Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA ĐỀ TÀI
1.2. Nghiên cứu lý luận về lo âu, lo âu sau sinh
1.2.2. Các dạng biểu hiện lo âu sau sinh
Dựa vào các biểu hiện lâm sàng, các nghiên cứu về dịch tễ, di truyền và sinh học cũng như sự đáp ứng với các phương pháp điều trị chuyên biệt, người ta chia rối loạn lo âu thành nhiều loại khác nhau. Sự phân biệt này trong DSM-IV-TR và ICD-10 về cơ bản là giống nhau, ngoại trừ một số điểm khác biệt. Theo DSM-IV- TR, rối loạn lo âu được chia thành 9 loại rối loạn riêng biệt: rối loạn lo âu tổng quát (generalized anxiety disorder); rối loạn hoảng sợ (panic disorder); ám ảnh sợ đặc
hiệu (specific phobia); ám ảnh sợ xã hội (social anxiety disorder); rối loạn ám ảnh cưỡng chế (obsessive-compulsive disorder); rối loạn stress sau sang chấn (post- traumatic stress disorder); rối loạn stress cấp (acute stress disorder); rối loạn lo âu tình trạng cơ thể chung (anxiety disorder general body condition); rối loạn lo âu do nghiện chất (substance abuse anxiety disorders).
Wadhwa và cộng sự (1993) cho rằng sự lo âu xuất hiện ở phụ nữ mang thai và sau sinh là dạng lo âu đặc thù, chỉ gắn với sự kiện sinh nở, nó khác với dạng lo âu thơng thường. Loại lo âu đặc thù này là yếu tố dự báo lớn cho những rối loạn hành vi và chậm phát triển ở trẻ em trong những năm đầu đời hơn là loại lo âu thông thường [30]. Mặc dù vậy, xét riêng ở khía cạnh các biểu hiện (triệu chứng) thì các số liệu được trình bày ở phần các nghiên cứu nước ngoài về lo âu, rối loạn lo âu sau sinh ở trên cho thấy các biểu hiện của chúng về cơ bản khơng có sự khác biệt với các biểu hiện lo âu thơng thường. Điểm khác biệt chính là lo âu, các dạng rối loạn sau sinh ở người phụ nữ gắn với sự kiện sinh đẻ và với trẻ mới ra đời.
Trong phần này, lý luận về các dạng biểu hiện lo âu sau sinh cụ thể được chúng tơi trình bày trước hết trên cơ sở các dạng rối loạn lo âu thông thường (không liên quan đến sự sinh đẻ) tương ứng.
1.2.2.1. Rối loạn hoảng sợ sau sinh
Rối loạn hoảng sợ (Panic disorder - PD) hoặc lo âu kịch phát từng cơn được đặc trưng bởi các cơn lo âu dữ dội (hoảng loạn) tái diễn nhưng khơng giới hạn vào bất kỳ tình huống hoặc hồn cảnh đặc biệt nào và do đó khơng thể tiên đốn được.
Theo ICD-10, PD được xác định khi xuất hiện nhiều cơn lo âu nặng với triệu chứng thần kinh tự chủ phải xảy ra trong khoảng 1 tháng: (1) Trong những hồn cảnh khơng có sự lo âu khách quan; (2) Khơng giới hạn vào những tình huống đã biết hoặc có thể đốn trước được; và (3) Với tương đối khơng có triệu chứng lo âu giữa các cơn (mặc dù lo âu chờ đợi là hay gặp).
Theo DSM-IV-TR có các tiêu chuẩn chẩn đốn riêng cho cơn hoảng loạn và rối loạn hoảng loạn (có hoặc khơng có ảm ảnh sợ khoảng rộng).
Một giai đoạn riêng biệt với sợ hãi hoặc khó chịu dữ dội, trong đó 4 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau đây xuất hiện đột ngột và đạt đến mức độ tối đa trong vòng 10 phút:
- Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh. - Vã mồ hôi.
