Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc
“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6
1.8.2.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT.
Chú ý: phẫu thuật TTT bên trái có thể làm tổn thương lách, cuống lách, đại tràng trái, đuôi tụy, rách TM thận và TM thận ngay vị trí TM TTT đổ vào TM thận.
1.8.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận
Biến chứng trong PT cắt bướu TTT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới, TM thận, TM TTT. Tổn thương các cơ quan gồm: gan, lách, tụy, túi mật. Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm phúc mạc. 75
Biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT:
- Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao bướu và tổn thương cơ hoành, những tổn thương này có thể do phẫu tích khơng đúng mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí đặt các trocar khơng phù hợp. 76,77,78
- Bướu bên trái: tổn thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành trên, nếu bướu lớn có thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương ĐM và TM thận, làm vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78
1.9 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Vài thập kỷ trước, việc đánh giá giải phẫu bệnh của TTT thường bị giới hạn trong một số ít các thuật ngữ, chủ yếu là tăng sản (hyperplasia), bướu tuyến (adenoma), ung thư biểu mô (carcinoma) hoặc di căn (metastasis). Việc sử dụng các phương tiện hiện đại như kính hiển vi điện tử hay nhuộm hóa mơ miễn dịch cịn rất hạn chế, điều này dẫn đến ít hiểu biết về giải phẫu bệnh học của từng loại bướu khác nhau.
Ngày nay, với sự phát triển của kính hiển vi điện tử, hóa mơ miễn dịch cũng như các hiểu biết về di truyền học, người ta đã phân loại và chẩn đốn ngày càng chính xác hơn các loại bướu TTT, cũng như đưa ra được tiên lượng cho những TH bướu TTT.
Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu của TTT và ngoài TTT
PHÂN LOẠI BƯỚU CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN VÀ NGOÀI TUYẾN THƯỢNG THẬN (WHO 2017)
I. Bướu của vỏ thượng thận
Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (cortical carcinoma) Bướu tuyến vỏ thượng thận (cortical adenoma)
Bướu mô đệm dây sinh dục (sex cord stromal tumour) − Bướu tế bào hạt (granulosa cell tumour)
− Bướu tế bào Leydig (Leydig cell tumour) Bướu dạng tuyến (adenomatoid tumour)
Bướu trung mô và mô đệm (mesenchymal and stromal tumour) − Bướu mỡ tủy thượng thận (myelolipoma)
− Bướu tế bào Schwann (schwannoma) Bướu hệ huyết học (haematological tumour) Bướu thứ phát (secondary tumour)
II. Bướu của tủy thượng thận và phó hạch thần kinh ngồi thượng thận
Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận (pheochromocytoma)
Bướu tế bào cận hạch thần kinh đầu và cổ (head and neck paraganglioma) Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm (sympathetic paraganglioma) Bướu nguyên bào thần kinh của tuyến thượng thận (neuroblastic tumour)
− Bướu nguyên bào thần kinh (neuroblastoma)
− Bướu nguyên bào hạch thần kinh (ganglioneuroblastoma), dạng nốt − Bướu nguyên bào hạch thần kinh (ganglioneuroblastoma), dạng hỗn hợp − Bướu hạch thần kinh (ganglioneuroma)
Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận hỗn hợp (composite pheochromocytoma) Bướu tế bào cận hạch thần kinh hỗn hợp (composite paraganglioma)
“Nguồn: Lam A. K., 2017” 5
Phân loại bướu nội tiết của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được xuất bản năm 2017, phiên bản thứ tư, bao gồm thay đổi đáng kể trong chương bướu TTT khi so sánh với phiên bản thứ ba được xuất bản năm 2004. 5
Những sửa đổi này chủ yếu dựa trên kiến thức mới về di truyền học cũng như biểu hiện lâm sàng của các loại bướu này. 5
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Dân số chọn mẫu
Tất cả các TH bướu TTT phát hiện tình cờ có chỉ định phẫu thuật cắt bướu, được khám và nhập viện điều trị tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài được thực hiện tại tổ Bộ môn Tiết niệu học, Khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân đến khám tại các phịng khám ngoại chẩn của bệnh viện Chợ Rẫy, tình cờ phát hiện bướu TTT khi làm các xét nghiệm hình ảnh học. Bệnh nhân được chuyển đến phịng khám Ngoại Tiết niệu.
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được nhập vào khoa Ngoại Tiết niệu từ phòng khám ngoại chẩn hay được chuyển đến từ các khoa khác, được chẩn đốn có bướu TTT phát hiện tình cờ có các đặc điểm:
- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).
- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).
- Hoặc bướu TTT khơng chức năng có kích thước ≥ 3 cm.
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc bệnh tim, phổi chưa điều trị ổn định. - Bướu TTT q chỉ định phẫu thuật: bướu TTT ác tính có kèm di căn các cơ
quan khác.
- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.2.4 Phương pháp chọn mẫu
Các đối tượng được chọn liên tiếp vào nghiên cứu các trường hợp trong thời gian nghiên cứu, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.
