[Nguyễn Văn T., 40 tuổi, SNV: 2170024159]
Ghi chú: TH tổn thương TM thận trái trong phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo của mẫu nghiên cứu: Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo
Biến chứng (n=18) Clavien-Dindo
Độ I Độ II Độ III
Nhiễm khuẩn vết mổ 2
Truyền máu 5
Suy tuyến thượng thận 4
Viêm phổi 3
Chảy máu 2
Rò dịch 2
Tổng (n,%) 2 (11,1) 12 (66,7) 4 (22,2)
Nhận xét:
- Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.
3.3.3 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng
Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật
Bệnh lý và hội chứng n Thời gian
PT (phút) Lượng máu mất (mL) Thời gian HP (ngày) Bệnh Conn 182 96 ± 32 25 ± 25 4,4 ± 2,0 Hội chứng Cushing 17 102 ± 34 48 ± 52 4,7 ± 1,2
Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 154 112 ± 48 74 ± 163 4,0 ± 1,7
Bướu sắc bào tủy TTT 107 123 ± 44 95 ± 139 5,5 ± 2,3
Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 121 ± 44 107 ± 148 6,3 ± 1,9
Bướu TTT không chức năng 168 110 ± 34 67 ± 237 5,3 ± 2,1
Tổng 672 111 ± 40 64 ± 159 4,8 ± 2,1
Giá trị p <0,001 0,002 <0,001
Phép kiểm Anova Nhận xét:
- Thời gian PT, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh lý và hội chứng (giá trị p lần lượt <0,001, 0,002 và <0,001)
- Thời gian PT ngắn nhất với bệnh Conn và dài nhất với ung thư của vỏ và tủy TTT.
- Lượng máu mất ít nhất với bệnh Conn và nhiều nhất với ung thư của vỏ và tủy TTT.
- Thời gian hậu phẫu ngắn nhất với hội chứng Cushing dưới lâm sàng và dài nhất với ung thư của vỏ và tủy TTT
Bảng 3.18: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và biến chứng phẫu thuật
Bệnh lý và hội chứng n BC trong
PT (n,%) BC sau PT (n,%) BC chung (n,%) Bệnh Conn 182 - 3 (1,6) 3 (1,6) Hội chứng Cushing 17 - 2 (11,8) 2 (11,8)
Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 154 12 (7,8) - 12 (7,8)
Bướu sắc bào tủy TTT 107 10 (9,3) 1 (0,9) 11 (10,3)
Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 9 (20,5) 4 (9,1) 11 (25,0)
Bướu TTT không chức năng 168 14 (8,3) 8 (4,8) 21 (12,5)
Tổng 672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9)
Giá trị p <0,001 <0,001 <0,001
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2) Nhận xét:
- Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT: bệnh Conn 1,6%, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận 10,3%, hội chứng Cushing 11,8%, bướu không chức năng 12,5% và ung thư vùng TTT 25%.
- Giữa các nhóm bệnh lý, hội chứng gây ra do bướu TTT khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p<0,001), biến chứng sau phẫu thuật (p<0,001) và biến chứng chung (p<0,001).
3.3.4 Biến chứng của phẫu thuật theo nhóm kích thước bướu
Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT của mẫu nghiên cứu
Kích thước bướu (cm) n BC trong PT (n,%) BC sau PT (n,%) BC chung (n,%) <3 216 1 (0,5) 2 (0,9) 3 (1,4) ≥3, <4 116 5 (4,3) 3 (2,6) 8 (6,9) ≥4, <6 153 8 (5,2) 3 (2,0) 10 (6,5) ≥6, <8 91 10 (11,0) 3 (3,3) 13 (14,3) ≥8 96 21 (21,9) 7 (7,3) 26 (27,1) Tổng 672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9) Giá trị p <0,001 0,035 <0,001
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2) - Khơng có TH nào tử vong trong PT và sau PT.
Nhận xét:
- Giữa các nhóm kích thước bướu khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p<0,001), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,035) và biến chứng chung (p<0,001).
