2.3 .Phương pháp nghiên cứu
2.5. Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá
2.5.1. Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST
Bước 1: BN gọi điện đăng kí dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà.
Bước 2: Điều dưỡng nhận bệnh sẽ sàng lọc BN vào mẫu nghiên cứu bằng công cụ MST qua điện thoại. Dựa vào câu trả lời của BN mà điều dưỡng tính điểm MST. BN được đưa vào nghiên cứu khi MST ≥ 2 điểm.
1. Gần đây ông/ bà có sụt cân khơng mong muốn khơng ? Khơng 0 điểm Khơng chắc 2 điểm Có sụt cân 1 - 5kg 1 điểm 6 - 10 kg 2 điểm 11 - 15 kg 3 điểm > 15 kg 4 điểm
2. Gần đây, ông/ bà có ăn giảm do cảm giác chán ăn khơng ? Khơng 0 điểm
Có 1 điểm
Bước 3: Khi BN có MST ≥ 2 điểm, điều tra viên sẽ tiến hành thu thập thông tin trong ngày.
2.5.2. Thu thập thông tin chung
Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, bệnh cấp và bệnh nền.
Bệnh cấp là tình trạng bệnh khiến BN mời BS gia đình đến thăm khám, ngoại trừ nguyên nhân khám bệnh định kì. Bệnh nền là tình trạng bệnh kéo dài, thường có của BN.
2.5.3. Thu thập về tình trạng dinh dưỡng
- Chu vi vịng cánh tay [40]
Sử dụng thước dây không co dãn. Thước được kiểm tra bởi điều tra viên chuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu. Các bước đo MUAC:
Bước 1: Điều tra viên đỡ BN ngồi dậy.
Bước 2: Điều tra viên bộc lộ tay không thuận của BN và gấp cẳng tay ở tư thế sinh lý (tư thế bó bột).
Bước 3: Điều tra viên đo chiều dài xương cánh tay từ mỏm cùng vai đến mỏm khuỷu, sau đó đánh dấu điểm giữa cánh tay.
Bước 4: BN buông thõng tay và điều tra viên đo chu vi quanh điểm giữa cánh tay. Kết quả được lấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ.
Sau khi thu thập MUAC, điều tra viên sẽ ước tính BMI theo cơng thức: BMI ước tính cho nam = 1,01 x MUAC - 4,7
BMI ước tính cho nữ = 1,10 x MUAC - 6,7
Hình 2.1: Cách đo chu vi vịng cánh tay
- Chiều dài nửa sải tay (demi span) [40]
Sử dụng thước dây không co dãn. Thước được kiểm tra bởi điều tra viên chuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu. Các bước đo chiều dài nửa sải tay như sau:
Bước 1: BN nằm ngửa trên giường, hai chân duỗi thẳng, cột sống thẳng. Điều tra viên dang tay BN vng góc với cột sống và lòng bàn tay hướng lên trên.
Bước 2: Điều tra viên kéo thước dây từ giữa khớp bàn ngón III và IV đến góc Louis. Kết quả được lấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ.
Sau khi thu thập chiều dài nửa sải tay, điều tra viên sẽ ước tính chiều cao theo cơng thức:
Chiều cao ước tính cho nam = (1,438 x DS) + 51,28 Chiều cao ước tính cho nữ = (1,549 x DS) + 41,35
Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay
- Phân loại BMI theo WHO 2016 [41]
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5
Bình thường 18,5 - 24,9 Thừa cân 25,0 - 29,9 Béo phì độ 1 30,0 - 34,9 Béo phì độ 2 35,0 - 39,9 Béo phì độ 3 ≥ 40,0 - Đánh giá SGA [42], [43]
Điều tra viên đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua 10 câu hỏi 1. Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua
Do đa phần nhóm BN này khơng thể đứng thẳng để thu thập cân nặng hiện tại nên điều tra viên nhờ đối tượng ước lượng chủ quan số cân giảm trong thời gian 6 tháng qua và tính tỉ lệ thay đổi cân nặng theo cơng thức sau:
Cách tính điểm như sau Điểm A: Sụt cân < 5%.
Điểm B: Sụt cân từ 5 đến 10%. Điểm C: Sụt cân > 10%.
Lưu ý, ước lượng số cân giảm chủ quan do đối tượng khai có thể bị sai lệch bởi tình trạng mất nước hoặc phù. Do vậy, điều tra viên cần thăm khám cẩn thận trước khi tính tốn tỉ lệ thay đổi cân nặng.
2. Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua
Điều tra viên khai thác về tình trạng cân nặng của BN trong 2 tuần qua và tính điểm như sau:
Điểm A: Sụt ít, khơng sụt hoặc tăng cân. Điểm B: Sụt cân vừa.
Điểm C: Sụt cân nhiều. 3. Khẩu phần ăn
Điều tra viên khai thác sự thay đổi khẩu phần của BN trong thời gian qua và tính điểm như sau:
Điểm A: Không thay đổi hoặc cải thiện.
Điểm B: Chế độ ăn thay đổi một chút nhưng không nặng hoặc chuyển sang chế độ ăn lỏng.
Điểm C: Chế độ ăn thay đổi nhiều hoặc nặng. 4. Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > 2 tuần)
Điều tra viên khai thác các triệu chứng dạ dày - ruột (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn), kéo dài hơn 2 tuần và tính điểm như sau:
Điểm A: Khơng có triệu chứng nào hoặc nếu có thì khơng thường xun. Điểm B: Một vài triệu chứng nhưng khơng nặng.
Ngồi ra, việc tính điểm cịn phụ thuộc vào triệu chứng gần đây có tiến triển hay cải thiện, số lượng và mức độ nặng của triệu chứng có ảnh hưởng nhiều đến khẩu phần hay khơng.
5. Giảm chức năng
Để xác định BN có suy giảm chức năng do suy dinh dưỡng hay không, điều tra viên cần loại trừ việc suy giảm chức năng do các nguyên nhân khác như chấn thương, tổn thương thần kinh... Một cách khái quát tính điểm cho phần này như sau:
Điểm A: BN có thể thực hiện các hoạt động thường ngày.
Điểm B: BN cần được hỗ trợ để thực hiện các hoạt động thường ngày nhưng có thể đi lại được.
Điểm C: BN nằm liệt giường. 6. Nhu cầu về chuyển hóa
Tùy vào mức độ stress của từng bệnh mà điều tra viên tính điểm cho phần này.
Điểm A: Bệnh mạn tính.
Điểm B: Đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhân đang hóa trị liệu. Điểm C: Đa chấn thương, đại phẫu, suy đa tạng.
7. Mất lớp mỡ dưới da
Điều tra viên quan sát và sờ nắn vùng mỡ dưới da để xác định mức độ mất lớp mỡ.
Điểm A: Không mất lớp mỡ dưới da.
Điểm B: Mất lớp mỡ dưới da mức độ nhẹ đến vừa.
Điểm C: Mất lớp mỡ dưới da nặng (mắt trũng sâu, sờ nắn vùng mỡ dưới da cảm giác như 2 ngón tay chỉ cách nhau bởi lớp da...).
8. Teo cơ
Điều tra viên quan sát và sờ nắn cơ để xác định mức độ teo cơ. Điểm A: Không teo cơ.
Điểm B: Teo cơ nhẹ đến vừa. Điểm C: Teo cơ nặng.
9. Phù
Điều tra viên khám xác định tình trạng phù do SDD dựa vào tính chất phù (phù mềm, trắng, ấn lõm, đối xứng hai bên) và các dấu hiệu của tình trạng SDD (tóc dễ rụng, teo khối cơ, viêm góc miệng, viêm lưỡi, móng tay nhợt...), tiền căn ăn kém, các triệu chứng về đường tiêu hóa kéo dài.
Điểm A: Khơng có phù. Điểm B: Phù nhẹ đến vừa. Điểm C: Phù nặng.
10. Cổ chướng
Điều tra viên khám xác định tình trạng và mức độ cổ chướng. Điểm A: Không cổ chướng.
Điểm B: Cổ chướng nhẹ đến vừa. Điểm C: Cổ chướng nặng.
Nguyên tắc tính điểm của SGA là nếu điều tra viên khơng rõ lựa chọn giữa A và B thì chọn B, khơng rõ giữa B và C thì chọn B. Tổng điểm SGA cuối cùng sẽ được tính dựa trên tần suất điểm nào xuất hiện nhiều nhất.
Kết luận đánh giá dinh dưỡng theo SGA
Điểm A: Khơng có nguy cơ SDD. Hướng dẫn BN ăn đúng chế độ bệnh lý và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi tuần.
Điểm B: Nguy cơ SDD nhẹ. Hướng dẫn BN bổ sung dinh dưỡng đường miệng và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi tuần.