- Run rẩy hoặc nôn nao.
- Cảm giác khó thở hoặc ngạt thở. - Cảm thấy nghẹt thở.
- Đau hoặc khó chịu trong ngực. - Buồn nơn hoặc khó chịu trong bụng.
- Cảm thấy chóng mặt, lảo đảo, chống váng hoặc ngất.
- Tri giác sai thực tại (cảm giác mọi vật như khơng có thật) hoặc giải thể nhân cách (cảm thấy bị tách rời khỏi bản thân).
- Sợ mất kiểm soát hoặc điên. - Sợ chết.
- Dị cảm (tê hoặc cảm giác kiến bị). - Ớn lạnh hoặc nóng bừng mặt.
Các tiêu chuẩn chấn đoán của PD:
- Cả (1) và (2): Các cơn hoảng loạn tái diễn đột ngột; Ít nhất một trong các cơn được nối tiếp bởi 1 tháng (hoặc hơn) có một (hoặc hơn) các biểu hiện sau: Lo âu dai dẳng về việc sẽ có thêm các cơn nữa; Lo lắng về các ảnh hưởng của cơn hoặc các hậu quả của nó (như mất kiểm sốt, bị một cơn đau tim, “bị hóa điên”); Biến đổi rõ rệt về hành vi liên quan đến các cơn. Có (hoặc khơng có) ám ảnh sợ khoảng rộng. - Các cơn hoảng loạn không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh cơ thể.
- Các cơn hoảng loạn không phải do một rối loạn tâm thần khác.
Một cuộc tấn công hoảng loạn là một khoảng thời gian rời rạc của sự sợ hãi mãnh liệt hay khó chịu, trong đó 4 hoặc nhiều triệu chứng sau đây phát triển đột ngột và đạt tới đỉnh cao trong vòng mười phút: đánh trống ngực (cảm giác tim đập
thình thịch) hoặc nhịp tim nhanh hơn; đổ mồ hôi; run rẩy hoặc lắc; khó thở hoặc cảm giác nghẹt thở; cảm giác nghẹt thở; đau ngực hoặc khó chịu; buồn nơn hoặc đau bụng; cảm thấy chóng mặt, đứng khơng vững, chống váng hoặc ngất xỉu; một cảm giác rằng mọi thứ không phải là thực tế (phân rã hoặc cảm giác bị tách rời khỏi chính mình); sợ bị mất kiểm sốt hoặc điên; sợ chết; tê hoặc ngứa ran ở tay hoặc chân; cảm thấy lạnh hoặc có cơn nóng bừng [35].
Những phụ nữ có tiền sử bị (rối loạn) lo âu hoặc các cơn hoảng loạn, hoặc phụ nữ có tiền sử gia đình bị rối loạn lo âu sẽ có nhiều khả năng dẫn tới mắc phải lo âu sau sinh và rối loạn hoảng sợ sau sinh. Rối loạn hoảng sợ sau sinh có thể khởi phát trong vài ngày đầu sau khi sinh hoặc tiến triển dần dần trong năm đầu tiên sau sinh. Phụ nữ bị rối loạn này có xu hướng có các biểu hiện: 1/Khó tập trung và ghi nhớ; 2/Gặp khó khăn trong hồn thành nhiệm vụ hàng ngày; 3/Khó ra quyết định; 4/Khó thư giãn; 5/Mất ngủ; 6/Kiệt sức; 7/Cảm giác cực kỳ lo lắng trong một thời gian dài; 8/Ăn mất ngon; 9/Có thể có ý nghĩ tự tử; 10/Lo âu, hay có cơn hoảng loạn tấn cơng [36]. Các triệu chứng trầm cảm cũng thường gặp trong rối loạn hoảng sợ và ở một số trường hợp, rối loạn trầm cảm đi đôi với rối loạn hoảng sợ [1, tr.99].
1.2.2.2. Rối loạn lo âu tổng quát sau sinh
Theo ICD-10, để chẩn đoán rối loạn lo âu tổng quát (Generalized anxiety disorder - GAD) bệnh nhân phải có các triệu chứng tiên phát của lo âu hầu hết các ngày trong ít nhất nhiều tuần liên tiếp và thường trong nhiều tháng. Các triệu chứng này thường bao gồm các nhân tố của: Lo sợ (lo lắng về các bất hạnh trong tương lai, cảm thấy “bất an”, “khó tập trung”...); Căng thẳng vận động (hay cựa quậy, đau căng đầu, run, mất khả năng thư giãn); Tăng hoạt động hệ thần kinh tự động (chống váng, vã mồ hơi, tim đập nhanh hoặc thở nhanh, khó chịu ở vùng thượng vị, chóng mặt, khơ miệng...).
Theo DSM-IV, các tiêu chuẩn chẩn đoán của GAD giúp phân biệt giữa GAD với các lo âu bình thường và các rối loạn tâm thần khác. Sự phân biệt giữa GAD và lo âu bình thường được nhấn mạnh bằng việc sử dụng các từ “quá mức” và “khó
kiểm sốt” và chỉ rõ rằng các triệu chứng gây rối loạn hoặc khó chịu rõ rệt. Các tiêu chuẩn chẩn đốn GAD gồm có:
- Lo lắng và lo âu quá mức diễn ra ở phần lớn các ngày trong ít nhất 6 tháng về một số sự kiện hoặc hoạt động.
- Cảm thấy khó kiểm sốt nỗi lo lắng của mình.
- Sự lo âu và lo lắng đi kèm với 3 (hoặc nhiều hơn) trong số 6 triệu chứng: cảm thấy bồn chồn hay nôn nao, dễ dàng mệt mỏi, khó tập trung hoặc đầu óc trở nên trống rỗng, khó chịu, căng cơ, rối loạn giấc ngủ (khó đi vào giấc ngủ hay khó giữ giấc ngủ hay giấc ngủ không yên, không thỏa mãn).
- Sự lo âu, lo lắng hoặc những triệu chứng có thể gây ra sự phiền muộn có ý nghĩa về mặt lâm sàng hoặc suy giảm về các lĩnh vực chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác.
- Sự rối loạn không phải là do những tác động sinh lý của chất (như lạm dụng ma túy hay một loại thuốc) hay một bệnh lý y khoa khác (cường tuyến giáp).
- Rối loạn không được gây nên bởi một loại rối loạn tâm thần khác.
1.2.2.3. Rối loạn ám ảnh cưỡng chế sau sinh
Theo ICD-10, để chẩn đoán xác định các triệu chứng ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế, hoặc cả hai phải hiện diện trong hầu hết các ngày trong ít nhất 2 tuần liên tiếp và là nguồn gốc gây đau khổ hoặc trở ngại cho hoạt động của người bệnh. Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc điểm sau đây:
- Chúng phải được người bệnh thừa nhận là các ý nghĩ hoặc xung động. - Phải có ít nhất một ý nghĩ hoặc hành động mà bệnh nhân vẫn còn chống lại một cách vơ hiệu dù rằng có thể các ý nghĩ hoặc hành động khác mà bệnh nhân khơng cịn kháng cự nữa.
- Ý nghĩ về thực hiện hành động tự nó phải khơng mang lại sự thích thú. - Các ý nghĩ, hình ảnh, hoặc xung động phải lặp đi lặp lại một cách khó chịu. Cịn DSM-IV-TR đã định nghĩa về ám ảnh và cưỡng bức như sau:
Ám ảnh. Những ý nghĩ, sự thơi thúc hay những hình ảnh lặp đi lặp lại và dai
lo lắng và khổ sở một cách đáng kể. Đó khơng chỉ đơn giản là những lo lắng quá mức của các vấn đề trong đời sống thực. Chủ thể ln cố gắng để qn đi hay kìm nén chúng lại bằng những ý nghĩ hay hành động khác. Chủ thể nhận biết được rằng tự bản thân họ sinh ra các ý nghĩ đó.
Cưỡng chế. Những hành vi lặp đi lặp lại hay các hoạt động tinh thần khiến
chủ thể cảm thấy mình bị lơi kéo vào các phản ứng với những nỗi ám ảnh và các quy tắc cứng nhắc. Các hành vi hay các hoạt động tinh thần nhằm ngăn cản hay làm giảm đi nỗi khiếp sợ hoặc các tình huống hoặc sự kiện gây khiếp sợ thường là quá mức, xa rời với các cách vơ hiệu hố hay ngăn cản thơng thường.
Để có thể chẩn đốn là OCD thì sự cưỡng bức này phải gây ra cho chủ thể sự khổ sở đáng kể ít nhất là mỗi ngày một giờ hoặc cản trở các chức năng thông thường của chủ thể. Một số tác giả cho rằng những suy nghĩ ám ảnh trong các trường hợp có rối loạn ám ảnh cưỡng chế sau sinh hầu hết liên quan đến sự sợ hãi rằng trẻ mới sinh có thể chết hoặc bị tổn hại. Trong một số trường hợp, mẹ sẽ giết chết hoặc gây hại cho con. Điều này là hoàn toàn khác với những ám ảnh trong các trường hợp rối loạn ám ảnh cưỡng chế không liên quan đến sinh đẻ với các ám ảnh liên quan đến sự sinh đẻ v.v.. Tuy nhiên, một số mẹ có rối loạn ám ảnh cưỡng chế sau sinh cũng có các ám ảnh về sự nhiễm bẩn và buộc phải làm sạch cho trẻ mới sinh và tất cả mọi thứ quanh mơi trường sống của họ. Từ đó có thể phát triển thành hành vi mang tính cưỡng chế như cầu nguyện, kiểm tra con ngay cả khi con đang ngủ [37]. Bên cạnh đó, theo một số tác giả, các triệu chứng chính của rối loạn ám ảnh cưỡng chế sau sinh gồm có suy nghĩ xâm nhập, hoặc có sự cưỡng chế trong hành vi làm tổn hại đến con. Hành vi cưỡng chế chẳng hạn như thay đồ cho con khi không cần thiết nhằm tránh những suy nghĩ xâm nhập hoặc hậu quả của chúng [Dẫn theo 31].
1.2.2.4. Rối loạn stress sau sang chấn sinh đẻ
Tiêu chí chẩn đốn rối loạn stress sau sang chấn theo DSM-IV:
- Phơi nhiễm với một cái chết thật sự hoặc đe dọa chết, bị thương nặng, bạo lực tình dục theo một (hay nhiều hơn) trong những cách sau đây:
+ Trực tiếp trải nghiệm (những) sự kiện gây sang chấn.
+ Chứng kiến tận mắt (những) sự kiện khi nó xảy ra với người khác.
+ Nghe thấy (những) sự kiện sang chấn xảy ra với một thành viên gia đình thân thiết hoặc bạn thân.
+ Phơi nhiễm lặp đi lặp lại hay phơi nhiễm cực độ với những chi tiết khó chịu của sự kiện sang chấn.
- Biểu hiện một (hoặc nhiều hơn) trong số những triệu chứng ám ảnh sau đây đi kèm với sự kiện sang chấn, bắt đầu sau khi sự kiện xảy ra:
+ Các ký ức ám ảnh khó chịu, tái diễn, khơng tự ý về sự kiện gây sang chấn. + Những giấc mơ khó chịu tái diễn, trong đó nội dung và/hoặc cảm xúc của giấc mơ có liên quan đến sự kiện gây sang chấn.
+ Những phản ứng phân ly (ví dụ, hồi tưởng) trong đó cá nhân cảm thấy hoặc hành xử như thể sự kiện gây sang chấn đang tái diễn (phản ứng đó có thể xảy ra trên một thể liên tục với biểu hiện cực điểm nhất là mất hoàn tồn nhận thức về mơi trường hiện tại).
