Bệnh nhân thẩm phân máu. Do ảnh hưởng dài hạn bất lợi của sự nhiễm HCV sau
ghép và do thiếu lựa chọn điều trị hiện nay đối với HCV sau ghép thận, nên cố gắng điều trị bệnh nhân thẩm phân máu, nếu có thể được. Ribavirin bị loại bỏ qua thận. Vì vậy, những bệnh nhân thẩm phân máu đã được điều trị bằng đơn trị liệu pegylated IFN-α với các liều thường dùng . Khi khơng có ribavirin, tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân không thẩm phân máu. Tỷ lệ ngừng đơn trị liệu pegylated IFN-α từ 30% - 50% đã được báo cáo. Việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và xử trí các tác dụng phụ là điều quan trọng. Điều trị kết hợp với pegylated IFN-α và ribavirin có thể được xem xét bởi các bác sĩ có kinh nghiệm, với các liều ribavirin theo từng bệnh nhân là 200 mg/ngày – 200 mg/2 ngày một lần và hỗ trợ tạo máu đáng kể, như đã được đề nghị bởi một số nghiên cứu sơ bộ. Vì PegIFN-alph 2a bị loại bỏ qua gan và PegIFN-alpha2b chủ yếu qua thận, có thể có sự tích lũy PegIFN-alpha2b trên lý thuyết khi được dùng ở bệnh nhân thẩm phân máu, có thể gây ra các tác dụng phụ nhiều hơn hoặc tăng hiệu quả . Mặc dù điều này không được so sánh chính thức, khơng quan sát thấy sự khác biệt rõ rệt nào về mặt lâm sàng.
Người nhận ghép tạng đặc không phải gan. Nhiễm HCV ở những người nhận ghép
xơ gan là một yếu tố dự báo quan trọng về tỷ lệ sống còn kém sau ghép trong trường hợp sau ghép thận, nên đạt được sinh thiết gan từ những đối tượng ghép thận dương tính với HCV . Điều trị nhiễm HCV mạn tính bằng pegylated IFN-α và ribavirin ở người nhận ghép thận có liên quan với nguy cơ loại bỏ tế bào cấp hoặc mạn tính trong 30% trường hợp hoặc nhiều hơn, dẫn đến thải mảnh ghép và giảm tỷ lệ sống cịn của bệnh nhân. Vì vậy, điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin có các nguy cơ thêm ở những bệnh nhân này và chỉ định điều trị phải được điều chỉnh tương ứng. Những đối tượng có chỉ định ghép thận nên được điều trị viêm gan C trước khi ghép .
Các dữ liệu về nhiễm HCV sau ghép tim ít và đang được tranh luận, với các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống cịn khơng thay đổi hoặc giảm ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV. Chưa có nghiên cứu về nguy cơ và lợi ích của liệu pháp kháng virus ở những bệnh nhân này và nguy cơ thải mảnh ghép khi điều trị bằng IFN-α vẫn còn chưa rõ. Trong bối cảnh này, việc điều trị nhiễm HCV mạn tính ở người nhận ghép tim khơng thể được khuyến cáo và chỉ định cần được đánh giá trên cơ sở từng trường hợp, nếu nhiễm HCV đe dọa tính mạng.
Các hướng dẫn quốc tế liệt kê nhiễm HCV mạn tính là một chống chỉ định tuyệt đối với ghép phổi . Một số tác giả khuyến cáo điều trị các đối tượng ghép phổi trước khi ghép, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế với cách tiếp cận này. Chưa có dữ liệu về ảnh hưởng của nhiễm HCV và việc điều trị bệnh này sau ghép tụy hoặc ghép ruột non.
Lạm dụng rượu. Uống rượu lâu dài ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính có liên quan
với xơ hóa tiến triển nhanh, tần suất xơ gan cao hơn và tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) cao hơn . Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn ở những bệnh nhân lạm dụng rượu [113]. Tuy nhiên, ít nhất là uống rượu trung bình đã được tìm thấy ở 2/3 bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính và chỉ một nửa trong số họ ngừng uống rượu do được tư vấn và bắt đầu điều trị. Chưa rõ ảnh hưởng lên đáp ứng với điều trị chuẩn (SoC). Không nên loại bệnh nhân uống rượu ra khỏi điều trị nhưng nên được tư vấn để họ ngừng uống rượu và được hỗ trợ thêm để cải thiện sự tuân thủ trong khi điều trị.
