C- Tĩnh mạch đùi nông (chỗ có 1 mũi tên là van của nó)
2. Triệu chứng học.
2.1. Vết thơng động mạch:
Vết thơng động mạch có thể là vết thơng xuyên (do các vật nhọn, đạn, mảnh, đầu xơng gãy…) hoặc giập vỡ (do va đập, quệt…). Động mạch có thể bị đứt đôi, giập nát hoặc chỉ bị đứt rách ở một bên thành.
Thăm khám triệu chứng vết thơng động mạch thờng là một thăm khám cấp cứu, cần phải tiến hành nhanh chóng, tuần tự và chính xác.
2.1.1. Tình trạng tại chỗ vết thơng:
+ Vị trí vết thơng:
- Quan sát kỹ lỗ vào và lỗ ra của vết thơng (nếu là vết thơng chột thì cần hỏi kỹ về cơ chế và t thế bệnh nhân khi bị thơng) để xác định vị trí động mạch có thể bị tổn thơng.
- Có khi phải chụp X quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn...) trong vết thơng hoặc vị trí và hình thái gãy xơng, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả năng bị tổn thơng.
+ Miệng vết thơng:
- Thờng có máu đỏ tơi chảy ra mạnh, có khi thành tia.
- Nhiều trờng hợp dị vật gây vết thơng vẫn nằm tại chỗ và có tác dụng bịt tạm thời lỗ vết thơng lại. Cần thận trọng khi quyết định rút bỏ dị vật ra vì có thể gây chảy máu rất dữ dội qua vết thơng.
+ Phần mềm quanh vùng vết thơng:
- Thờng căng nề nhanh chóng, nhất là khi miệng vết thơng bị bịt lại làm cho máu chảy ra tụ lại trong tổ chức quanh vết thơng.
- Có khi máu chảy ra tạo nên một bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ này nổi căng dới da, đập nẩy theo nhịp mạch và nghe có tiếng thổi tâm thu.
2.1.2. Vùng chi phía ngoại vi của động mạch bị tổn thơng:
+ Thờng có triệu chứng thiếu máu cấp tính: da xanh nhợt, lạnh, mất cảm giác, phù nề tăng dần. Cử động của chi bị hạn chế và có cảm giác đau nhức liên tục trong chi.
+ Mạch ngoại vi mất hoặc đập yếu hơn so với bên lành.
+ Có thể có các triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh đi cùng với các mạch máu của chi bị thơng.
+ Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy ra với các vết thơng động mạch trong đó máu chảy ra bị tụ lại với khối lợng lớn trong các khoang cân cơ, gây chèn ép nặng nề cả mạch máu và thần kinh của chi thể đó, tạo nên hiện tợng “garo trong” làm thiếu máu và hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thơng. Thờng gặp hội chứng này trong các tổn thơng động mạch ở vùng đùi, khoeo, chày sau, bàn chân… nhất là vùng khoeo và chày sau. Các triệu chứng cơ bản là:
- Vùng chi tổn thơng căng cứng, rất đau. Cảm giác đau tức tăng lên khi bóp vào cơ hoặc làm duỗi căng các cơ của chi tổn thơng.
- Mất dần cảm giác nông cũng nh vận động của chi bị tổn thơng.
- Da vùng chi tổn thơng tím nhợt, lạnh. Có thể có các nốt phỏng nông trên da. - Mạch ngoại vi yếu hoặc mất hẳn.
- Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thơng sẽ bị hoại tử nhanh chóng.
2.1.3. Toàn thân:
+ Thờng có hội chứng mất máu cấp tính: khát nớc, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt...
+ Trong hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân có thể có tình trạng nhiễm độc nặng do vùng chi tổn thơng bị hoại tử.
2.2. Tắc động mạch chi:
2.2.1. Tắc động mạch chi cấp tính:
Tắc động mạch chi thờng gây ra bởi cục tắc. Cục tắc này có thể là cục máu đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ ra... di chuyển theo dòng máu từ nơi khác đến.
Các triệu chứng thờng xảy ra đột ngột và tiến triển nhanh. Trong trờng hợp nặng các tổn thơng có thể không hồi phục đợc sau 4 - 6 giờ, do đó cần phải thăm khám và xử trí nhanh chóng, kịp thời.
2.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám tại chi bị tổn thơng, thờng là chi dới.
+ Đau: xuất hiện đột ngột, dữ dội. Lúc đầu có thể khu trú ở một chỗ trên đờng đi của mạch máu, sau đó đau lan đến tận đầu của chi đó.
+ Da của chi tổn thơng nhợt nhạt, lạnh hơn so với bên lành. Tuy rất đau nhng lại giảm hoặc mất cảm giác xúc giác.
+ Giảm hoặc mất các vận động chủ động và thụ động.
+ Mạch phía ngoại vi yếu hoặc mất, các tĩnh mạch dới da xẹp nhỏ.
Có thể tóm tắt các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu chi trong tắc động mạch chi cấp tính bằng 5 chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mất mạch đập (pulselessness), dị cảm (paresthesias) và liệt (paralysis).
