lực thực quản
(esophageal pressure-guided ventilation: EPVent). Phương pháp có nhiều ưu điểm: về phương diện ký thuật, đây là phương pháp khơng xâm lấn, sẵn có trên nhiều thế hệ máy thở hiện đại, dễ dàng thực hiện tự động; về lợi ích, phương pháp chỉnh PEEP này bước đầu đã chứng minh được một số lợi ích qua một số nghiên cứu [80],[121],[35, 149] như: cải thiện oxy hóa máu, cải thiện độ giãn nở phổi, giảm Pdriving và tỉ lệ tử vong có xu thế thấp hơn.