Lạm dụng ma túy.Hiện có một ít dữ liệu về việc điều trị những người sử dụng hoạt
chất ma túy, do quan niệm được chấp nhận rộng rãi là bệnh nhân nên được điều trị không dùng thuốc hoặc điều trị thay thế ổn định trong ít nhất 6-12 tháng. Khơng có khuyến cáo chung nào về việc điều trị những người sử dụng hoạt chất ma túy có thể được đưa ra. Cách tiếp cận theo từng cá thể sau khi đánh giá và theo dõi sát đã được khuyến cáo bởi một nhóm nghiên cứu đa ngành giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ chuyên khoa gan và bác sĩ điều trị cai nghiện .
Bệnh nhân đang điều trị thay thế duy trì ổn định. Những người nghiện ma túy đang
điều trị thay thế bằng methadone dường như khơng có tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn khi điều trị bằng pegylated IFN-α và ribavirin. Tuy nhiên, ngừng thuốc trong 8 tuần đầu điều trị dường như hơi thường xuyên hơn . Ở những bệnh nhân này, nên thiết lập điều trị kháng virus sau khi đánh giá cẩn thận từng bệnh nhân bởi một nhóm
nghiên cứu liên ngành gồm các
bác sĩ chuyên khoa gan và bác sĩ điều trị cai nghiện. Khuyến cáo theo dõi sát và hỗ trợ cho việc tuân thủ điều trị và về sức khỏe tinh thần.
Bệnh hemoglobin. Bệnh hemoglobin thường gặp nhất liên quan với viêm gan C là
bệnh thalassemia nặng là trường hợp đòi hỏi truyền máu thường xuyên và thường gặp ở những nước mà sự sàng lọc nguồn cung cấp máu có thể ít nghiêm ngặt hơn ở các nước đã cơng nghiệp hóa. Trong một số thử nghiệm lâm sàng đã được công bố, những bệnh nhân này có tỷ lệ bị thiếu máu cao hơn và tích lũy sắt khi dùng kết hợp chuẩn pegylated IFN-α và ribavirin. Vì vậy, họ có thể được điều trị bằng liệu pháp kết hợp chuẩn nhưng cần xử trí cẩn thận những biến chứng này bằng các yếu tố tăng trưởng, truyền máu và liệu pháp chelate hóa sắt khi cần thiết .
Nhiễm HCV mạn tính thường gặp ở những người bị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, là hậu quả của một số lần được truyền máu. Khơng có thử nghiệm nào về điều trị kháng virus đã được cơng bố ở nhóm bệnh nhân này. Những trường hợp riêng lẻ đã được điều trị thành công bằng sự kết hợp pegylated IFN-α và ribavirin.
Khuyến cáo
(1) Những bệnh nhân đang thẩm phân máu có thể được điều trị an tồn bằng đơn trị liệu Peg- IFN (A2). Điều trị kết hợp bằng các liều ribavirin theo từng cá thể có thể được xem xét ở những bệnh nhân được chọn (C2).
(2) Những bệnh nhân bị nhiễm HCV và bệnh thận giai đoạn cuối được lên lịch ghép thận nên được điều trị kháng virus trước khi ghép thận do tăng nguy cơ thải ghép cấp (B2).
(3) Nên phản đối mạnh mẽ việc uống rượu thường xuyên (A1).
(4) Điều trị bệnh nhân lạm dụng hoạt chất ma túy bị cấm phải được quyết định trên cơ sở từng bệnh nhân và nên được tiến hành ở một nhóm nghiên cứu liên ngành cùng với các bác sĩ điều trị cai nghiện (C2).
(5) Điều trị bệnh nhân lạm dụng hoạt chất ma túy bị cấm đang được điều trị thay thế duy trì ổn định có thể được thực hiện an tồn ở một nhóm nghiên cứu liên ngành bao gồm các bác sĩ điều trị cai nghiện và đem lại tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài chỉ hơi giảm so với những bệnh nhân nhiễm HCV thông thường (B2).
(6) Những bệnh nhân bị bệnh hemoglobin có thể được điều trị bằng liệu pháp kết hợp nhưng cần theo dõi cẩn thận đối với các tác dụng phụ về huyết học (C2).