Phân mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm (A) bướu có chức năng 504 TH (75%) và nhóm (B) bướu không chức năng 168 TH (25%).
Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (A) bướu có chức năng Kích thước bướu (cm) n BC trong PT (n,%) BC sau PT (n,%) BC chung (n,%) <3 216 1 (0,5) 2 (0,9) 3 (1,4) ≥3, <4 77 5 (6,5) 1 (1,3) 6 (7,8) ≥4, <6 87 5 (5,7) 2 (2,3) 6 (6,9) ≥6, <8 64 8 (12,5) 1 (1,6) 9 (14,1) ≥8 60 12 (20) 4 (6,7) 15 (25) Tổng (nhóm A) 504 31 (6,2) 10 (2) 39 (7,7) Giá trị p <0,001 0,09 <0,001
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2) Nhận xét:
- Nhóm (A) bướu có chức năng: giữa các nhóm kích thước bướu khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và biến chứng chung (giá trị p lần lượt <0,001, 0,09 và <0,001).
Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (B) bướu khơng chức năng
Kích thước bướu (cm) n BC trong PT (n,%) BC sau PT (n,%) BC chung (n,%) <3 - - - - ≥3, <4 39 - 2 (5,1) 2 (5,1) ≥4, <6 66 3 (4,5) 1 (1,5) 4 (6,1) ≥6, <8 27 2 (7,4) 2 (7,4) 4 (14,8) ≥8 36 9 (25) 3 (8,3) 11 (30,6) Tổng (nhóm B) 168 14 (8,3) 8 (4,8) 21 (12,5) Giá trị p 0,001 0,281 0,002
Ghi chú: trong nhóm (B) bướu khơng chức năng, khơng có TH bướu <3 cm
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test). Nhận xét:
- Nhóm (B) bướu khơng có chức năng: giữa các nhóm kích thước bướu khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật và biến chứng chung (giá trị p lần lượt 0,001 và 0,002), khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng sau phẫu thuật (giá trị p=0,281).
Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT giữa nhóm (A) và (B)
Kích thước bướu (cm) Nhóm A Nhóm B Giá trị p n BC chung (n,%) n BC chung (n,%) <3 216 3 (1,4) - - - ≥3, <4 77 6 (7,8) 39 2 (5,1) 0,457* ≥4, <6 87 6 (6,9) 66 4 (6,1) 0,554* ≥6, <8 64 9 (14,1) 27 4 (14,8) 0,580* ≥8 60 15 (25) 36 11 (30,6) 0,358** Tổng 504 39 (7,7) 168 21 (12,5) 0,061**
Ghi chú: trong nhóm (B) bướu khơng chức năng, khơng có TH bướu <3 cm
(*) phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) (**) phép kiểm Chi bình phương (χ2)
Nhận xét:
- Biến chứng chung của phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm (A) bướu có chức năng và nhóm (B) bướu khơng chức năng (p=0,061). - Trong cùng nhóm kích thước bướu, biến chứng chung của phẫu thuật khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê giữa nhóm (A) bướu có chức năng và nhóm (B) bướu khơng chức năng.
Tóm tắt số liệu nghiên cứu về tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật và tỉ lệ ung thư vùng TTT theo nhóm kích thước. (Biểu đồ 3.12)
Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu
Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu
Ghi chú: Nhóm B khơng có TH bướu <3 cm
3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ HỘI CHỨNG
3.4.1 Bệnh Conn
Nghiên cứu có 182 TH bệnh Conn do bướu TTT. Nồng độ Kali máu <3,0 mEq/L có 84 TH (46%).
Đánh giá sau 2 - 8 tuần phẫu thuật ghi nhận: 94 TH (51,6%) huyết áp tâm thu sau phẫu thuật ≤ 140 mmHg và không dùng thuốc hạ áp, 52 TH (28,6%) huyết áp có cải thiện sau phẫu thuật (giảm liều thuốc hạ áp), 36 TH (19,8%) vẫn sử dụng thuốc hạ áp như trước phẫu thuật.