Điểm C: Nguy cơ SDD cao. Can thiệp chế độ dinh dưỡng đặc trị cho BN và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi 3 ngày.
2.5.4. Thu thập về thực trạng nuôi dưỡng
-Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về các đường nuôi dưỡng, cách truyền tĩnh mạch dung dịch dinh dưỡng, thể tích túi dịch truyền.
-Thu thập số liệu về giá trị dinh dưỡng của khẩu phần [44], [45]. Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua để điều tra khẩu phần.
Kỹ thuật viên hỏi trực tiếp BN nếu BN tỉnh táo, có khả năng nhớ lại chi tiết khẩu phần ăn của ngày hơm qua. Nếu BN tiếp xúc kém, trí nhớ kém, kỹ thuật viên sẽ hỏi người chăm sóc trực tiếp.
Kỹ thuật viên hỏi chi tiết tất cả thức ăn/ đồ uống kể cả phương pháp nấu nướng, chế biến mà BN tiêu thụ trong 24 giờ qua. Sử dụng quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần trẻ em 2-5 tuổi [46], thành phần dinh dưỡng 400 món ăn thơng dụng [47], giá trị dinh dưỡng 500 món ăn thơng dụng [48] giúp BN dễ ước lượng khối lượng thực phẩm. Đối với BN có sử dụng dịch truyền tĩnh mạch, điều tra viên thu thập
đầy đủ thông tin bao gồm tên dịch truyền, nồng độ, thể tích được truyền trong ngày.
-Đánh giá khẩu phần dựa vào bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2016 [36].
2.5.4. Thu thập về nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà
Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về nhu cầu khám/ tư vấn dinh dưỡng tại nhà, nhu cầu cung cấp suất ăn bệnh lý theo đơn bác sĩ.
2.6. Xử lý số liệu
Quản lý và kiểm tra số liệu sau mỗi lần thu thập.
Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi từ thức ăn chín sang lượng thức ăn sống sạch theo bảng quy đổi của Viện Dinh Dưỡng [46]. Giá trị các chất
dinh dưỡng của khẩu phần được tính tốn dựa vào "Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam năm 2007" [49].
Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2007, STATA S.E 14.0.
Các test thống kê y học được sử dụng với mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
-Test Mann-Whitney so sánh 2 giá trị trung bình độc lập có phân bố khơng chuẩn.
-Test Kruskal Wallis so sánh trên 2 giá trị trung bình có phân bố khơng chuẩn.
2.7.Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang
Bảng 2.1: Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang và cách khắc phục
Sai số Cách khắc phục
Sai số chọn: sai số từ chối hoặc khơng trả lời
Giải thích rõ với các đối tượng về ý nghĩa và mục tiêu của cuộc điều tra.
Sai số nhớ lại
Thuyết phục và hướng dẫn BN hoặc người chăm sóc nhớ lại chi tiết về lượng thức ăn/ đồ uống và cách chế biến mà BN đã sử dụng trong 24h qua.
Sai số thu thập thông tin
Tập huấn kỹ cho điều tra viên về cách tiến hành thu thập số đo chu vi vòng cánh tay, chiều dài nửa sải tay, cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cơng cụ SGA và cách ghi chép phiếu điều tra.
Kỹ thuật và thước đo được sử dụng như nhau trên toàn bộ BN
Sai số phỏng vấn
Tập huấn kỹ cho điều tra viên phương pháp phỏng vấn hỏi ghi 24h qua
Sử dụng bộ album "Các món ăn thơng dụng" để quy đổi ra thực phẩm chính xác nhất.
Thiết kế bộ câu hỏi ngắn, phù hợp với BN tại nhà và được tiến hành hỏi thử và chỉnh sửa lại cho phù hợp trước khi nghiên cứu chính thức.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành sau khi được hội đồng thẩm định đề cương của Viện Y học dự phịng và Y tế cơng cộng thông qua cùng với sự đồng ý của Ban Giám đốc phịng khám bác sĩ gia đình Sài Gịn.
Giải thích rõ với BN về ý nghĩa và mục tiêu của nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ được phép tiến hành trên BN tham gia một cách tự nguyện.
BN có quyền từ chối khơng tham gia, có quyền khơng trả lời câu hỏi, có thể yêu cầu dừng hay hủy kết quả phỏng vấn nếu muốn.
Nghiên cứu được tiến hành sau khi BS gia đình khám cho BN và chờ BS kê toa thuốc. Đây là thời điểm thích hợp vì khơng gây ảnh hưởng đến q trình làm việc của BS gia đình và BN cũng có thời gian tập trung trả lời câu hỏi.