2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án nhập viện phẫu thuật từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2019, tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.
2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU
- Cỡ mẫu được tính theo cơng thức: n cho mỗi nhóm (có chức năng và không chức năng)
Trong đó:
p2 = p1 x RR và p = (p1 + p2)/2
- Với sai lầm loại 1 là = 0,05 ta có: Z2α = 1,96 - Với sai lầm loại 2 là β = 0,1 ta có: Z2β = 1,28
- p1: tỉ lệ biến chứng theo y văn, nghiên cứu của Tiberio PT cắt bướu TTT có tỉ lệ biến chứng cho nhóm bướu không chức năng là 8% 79 và Thompson 80 nguy cơ biến chứng cho nhóm bướu có chức năng là 2,32 (RR = 2,32).
- p2 = 0,08 x 2,32 = 0,19 và p = (0,08 + 0,19)/2 = 0,13 - Thay vào cơng thức tính cỡ mẫu cho mỗi nhóm:
- Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là N= 215 + 215 = 430
2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC
Các biến số nghiên cứu và định nghĩa các biến số nghiên cứu:
1) Tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật. Đơn vị tính là năm. Biến số độc lập, biến liên tục.
2) Giới: giới tính bệnh nhân. Biến nhị giá gồm 2 giá trị nam, nữ.
3) Vị trí bướu: bên có bướu TTT phát hiện tình cờ, có 3 giá trị (trái, phải, hai bên). Biến định danh, biến số độc lập.
4) Vị trí bướu phẫu thuật: bên có bướu TTT được phẫu thuật, có 2 giá trị (trái, phải). Biến nhị giá, biến số độc lập.
5) Kích thước bướu: đường kính lớn nhất của bướu đo được qua chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Đơn vị tính: cm. Biến số độc lập, biến liên tục.
6) Giá trị nội tiết tố TTT trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (bướu chức năng): định lượng giá trị các xét nghiệm: catecholamines huyết tương (pg/mL, bình thường < 825), catecholamines trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình thường < 710), cortisol huyết tương (ng/mL, bình thường lúc sáng 50 - 230, chiều 30 - 150), cortisol trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình thường 50-190), aldosterone huyết tương (ng/dL, bình thường tư thế ngồi 76 - 23,2, đứng 2,52 - 39,2 ), dehydroepi androsterone sulfate (DHEA-S) (microgram/dL, bình thường ở nam 1,8 - 12,5; ở nữ 1,3 – 9,8) huyết tương, ACTH huyết tương (pg/mL, bình thường 7,9 - 66,1), renin trực tiếp huyết tương (mcrIU/mL, tư thế đứng 4,4-46,1, nằm 2,9 - 39,9), Kali máu (mmol/L, bình thường 3,5 - 5,5). Biến liên tục, biến số độc lập. Phân tích thêm dạng biến nhị giá: có và khơng (có tăng và không tăng so với giá trị giới hạn trên bình thường của xét nghiệm).
7) Phương pháp phẫu thuật: PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc mạc và PT mở. Biến định danh, có 3 giá trị (PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc mạc và PT mở). Biến số phụ thuộc.
8) Chuyển đổi kỹ thuật phẫu thuật: chuyển đổi kỹ thuật từ PT nội soi (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc) sang PT mở. Biến nhị giá, có 2 giá trị (có/khơng).
9) Lượng máu mất: thể tích máu mất đi trong thời gian phẫu thuật, được tính bằng tổng thể tích máu hút ra lúc phẫu thuật và cân gạc thấm máu. Đơn vị tính: ml. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.
10) Lượng máu phải truyền khi phẫu thuật: thể tích máu được truyền vào bệnh nhân trong thời gian phẫu thuật. Đơn vị tính: mL. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.
11) Thời gian phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi kết thúc khâu da. Đơn vị tính: phút. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.
12) Thời gian đặt dẫn lưu: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên đặt ống dẫn lưu đến lúc rút ống dẫn lưu. Đơn vị tính: ngày. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.
13) Thời gian hậu phẫu: khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện. Ngày thực hiện phẫu thuật được tính là ngày hậu phẫu 0, ngày tiếp theo sau ngày phẫu thuật là ngày hậu phẫu 1. Đơn vị tính: ngày. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.
14) Biến chứng trong phẫu thuật: được định nghĩa là tình trạng làm tổn thương cấu trúc, tạng hay mạch máu khơng mong muốn trong q trình thực hiện phẫu thuật, biến định tính. Chảy máu trong phẫu thuật khi lượng máu mất >500 mL nhưng không có biến chứng tổn thương mạch máu khác như: tĩnh mạch và động mạch. Phân tích thêm dạng biến nhị giá (có/khơng). Biến số phụ thuộc.