2.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Các phơng pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch cộng hởng từ… có thể thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm lu lợng và tốc độ dòng máu động mạch, có thể xác định đợc vị trí và hình thái động mạch bị tắc.
+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, hơn nữa còn đánh giá đợc hệ thống tuần hoàn bên để giúp cho việc tiên lợng và lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp.
2.2.2. Tắc động mạch chi mãn tính:
Nguyên nhân thờng là do bệnh xơ vữa động mạch: thành động mạch bị tổn thơng tạo thành các cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn cơ thể vỡ đi theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi). Hệ tuần hoàn bên đ- ợc hình thành thông qua các động mạch cơ nhng lợng máu đến nuôi chi vẫn ngày một giảm đi.
2.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám ở chi bị tổn thơng, thờng là ở chi dới.
+ Đau: biểu hiện bằng triệu chứng “đi lặc cách hồi”, càng về sau mức độ càng nặng hơn, đau cả khi nằm nghỉ.
+ Có các biểu hiện thiểu dỡng: da nhợt, lạnh, khô, lông tha và dễ gãy, móng dày… Có thể thấy các vết thơng hoặc vết loét lâu liền, các vết loét này thờng có bờ rõ, lõm xuống và rất đau, nằm ở vùng ngoại vi nh mu bàn chân và các ngón chân.
+ Mạch ngoại vi yếu hơn bên lành. Thời gian đổ đầy mao mạch (khám ở đầu ngón của chi) kéo dài (bình thờng không quá 2 giây). Khi giơ cao chi ở t thế bệnh nhân nằm rồi đặt thấp trở lại có thể nhận thấy thời gian đầy trở lại của các tĩnh mạch nông ở mu chân bị kéo dài ra (bình thờng dới 15 giây), thời gian để chi hồng trở lại cũng lâu hơn (có thể mất 2 - 4 phút).
2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép:
- Đo đợc chính xác huyết áp tâm thu ở từng phần của chi, nhờ đó xác định đ- ợc vị trí động mạch bị tắc vì huyết áp phần dới chỗ tắc sẽ bị giảm đi rất nhiều so với bên lành cũng nh so với trên chỗ tắc.
- Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ hơn 0,9 (bình thờng >1,0) khi bị tắc động mạch ở chi dới.
- Lu lợng máu đến vùng chi dới chỗ tắc bị giảm.
- Chụp siêu âm kép xác định đợc chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, đồng thời còn đánh giá đợc mức độ giảm lu lợng máu của vùng chi dới chỗ tắc.
+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, đồng thời đánh giá đợc tình trạng tuần hoàn bên.
2.3. Phồng động mạch:
Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đờng kính lớn hơn 50% so với đờng kính bình thờng của đoạn động mạch đó.
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối phồng: nằm ngay trên đờng đi của động mạch, thờng có hình bầu dục hoặc tròn ranh giới rõ, có thể thấy khối phồng đập nẩy và co giãn theo nhịp mạch, nghe trên khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu. Khi ép lên đoạn động mạch ở phần đầu trung tâm của khối phồng thì thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy và không còn tiếng thổi.
+ Phần chi bên dới túi phồng: thờng có các hiện tợng thiếu máu nuôi dỡng nh: đau, da nhợt nhạt và lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi và hay bị chuột rút...
2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp X quang thờng: có thể thấy hình lắng đọng canxi ở túi phồng động mạch, có khi thấy đợc dị vật (mảnh kim khí...) ngay cạnh túi phồng trong phồng động mạch sau vết thơng chột .
+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép có thể thấy đợc hình dáng, kích thớc, độ dày thành túi, tình trạng máu cục… trong lòng túi phồng; đồng thời xác định đợc cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng... của dòng máu lu thông trong túi phồng.
+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái và các liên quan giải phẫu của túi phồng. Hơn nữa còn cho biết rõ tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ động mạch ở trên và dới túi phồng và cả hệ tĩnh mạch song hành với động mạch đó.
2.4. Thông động-tĩnh mạch:
Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đờng lu thông máu bất thờng trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống đờng mao mạch.
2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối bệnh lý: nằm trên đờng đi của mạch máu, ranh giới thờng không rõ ràng, sờ có thể thấy “rung miu” liên tục nhng mạnh lên ở thì tâm thu, nghe trên khối đó thấy có tiếng thổi liên tục và cũng mạnh lên ở thì tâm thu. Khi ép lên động mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung miu đều giảm hoặc mất.
+ Vùng chi phía ngoại vi:
- Thờng có các hiện tợng thiểu dỡng nặng hơn so với trong phồng động mạch (vì có kết hợp cả thiếu máu đến nuôi dỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác tê và dị cảm, dễ bị chuột rút và giảm khả năng vận động.
- Ngoài ra thờng thấy các tĩnh mạch nông bị giãn to, ngoằn ngoèo. + Toàn thân:
- Mạch nhanh thờng xuyên. Khi ấn vào khối tổn thơng để làm mất tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham).
- Có thể có các biểu hiện suy thất trái hoặc suy tim toàn bộ.