+ Sự phiền muộn về tâm lý mạnh mẽ hay kéo dài khi phơi nhiễm với các tín hiệu từ bên trong hoặc bên ngoài mà tượng trưng cho hoặc giống với một khía cạnh của sự kiện gây sang chấn.
+ Các phản ứng sinh lý rõ rệt với các tín hiệu từ bên trong hoặc bên ngồi mà tượng trưng cho hoặc giống với một khía cạnh của sự kiện gây sang chấn.
- Né tránh dai dẳng các kích thích đi kèm với sự kiện gây sang chấn bắt đầu sau khi sự kiện đó diễn ra và thể hiện bởi một hoặc cả hai điểm sau:
+ Né tránh hoặc nỗ lực né tránh những kí ức gây khó chịu, các ý nghĩ hoặc cảm giác về hoặc đi kèm sát sao với sự kiện gây sang chấn.
+ Né tránh hoặc nỗ lực né tránh những kích thích gợi nhắc từ bên ngồi làm đánh thức những kí ức gây khó chịu, các ý nghĩ hoặc cảm giác về hoặc đi kèm sát sao với sự kiện gây sang chấn.
- Những thay đổi âm tính về nhận thức và khí sắc đi kèm với các sự kiện gây sang chấn bắt đầu hoặc xấu đi kể từ sau khi sự kiện gây sang chấn diễn ra được thể hiện bằng hai hoặc nhiều hơn trong số những đặc điểm sau:
+ Không thể nhớ lại một khía cạnh quan trọng của sự kiện gây sang chấn (thường là do quên phân ly và không phải do những nhân tố khác như bị thương ở đầu, uống đồ có cồn, hoặc sử dụng ma túy).
+ Niềm tin hoặc mong đợi tiêu cực là cường điệu và dai dẳng về bản thân, người khác hoặc thế giới.
+ Nhận thức bóp méo, dai dẳng về nguyên nhân hoặc hậu quả của sự kiện gây sang chấn dẫn đến việc cá nhân đó ốn trách bản thân hoặc người khác.
+ Trạng thái cảm xúc tiêu cực dai dẳng.
+ Giảm rõ rệt sự hứng thú hoặc tham gia vào những hoạt động có ý nghĩa. + Cảm thấy tách rời hay xa lạ với mọi người.
+ Khơng có khả năng dai dẳng trải nghiệm những cảm xúc tích cực.
- Thay đổi rõ rệt về sự cảnh giác và phản ứng đi kèm với các sự kiện gây sang chấn bắt đầu hoặc xấu đi kể từ sau khi sự kiện diễn ra được thể hiện bằng hai hoặc nhiều hơn trong số những điểm sau:
+ Hành vi cau có, bột phát tức giận (với ít hoặc khơng có sự khiêu khích), thường thể hiện bằng sự gây hấn bằng lời nói hoặc cơ thể với người hoặc đồ vật.
+ Hành vi liều lĩnh hoặc tự phá hủy. + Tăng cảnh giác.
+ Phản ứng giật mình thái quá. + Gặp vấn đề trong việc tập trung.
+ Rối loạn giấc ngủ (khó đi vào giấc ngủ hay khó giữ giấc ngủ hoặc giấc ngủ khơng n).
- Thời hạn của rối loạn (tiêu chí B, C, D, E) là dài hơn một tháng.
- Rối loạn gây ra phiền muộn có ý nghĩa về mặt lâm sàng và suy giảm trong các lĩnh vực chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác.
- Rối loạn không phải là do những tác động sinh lý của một chất hoặc một bệnh lý y khoa khác.
Triệu chứng thường gặp của rối loạn stress sau sang chấn sinh đẻ là những cơn ác mộng, hay sự hồi tưởng kinh hoàng về sự kiện sang chấn khi sinh, hyperarousal, giận dữ, hoảng loạn, thiếu tập trung và né tránh những tình huống gợi