15) Biến chứng sau phẫu thuật: biến chứng xảy ra sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, là biến định tính, được xác định là tình trạng bệnh liên quan đến phẫu thuật như: chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ, thốt vị lỗ trocar, biến chứng các cơ quan hơ hấp, tim mạch, nội tiết. Thống kê chi tiết và phân độ theo Clavien-Dindo. Phân tích thêm dạng biến nhị giá (có/khơng), biến phụ thuộc.
16) Biến chứng chung: là biến nhận giá trị từ biến chứng trong phẫu thuật và/hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Biến nhị giá (có/khơng), biến phụ thuộc.
17) Giải phẫu bệnh: kết quả giải phẫu bệnh của bướu TTT sau phẫu thuật. Biến định danh, nhận các giá trị theo bảng phân loại giải phẫu bệnh. Biến số độc lập.
18) Chẩn đoán bệnh lý và hội chứng trước phẫu thuật: bệnh Conn, hội chứng Cushing, Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy TTT, ung thư vùng TTT, bướu không chức năng. Biến định danh, biến số độc lập.
19) Biến sống còn: được thể hiện bởi 2 biến số, một biến số nhị giá (có biến
cố xảy ra hay không) và một biến số định lượng (thời gian xảy ra vào lúc nào, tháng)
Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:
- Xác định các hình thái lâm sàng và các loại giải phẫu bệnh của bướu. - Xác định tỉ lệ ung thư vùng TTT theo nhóm kích thước bướu.
- Phân mẫu nghiên cứu làm 2 nhóm: nhóm A (nhóm bướu có chức năng nội tiết và hoặc ác tính trên hình ảnh học) và nhóm B (nhóm bướu không chức năng). - Xác định tỉ lệ các biến chứng phẫu thuật, theo nhóm kích thước bướu, theo nhóm
(A) và nhóm (B), theo nhóm bệnh lý, hội chứng. Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ ung thư vùng TTT đối với nhóm bướu kích thước ≥3,<4 cm.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của các bệnh lý.
Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo
Độ Định nghĩa
I Trong quá trình hậu phẫu bình thường có bất kỳ sự sai lệch mà không cần điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, can thiệp qua nội soi và chụp phóng xạ. Phác đồ điều trị cho phép là: các loại thuốc như thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, các chất điện giải và vật lý trị liệu. Phân độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ được rạch rộng tại giường bệnh.
II Cần điều trị bằng thuốc với các thuốc khác những thuốc được cho phép ở độ I, bao gồm truyền máu và dinh dưỡng tĩnh mạch.
III Yêu cần can thiệp bằng phẫu thuật, nội soi hoặc chụp phóng xạ.
a Can thiệp không cần gây mê.
b Can thiệp cần gây mê.
IV Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng thần kinh trung ương: xuất huyết não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, xuất huyết dưới nhện, nhưng khơng bao gồm cơn thiếu máu cục bộ thống qua) được theo dõi và điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực.
a Suy chức năng một cơ quan (bao gồm chạy thận nhân tạo)
b Suy chức năng nhiều cơ quan.
V Bệnh nhân tử vong.
Ghi chú: nếu bệnh nhân có biến chứng trong thời gian ra viện, tiếp đầu ngữ “d” được thêm vào phân đợ.
2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CƠNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập dữ liệu theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1).
2.6.1 Trước phẫu thuật
- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.
- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí bướu, triệu chứng lâm sàng, kích thước bướu, giá trị nội tiết tố.
- Thực hiện theo sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.1).
Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM
Bướu nguyên phát (T)
Tx Bướu không thể đánh giá được
T0 Không có chứng cứ của bướu nguyên phát
T1 Bướu kích thước ≤ 5 cm, khơng xâm lấn ra ngoài TTT T2 Bướu kích thước > 5 cm, khơng xâm lấn ra ngồi TTT T3 Bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn cơ quan lân cận*
T4 Bướu xâm lấn cơ quan lân cận
Hạch vùng (N)
Nx Hạch vùng hông thể đánh giá được
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0 Không di căn xa
M1 Di căn xa
Ghi chú: (*): cơ quan lân cận bao gồm: thận, cơ hoành, mạch máu lớn, tụy, lách và gan.
Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT
“Nguồn: Lughezzani G., Sun M., 2010” 82
2.6.2 Phương pháp phẫu thuật
Quy trình phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy được xây dựng từ năm 2004. 20,71
Chỉ định phương pháp phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 71
- Phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT lành tính và có kích thước ≤ 6 cm.
- Phẫu thuật mở cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT nghi ngờ ác tính hoặc bướu giới hạn khơng rõ với các cơ quan xung quanh hoặc bướu TTT có kích thước > 6 cm hoặc những TH có vết mổ cũ vùng sau phúc mạc cùng bên với bên có bướu TTT. Bướu TTT có kích thước từ 6 – 10 cm: khơng nghi ngờ ác tính và khơng chèn ép các cơ quan xung quanh: chọn phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu TTT:
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 900 bên có bướu ở phía trên, vùng hơng lưng được nâng cao.
- Phẫu thuật viên chính đứng phía sau lưng bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ đứng