2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định chính xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu... của khối thông động-tĩnh mạch. Đồng thời xác định đợc cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng... của dòng máu lu thông trong khối thông động-tĩnh mạch đó.
+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu... của khối thông động-tĩnh mạch. Ngoài ra còn cho thấy đợc cả tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch ở phía trung tâm cũng nh ngoại vi của chỗ thông động-tĩnh mạch.
2.5. Bệnh giãn tĩnh mạch dới da chi dới:
Đây là một bệnh trong đó các tĩnh mạch nông ở chi dới bị giãn ra do thành của chúng bị tổn thơng không hồi phục. Các van tĩnh mạch dần dần bị suy làm cho máu tĩnh mạch có thể chảy ngợc về phía ngoại vi. Bệnh diễn biến nặng dần và nguyên nhân còn cha rõ ràng.
2.5.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Chân bị bệnh: thờng bị cả hai chân tuy không đều nhau
- Các tĩnh mạch nông bị giãn to: có thể ở tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển ngoài hay cả hai, tĩnh mạch bị giãn một phần hay toàn bộ với mức độ không đều nhau, có thể giãn riêng từng nhánh hay thành các búi lớn...
- Có thể có tình trạng thiểu dỡng: chóng tê và đau chân khi vận động; da nề dày, viêm và nhiễm sắc tố; có thể có các vết loét…
+ Khám đánh giá chức năng van các tĩnh mạch chi dới:
- Suy chức năng các van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz và nghiệm pháp Trendelenburg đều dơng tính.
- Có thể có suy chức năng các van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo từng nấc và nghiệm pháp Pratt dơng tính.
- Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dơng tính.
2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Một trong những mục đích thăm khám bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới là phải xác định đợc tình trạng chức năng của các tĩnh mạch sâu. Nếu tĩnh mạch sâu bị suy hay tắc thì giãn tĩnh mạch nông có thể chỉ là triệu chứng của bệnh tĩnh mạch sâu chứ không phải thực sự là bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới.
+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở về tim sau khi bỏ ép ở vùng trên đùi bình thờng, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau khi vận động cũng bình thờng (chứng tỏ không có suy hay tắc các tĩnh mạch sâu).
+ Siêu âm mạch máu:
- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu đợc rõ ràng và biến đổi đồng pha với các thì hô hấp.
- Ghi siêu âm kép: hình các tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thờng, không có dòng chảy ngợc bất thờng trong tĩnh mạch sâu.
+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ hình ảnh giãn to và ngoằn ngoèo của các tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thờng, đôi khi nhìn thấy cả các tĩnh mạch xiên.
Hình 4.19: Sơ đồ những vị trí hay gặp tắc hoặc nghẽn động mạch trong bệnh xơ vữa động mạch.
2.6. Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dới:
Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) có thể xảy ra ở bất kỳ tĩnh mạch sâu nào của cơ thể, nhng phần lớn xảy ra ở chi dới và có thể dẫn tới suy tĩnh mạch sâu chi dới.
2.6.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám ở chi bị tổn thơng.
+ Đau: tăng cảm hoặc đau ở các mức độ khác nhau. Trong các trờng hợp nặng thì đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng hơn về cuối ngày, giảm đi khi để cao chân. Có thể bị cơn đau cấp tính khi đi lại nhiều, phải nằm nghỉ và để cao chân một lúc lâu (20 phút) mới đỡ. 297 ĐM thận ĐM khoeo ĐM chậu góc ĐM cảnh trong ĐM dới đòn
+ Phù nề: thờng ở vùng ngoại vi của chi và xung quanh cổ chân, tổ chức dới da bị viêm nề kéo dài, xơ hoá, tăng sắc tố...
+ Loét da: xảy ra trong các trờng hợp nặng. Thờng là các loét nông và nằm ở vùng sát phía trên mắt cá trong, da xung quanh sẫm màu.
+ Giãn căng các tĩnh mạch nông: các tĩnh mạch nông chi dới bị giãn to ở các mức độ khác nhau. Nghiệm pháp Trendelenburg và nghiệm pháp garo từng nấc đều có thể dơng tính do các van tĩnh mạch xuyên và tĩnh mạch hiển trong bị suy thứ phát.
2.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở về tim sau khi bỏ ép ở vùng trên đùi bị kéo dài, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau khi vận động bị rút ngắn.
+ Siêu âm mạch máu:
- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu của dòng tĩnh mạch thu đợc không có sự thay đổi theo các thì hô hấp (bình thờng thấy giảm xuống khi hít vào và tăng lên khi thở ra).
- Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp của tĩnh mạch sâu, hình các tĩnh mạch sâu bị giãn to, có thể thấy các van tĩnh mạch sâu bị suy làm cho có dòng máu chảy ngợc bất thờng trong tĩnh mạch sâu.
+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay tắc, các tĩnh mạch sâu dới chỗ tắc bị giãn to, các van tĩnh mạch sâu và xiên có thể bị suy làm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngợc ra hệ tĩnh mạch nông.
+ Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên