Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.7.1. Những chỉ tiêu chung cơ bản của dân số nghiên cứu
Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời
điểm bệnh nhân nhập viện.
Giới: là biến định danh, gồm 2 giá trị nam và nữ.
Chỉ số khối cơ thể BMI (của WHO cho người Châu Á)[132]:
BMI = 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 2(𝑚)
Là biến định lượng liên tục.
Phân nhóm BMI: là biến định danh, gồm 2 giá trị: BMI < 23 kg/m2
hoặc BMI ≥ 23 kg/m2.
Tiền căn tăng huyết áp [75]: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng, theo tiêu chuẩn của Hội Đồng Liên Hiệp Tồn Quốc. Hoặc bệnh nhân được chẩn đốn tăng huyết áp và hiện tại đang dùng thuốc.
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 hoặc và/ 80 – 84 Có tăng huyết áp ≥ 140 hoặc ≥ 90
Tiền căn đái tháo đường: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng; theo định nghĩa của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) 2015 [15], chẩn đoán đái tháo đường týp 2 nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
Đường huyết 02 giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg%)
HbA1C ≥ 6,5 % (kết quả được thực hiện tại các phịng xét nghiệm đã được tiêu chuẩn hóa)
Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg%) ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều)
Trong trường hợp khơng có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt, để chẩn đốn cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu thử nghiệm riêng biệt.
Hoặc bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường và hiện tại đang dùng thuốc.
Tiền căn rối loạn lipid máu: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc
khơng, theo hướng dẫn điều trị của Báo cáo lần 3 của Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia (ATP III) [103], bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tăng ít nhất một trong các thành phần lipid máu sau:
Cholesterol toàn phần > 240 mg% (5,2 mmol/L)
LDL-C > 160 mg% (3,4 mmol/L)
HDL-C < 40 mg% (1,03 mmol/L)
Triglyceride > 200 mg% (1,7 mmol/L)
Tiền căn hút thuốc lá: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng;
gọi là có hút thuốc lá khi có hút ≥ 5 điếu mỗi ngày từ 01 tháng trở lên [28].
Tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm: là biến định danh, gồm 2 giá
trị có hoặc không; nam thân nhân bậc một (bố, anh em trai) bị nhồi máu cơ tim trước 55 tuổi, hoặc nữ thân nhân bậc một (mẹ, chị em gái) bị nhồi máu cơ tim trước 65 tuổi [76].
Kết quả điện tâm đồ: ghi nhận các biến số nhịp xoang, rung nhĩ, sóng
Q gợi ý nhồi máu cơ tim cũ theo định khu (thành trước, thành dưới, thành bên), dấu hiệu gợi ý thiếu máu cục bộ (sóng T âm, ST chênh xuống gợi ý thiếu máu cục bộ…).
Phân suất tống máu thất trái (LVEF): là biến định lượng liên tục, được đo bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim nghỉ tĩnh.
Phân nhóm LVEF: là biến định danh, gồm 3 giá trị: < 40%, 40 –
49% hoặc ≥ 50%.
Phân độ suy tim theo NYHA [35]: là biến định danh, gồm 4 giá trị
Độ I: Không hạn chế. Vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Không vận động thể lực nào khơng gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
Tử vong [68]: là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng; theo dõi
trong thời gian 90 ngày từ lúc bệnh nhân được xuất viện.
2.7.2. Cơn đau thắt ngực ổn định [68]
Khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine.
Là biến định danh, gồm 3 giá trị:
Đau thắt ngực điển hình bao gồm 3 yếu tố:
Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình, và
Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, và
Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
Đau thắt ngực khơng điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
Không phải đau thắt ngực kiểu bệnh mạch vành: chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.
Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada [92]: là biến định
danh, gồm 4 giá trị.
Độ 1: Hoạt động thông thường không gây đau ngực như đi bộ hoặc leo cầu thang. Đau ngực xuất hiện với các hoạt động gắng sức mạnh hoặc nhanh hoặc kéo dài lúc làm việc.
Độ 2: Giới hạn nhẹ các hoạt động thông thường. Đau ngực xuất hiện khi đi bộ hoặc leo cầu thang nhanh; đi bộ hoặc leo cầu thang sau bữa ăn, hoặc trong lúc trời lạnh, gió hoặc trong lúc căng thẳng hoặc chỉ trong vài giờ đầu sau khi thức giấc. Đi bộ hơn 2 dãy nhà hay leo lên hơn 1 tầng lầu bằng cầu thang với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.
Độ 3: Giới hạn đáng kể các hoạt động thể lực thông thường. Đau ngực khi đi bộ 1 đến 2 dãy nhàa hoặc leo 1 tầng lầu bằng cầu thang với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường.