Định lượng aldosterone huyết tương sau phẫu thuật: 166 TH (91,2%) về giá trị trong giới hạn bình thường (< 15 ng/dL).
Siêu âm bụng sau phẫu thuật: 182 TH không ghi nhận bướu vùng phẫu thuật.
3.4.2 Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng
Nghiên cứu có 17 TH hội chứng Cushing và 154 TH Hội chứng Cushing dưới lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của 17 TH hội chứng Cushing trong số liệu nghiên cứu: mặt tròn 100% (17), tăng lớp mỡ vùng vai 88% (15), vết rạn da 71% (12), vết thâm tím 47% (12), yếu cơ 47% (8), mụn 47% (8), rậm lông 47% (8), mặt ửng đỏ 35% (6).
Sau PT: chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng cải thiện được qua khám lâm sàng sau 3 - 6 tháng PT. Triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ nhất là mặt trịn, vết rạn da, mụn, rậm lơng.
Siêu âm bụng sau PT: tất cả các TH của hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng không ghi nhận bướu vùng PT.
3.4.3 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận
Chẩn đoán giải phẫu bệnh bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận lành tính 171 TH, có 62,6% (107/171) tăng catecholamines trước phẫu thuật.
Tăng huyết áp cơn trước PT ghi nhận 22,4% (24/107), 75% (18/24) TH huyết áp trở về bình thường sau PT. Trong 107 TH có tăng catecholamines máu, 36 TH (33,6%) có những triệu chứng: đau đầu, đổ mồ hơi, đánh trống ngực. Những triệu chứng này cải thiện trong thời gian hậu phẫu.
Kết quả về sinh hóa: trong 107 TH tăng catecholamines trước PT, 30,8% (33/107) TH được xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ trong thời gian nằm viện hậu phẫu, kết quả trong giới hạn bình thường. Trong 74 TH cịn lại, chỉ có 60,8% (45/74) TH chúng tôi xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ lúc tái khám 2 - 4 tuần sau PT, kết quả trong giới hạn bình thường.
3.4.4 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận
Nghiên cứu của chúng tơi có 37 TH ung thư biểu mơ vỏ thượng thận.
Phân giai đoạn bướu theo ENSAT (phụ lục 2): Giai đoạn I có 13 TH (35,1%), giai đoạn II có 19 TH (51,4%) và giai đoạn III có 5 TH (15,5%). Trong đó 22 TH (59,5%) được làm biên phẫu thuật, kết quả âm tính 22 TH (R0).
Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống cịn của ung thư biểu mơ vỏ TTT
Tất cả các TH ung thư biểu mô vỏ TTT khơng hóa trị hay xạ trị sau PT và trước PT không ghi nhận di căn xa.
Siêu âm bụng sau PT 01 tháng: không ghi nhận bướu vùng PT.
Thời gian theo dõi trung bình 55 tháng (12 - 96 tháng), nghiên cứu có 03 TH (8,1%) tái phát trong 3 năm đầu (22 tháng, 28 tháng và 34 tháng).
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 BÀN LUẬN CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
4.1.1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu
Tuổi trung bình 44 (nhỏ nhất 12, lớn nhất 82), tỉ lệ nữ/nam 1,8/1, kích thước bướu trung bình 4,5 ± 2,9 cm, nhỏ nhất 1,1 cm và lớn nhất 18,2 cm. Vị trí bướu bên phải 56,5%, bên trái 40,8%, hai bên 2,7% (18/672).
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các tác giả
Tác giả Năm n Tuổi Nữ/
Nam KT bướu (cm) Phải (n) Trái (n) 2 bên (n) Mantero 83 2000 1004 58 1,4 3 903 307 101 Barzon 84 2002 284 56 1,5 3,6 - - - NX Thái 22 2009 31 41-46 - - - - - Giordano 85 2010 118 62 1,5 2,2 57 45 16 NĐ Tiến 86 2011 84 43 1,04 5,5 54 29 1 Akkuş 87 2018 229 53 1,7 4,8 - - 27 Goh 88 2018 228 61 1,5 1,8 70 126 32 Chúng tôi 2021 672 44 1,8 4,5 380 274 18
Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo 251 TH PT cắt bướu TTT, trong đó có 31 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, tác giả ghi nhận tuổi những TH này từ 41 - 46 tuổi. 22
Nguyễn Đức Tiến (2011) phân tích 84 TH bướu TTT phát hiện tình cờ ghi nhận tỉ lệ nữ/nam là 1,04, bên phải 64%, bên trái 35% và 2 bên 1%. 89
Bướu TTT phát hiện tình cờ 2 bên: tác giả Mantero (2000) phân tích 1004 TH, ghi nhận 10,1% các TH bướu TTT 2 bên 83 và tác giả Giordano (2010) ghi nhận tỉ lệ này 13,6% (16/108). 85
Nghiên cứu của chúng tôi và các báo cáo trong nước và ngồi nước đều cho thấy rằng: tuổi trung bình ghi nhận trên 40 tuổi, giới nữ thường gặp hơn giới nam,
kích thước bướu từ 1,8 cm đến 5,5 cm, bên phải thường gặp hơn bên trái, tỉ lệ bướu 2 bên từ 1 - 13,6%.
4.1.2 Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận
Xét nghiệm nội tiết TTT để đánh giá bướu có chức năng hay khơng chức năng. Bướu TTT phát hiện tình cờ có tăng tiết nội tiết tố aldosterone 35,9%, tăng cortisol 39,6% và tăng catecholamines 28,1%. Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%, tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%.
Chức năng nội tiết tố của TTT và các dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật gợi ý chẩn đoán bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, bướu không chức năng hoặc ung thư vùng TTT.
Trong thực hành lâm sàng một số TH chúng tôi ghi nhận tăng tiết nội tiết tố của lớp vỏ và lớp tủy TTT cùng lúc, kết quả GPB chỉ có ghi nhận một loại mơ học hoặc là vỏ hoặc là tủy của TTT. Những TH này chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng có thể tồn tại nhiều loại mơ học khác nhau và có thể biểu hiện đột biến gen trên kết quả sinh học phân tử nhưng về mô học có thể chưa đọc hết kết quả GPB các vị trí mẫu bệnh phẩm. Do vậy, chúng tơi sẽ phân tích sinh học phân tử kết hợp để có kết quả bệnh học chuyên sâu và chi tiết hơn trong tương lai.
Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mơ học TTT
Vị trí Lành tính Ác tính
Vỏ TTT Bướu tuyến vỏ thượng thận Ung thư biểu mô vỏ
thượng thận
Tủy TTT Bướu sắc bào tủy TTT
Bướu hạch thần kinh
Bướu nguyên bào thần kinh
Vỏ và tủy TTT Tăng sản hoặc xuất huyết Bướu thứ phát
Trung mô và mô đệm Bướu mỡ tủy thượng thận Lymphoma
Wang (2018) phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mơ học của TTT (Bảng 4.2). Bảng phân loại này cho thấy cùng một loại mơ học TTT có thể tồn tại
cùng lúc nhiều dạng thay đổi nội tiết tố và biểu hiện các bệnh lý và hội chứng khác nhau. Mặc dù hiểu biết về sinh lý bệnh học cho những TH này chưa được giải thích rõ ràng. 90
4.1.2.1 Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT
Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%: tăng aldosterone, cortisol và cả hai, không có trường hợp nào tăng androgen.