Thiết kế bảng câu hỏi ngắn < 10 phút để không làm ảnh hưởng đến thời gian nghỉ ngơi của BN.
Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của BN: không lấy máu, không dùng thuốc điều trị.
BN được tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lý khi kết thúc cuộc điều tra nếu có nhu cầu.
Nghiên cứu chỉ có mục đích nhằm đề ra những biện pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho BN tại nhà, ngồi ra khơng có mục đích nào khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số Nam Nữ Chung
Số lượng 16 22 38
Tỉ lệ (%) 42,1 57,9 100,0
Tuổi ( SD) 79,1 11,5 81,7 10,1 80,6 10,7
Tổng số BN tham gia nghiên cứu là 38 BN. Tỉ lệ nam nữ tương đối chênh lệch với nữ giới chiếm ưu thế hơn. Tỉ lệ nam, nữ trong ĐTNC lần lượt là 42,1% (16/38) và 57,9% (22/38). Tuổi trung bình của nam giới, nữ giới và chung của cả hai giới lần lượt là 79,1 11,5 tuổi, 81,7 10,1 tuổi và 80,6 10,7 tuổi. Tuổi trung bình của nam giới thấp hơn so với nữ giới, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Vận động bình thường
Vận động hạn chế, chỉ có thể tự vệ sinh cá nhân
Nằm liệt giường
Biểu đồ 3.1: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu (n=38)
Tỉ lệ BN có mức vận động bình thường chỉ chiếm 5,3%. Hầu hết BN đều suy giảm khả năng vận động với tỉ lệ BN có mức vận động hạn chế, chỉ có thể tự vệ sinh cá nhân là 36,8% và tỉ lệ BN nằm liệt giường lên đến 57,9%.
Nơi ở n % Quận 3 2 5,3 Quận 4 1 2,6 Quận 5 1 2,6 Quận 6 1 2,6 Quận 7 5 13,2 Quận 8 1 2,6 Quận 10 2 5,3 Quận 12 2 5,3 Quận Bình Tân 2 5,3 Quận Gò Vấp 1 2,6 Quận Tân Phú 20 52,6 Tổng 38 100,0
Nơi ở của ĐTNC nằm rải rác các quận trong thành phố nhưng tập trung nhiều nhất ở quận Tân Phú 52,6% (20/38), và quận 7 là 13,2% (5/38).
Bảng 3.3: Tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu (n=38)Bệnh lý Bệnh cấp Bệnh nền Bệnh lý Bệnh cấp Bệnh nền n % n % Tâm thần - Thần kinh 5 13,2 10 26,3 Hô hấp 3 7,9 0 0,0 Tim mạch 2 5,3 13 34,2 Tiêu hóa 5 13,2 1 2,6 Thận 1 2,6 0 0,0 Nội tiết 4 10,5 1 2,6 Nhiễm trùng 11 28,9 0 0,0 Ung thư 3 7,9 9 23,7 Cơ xương khớp 4 10,5 4 10,6 Tổng 38 100,0 38 100,0
Ba tình trạng bệnh cấp phổ biến nhất của ĐTNC là nhiễm trùng 28,9% (11/38), tâm thần - thần kinh 13,2% (5/38) và tiêu hóa 13,2% (5/38). Trong khi đó, ba tình trạng bệnh nền phổ biến nhất của ĐTNC là tim mạch 34,2% (13/38), tâm thần - thần kinh 26,3% (10/38) và ung thư 23,7% (9/38).
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=38)
Chỉ số Phân loại n % BMI* BMI < 18,5 18,5 ≤ BMI < 25 BMI ≥ 25 Tổng 15 20 3 38 39,5 52,6 7,9 100,0 SGA SGA A SGA B SGA C Tổng 0 36 3 38 0,0 94,7 5,3 100,0
*BMI ước tính từ chu vi vịng cánh tay
Tỉ lệ BN có BMI < 18,5 kg/m2 là 39,5% (15/38), trong khi tỉ lệ BN có SGA ở mức B và C lần lượt là 94,7% (36/38); 5,3% (3/38). BMI < 18,5 kg/m2 BMI ≥ 18,5 kg/m2 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 SGA A SGA B SGA C
Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng SGA theo BMI
Tỉ lệ BN có SGA ở mức A, B, C trong nhóm BMI < 18,5 kg/m2 lần lượt