Độ 4: Khơng có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào – đau ngực có thể xuất hiện kể cả khi nghỉ ngơi.
2.7.3. Hẹp động mạch vành có ý nghĩa theo đường kính [133], [95], [135]
Sang thương mạch vành gây hẹp trên chụp mạch cản quang khi phần trăm đường kính hẹp 50% hoặc 70% (tùy ngưỡng phân tích) đối với sang thương khơng phải thân chung và 50% đối với sang thương là thân chung; là biến định danh, gồm 2 giá trị có hoặc khơng.
Đườ𝑛𝑔 𝑘í𝑛ℎ 𝑡ℎ𝑎𝑚 𝑐ℎ𝑖ế𝑢 𝑡𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑏ì𝑛ℎ
=Đầ𝑢 𝑔ầ𝑛 + đườ𝑛𝑔 𝑘í𝑛ℎ 𝑡ℎ𝑎𝑚 𝑐ℎ𝑖ế𝑢 đầ𝑢 𝑥𝑎 2
% đường kính hẹp
= (1 − Đườ𝑛𝑔 𝑘í𝑛ℎ đ𝑜ạ𝑛 ℎẹ𝑝 𝑛ℎấ𝑡
Đường kính tham chiếu trung bình) 𝑥 100
2.7.4. Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim [113]
Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục: trục ngắn, trục dài ngang và trục dài dọc.
Người đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim:
Kết quả được đọc bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm tại khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày bệnh nhân được chụp xạ hình và được thống nhất.
Đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim bao gồm các vấn đề:
Cơ tim hấp thu phóng xạ bình thường, chứng tỏ tưới máu trong giới hạn bình thường.
Cơ tim giảm hoặc khơng hấp thu phóng xạ bắt xạ, tương xứng với tình trạng giảm hoặc khơng có tưới máu cơ tim.
Phân tính bán định lượng tưới máu cơ tim: phần mềm 4DM sẽ so sánh mức độ hấp thu phóng xạ của bệnh nhân với nhóm người bình thường cùng độ tuổi và giới và tính điểm chỉ số hấp thu phóng xạ cho từng vùng:
Điểm chỉ số hâp thu phóng xạ Mức độ hấp thu phóng xạ 0 70% 1 69 – 50% 2 49 – 30% 3 29 – 10% 4 < 10%
Tình trạng thiếu máu cơ tim và tính sống cịn [46]
o SSS: tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ 17 vùng cơ tim ở giai đoạn gắng sức. Số điểm càng cao chứng tỏ càng thiếu máu.
o %SSS: tỉ số SSS/68 (68 = 17 vùng cơ tim x 4 là điểm chỉ số hấp
thu phóng xạ tối đa), đại diện tỉ lệ phần trăm của cơ tim thất trái giai đoạn gắng sức.
%𝑆𝑆𝑆 = 𝑆𝑆𝑆
68 × 100 (%)
o SRS: tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ 17 vùng cơ tim ở giai đoạn nghỉ tĩnh. Số điểm càng cao chứng tỏ càng thiếu máu.
o %SRS: tỉ số SRS/68 (68 = 17 vùng cơ tim x 4 là điểm chỉ số hấp thu phóng xạ tối đa), đại diện tỉ lệ phần trăm của cơ tim thất trái giai đoạn nghỉ tĩnh.
%𝑆𝑅𝑆 = 𝑆𝑅𝑆
68 × 100 (%)
o SDS: tổng điểm khác biệt chỉ số hấp thu phóng xạ tương xứng 17 vùng cơ tim ở giai đoạn nghỉ tĩnh và gắng sức. SDS thể hiện khả năng hồi phục tưới máu ở những vùng cơ tim còn sống nhưng thiếu máu
o %SDS: đại diện tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ, thể hiện khả năng hồi phục của vùng cơ tim tổn thương và là dấu chỉ xác định tính sống cịn của cơ tim
trên hình ảnh phân tích xạ hình tưới máu cơ tim trên SPECT-CT bằng 99mTc sestamibi [44]. %SDS <10% là tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ trung bình - thấp và %SDS ≥10% tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ cao.
%𝑆𝐷𝑆 = %𝑆𝑆𝑆 − %𝑆𝑅𝑆
Dự đoán động mạch vành bị tổn thương:
Dựa vào sự phân bố cơ thể học của các nhánh với các vùng cơ tim tương ứng:
Vùng phân bố của LAD: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17.
Vùng phân bố của LCx: 5, 6, 11, 12, 16.
Vùng phân bố của RCA: 3, 4, 9, 10, 15.