Kaltsas (2009) phân tích tổng hợp y văn, nhận định bướu TTT tiết đồng thời aldosterone và cortisol khá thường gặp, tùy theo tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm được quy ước của từng nghiên cứu. 91
Späth (2011) ghi nhận 35 TH bướu tuyến vỏ thượng thận và 24 TH ung thư biểu mô vỏ thượng thận có tăng tiết đồng thời aldosterone và cortisol. Những TH này được cắt TTT và khảo sát mơ học, hóa mơ miễn dịch để chẩn đốn xác định và cần bổ sung steroid sau phẫu thuật. 92
Yasuda (2020) nghiên cứu quan sát 71 TH: 45 TH bệnh Conn, 12 TH hội chứng Cushing dưới lâm sàng và 14 TH đồng thời bệnh Conn và hội chứng Cushing dưới lâm sàng. Tác giả nhận định rằng các TH cường aldosterone nguyên phát và kích thước bướu > 2,5 cm có khả năng kèm theo hội chứng Cushing dưới lâm sàng. 93
Như vậy, trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi và ghi nhận từ y văn vẫn có những trường hợp bướu tăng tiết nhiều loại nội tiết từ lớp vỏ TTT.
4.1.2.2 Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT
Tỉ lệ tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%: đây là những TH có tăng tiết catecholamines và tăng một trong hai hoặc cả 2 nội tiết tố từ vỏ thượng thận là aldosterone và cortisol.
Duan (2017) báo cáo một TH bệnh nhân nam 58 tuổi, bướu TTT hỗn hợp của vỏ và tủy TTT xuất hiện ở trong cùng 1 bướu, kích thước 3,8 cm, bên trái, với triệu chứng tăng huyết áp và đái tháo đường 3 năm, bướu tăng tiết catecholamines và cortisol. 94 Tác giả hồi cứu y văn những bướu hỗn hợp này và ghi nhận có 40% đái tháo đường, 80% tăng huyết áp và 53% gây hội chứng Cushing. 94
Gabi (2018) báo cáo một TH bệnh nhân nam 53 tuổi, bướu TTT phát hiện tình cờ bên trái 5,5 cm, giải phẫu bệnh sau PT ghi nhận bướu hỗn hợp vừa vỏ và tủy TTT. Tác giả hồi cứu y văn và nhận thấy đây là bướu hiếm gặp, chủ yếu là báo cáo TH lâm sàng. 95
Kanzawa (2020) báo cáo một TH bệnh nhân nữ 32 tuổi, phát hiện bướu TTT trong thai kỳ, lâm sàng và nội tiết tố TTT nghĩ đến bướu sắc bào tủy TTT, kết quả mô học TTT cho thấy dạng bướu hỗn hợp của vỏ và tủy TT. 96
Yoshida (2021) báo cáo một TH bệnh nhân nữ 42 tuổi, bướu TTT hỗn hợp của vỏ và tủy TTT xuất hiện ở trong cùng 1 bướu ở bên phải với triệu chứng tăng huyết áp. Xét nghiệm nội tiết tố ghi nhận bướu tăng tiết catecholamines và aldosterone. 97
Ali (2021) ghi nhận một TH bệnh nhân nữ, 65 tuổi, bướu TTT phát hiện tình cờ bên trái, kích thước 3 cm, khơng có biểu hiện lâm sàng của bướu sắc bào tủy TTT. Xét nghiệm có tăng catecholamines và metanephrines huyết tương hướng đến bướu sắc bào tủy TTT, giải phẫu bệnh sau PT là ung thư vỏ TTT. 98
Mao (2021) nghiên cứu hồi cứu ở Mayo Clinic, từ năm 2000 - 2020 ghi nhận 15 TH bướu TTT đồng thời bướu sắc bào tủy TTT và cường aldosterone nguyên phát trên cùng một bệnh nhân. Mao khuyến cáo những TH này nên lấy máu tĩnh mạch TTT để chẩn đốn chính xác cường aldosterone nguyên phát. 99
Những TH bướu hỗn hợp của vỏ và tủy TTT là dạng hiếm, sinh bệnh học chưa rõ ràng và gần đây được báo cáo nhiều trong y văn. Nhờ sự phát triển của hóa mơ miễn dịch thì những TH này đã được chẩn đốn chính xác. Ngồi ra, sinh học phân tử và di truyền học có thể giúp nhận dạng được các loại đột biến gen trong những TH