Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
Thu thập dữ liệu theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1).
2.6.1 Trước phẫu thuật
- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.
- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí bướu, triệu chứng lâm sàng, kích thước bướu, giá trị nội tiết tố.
- Thực hiện theo sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.1).
Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM
Bướu nguyên phát (T)
Tx Bướu không thể đánh giá được
T0 Không có chứng cứ của bướu nguyên phát
T1 Bướu kích thước ≤ 5 cm, khơng xâm lấn ra ngồi TTT T2 Bướu kích thước > 5 cm, khơng xâm lấn ra ngồi TTT T3 Bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn cơ quan lân cận*
T4 Bướu xâm lấn cơ quan lân cận
Hạch vùng (N)
Nx Hạch vùng hông thể đánh giá được
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0 Không di căn xa
M1 Di căn xa
Ghi chú: (*): cơ quan lân cận bao gồm: thận, cơ hoành, mạch máu lớn, tụy, lách và gan.
Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT
“Nguồn: Lughezzani G., Sun M., 2010” 82
2.6.2 Phương pháp phẫu thuật
Quy trình phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy được xây dựng từ năm 2004. 20,71
Chỉ định phương pháp phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 71
- Phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT lành tính và có kích thước ≤ 6 cm.
- Phẫu thuật mở cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT nghi ngờ ác tính hoặc bướu giới hạn khơng rõ với các cơ quan xung quanh hoặc bướu TTT có kích thước > 6 cm hoặc những TH có vết mổ cũ vùng sau phúc mạc cùng bên với bên có bướu TTT. Bướu TTT có kích thước từ 6 – 10 cm: khơng nghi ngờ ác tính và khơng chèn ép các cơ quan xung quanh: chọn phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu TTT:
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 900 bên có bướu ở phía trên, vùng hơng lưng được nâng cao.
- Phẫu thuật viên chính đứng phía sau lưng bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ đứng bên cạnh.
- Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.
- Vị trí trocar: đặt 3 trocar vùng hơng lưng sau phúc mạc. Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng, bơm hơi với 300 đến 400ml khí trời.
Giai đoạn ENSAT 2008
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T1-4, N1, M0
- Trocar thứ nhất (10 mm) được đặt đầu xương sườn 12, dưới xương sườn 11, bơm hơi vào khoang sau phúc mạc.
- Trocar thứ hai (5 hoặc 10 mm) được đặt góc sườn lưng (góc giữa xương sườn 12 và cơ cạnh cột sống).
- Trocar thứ ba (5 hoặc 10 mm) được đặt trên mào chậu 2 khoát ngón tay gần gai chậu trước trên.
- Ống soi camera quan sát 300 được đặt qua trocar thứ nhất.
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái hợp lưu vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch TTT chính bên phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy TTT.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT, bướu TTT được đặt vào túi và được lấy ra qua lỗ trocar 10
mm được rạch rộng ra theo kích thước của bướu. - Dẫn lưu hố TTT và khâu các lỗ trocar.
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT:
- Tư thế bệnh nhận: nằm nghiêng 300 đến 450 bên có bướu ở phía trên.
- Phẫu thuật viên chính đứng phía bụng BN, phẫu thuật viên phụ đứng bên cạnh. - Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.
- Vị trí đặt trocar: trocar đầu tiên ở vị trí giữa bờ sườn (bên phải hoặc bên trái) và mào chậu trên đường nách trước, đặt camera. Trocar thứ hai ở phía ngồi trocar đầu tiên khoảng 6 cm, trocar thứ ba ở phía trong trocar đầu tiên khoảng 5 - 6 cm. Trocar thứ tư được đặt trên đường giữa trên rốn, cách mũi ức 2 - 3 cm (dùng để nâng gan lên phía trên trong q trình phẫu thuật bướu bên phải).
- Bên phải: cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT. Nâng gan lên trên bằng một forceps. Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới mở
phúc mạc sau dọc bờ dưới gan phải. Bộc lộ tĩnh mạch TTT chính phải, hợp lưu trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngồi. Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải. Đặt khối bướu vào một túi và lấy ra ngồi qua một đường mổ nhỏ phù hợp với kích thước của bướu. Dẫn lưu hố TTT và khâu các lỗ trocar.
- Bên trái: di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để trình bày mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái hợp lưu vào tĩnh mạch thận. Kẹp cắt TM TTT. Các bước còn lại giống bên phải.
Phẫu thuật mở cắt TTT
- Chọn lựa cho những TH bướu kích thước lớn, hoặc nghi ngờ ác tính, chèn ép hay xâm lấn cơ quan xung quanh, hoặc bướu có chồi trong TM chủ dưới.
- Đường mổ là đường hông lưng cắt xương sườn XII hoặc xương sườn XI, đường dưới sườn, đường ngực bụng hoặc đường giữa.
- Các bước tiếp cận bướu giống như các bước trong tiếp cận bướu thực hiện phẫu thuật nội soi.
- Thực hiện theo nguyên tắc ung thư: tránh làm vỡ bướu hoặc gieo rắc tế bào bướu. Trong một số TH cần phải chủ động cắt các cơ quan lân cận như: thận, đại tràng, lách, tuyến tụy… khi bướu xâm lấn các cơ quan này.
2.6.3 Trong lúc phẫu thuật
Ghi nhận các dữ liệu:
- Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu truyền, tình trạng huyết động lúc phẫu thuật (mạch, huyết áp, thuốc hạ áp), sinh thiết lạnh (nếu có).
- Biến chứng trong phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng xảy ra trong lúc phẫu thuật, phương pháp xử trí và kết quả xử trí tại thời điểm phẫu thuật.
2.6.4 Sau phẫu thuật
- Thời gian đặt dẫn lưu, thời gian hậu phẫu.
- Biến chứng sau phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, các phương pháp xử trí, kết quả xử trí.
- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.
- Xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu hoặc lúc tái khám lần đầu tiên sau xuất viện: những TH bướu có chức năng.
- Tiêu chuẩn xuất viện: dẫn lưu < 50 ml/ngày và rút dẫn lưu, không sốt, không nhiễm khuẩn vết mổ, bệnh kèm theo được điều trị ổn định theo chuyên khoa.
2.6.5 Tái khám sau xuất viện
- Siêu âm kiểm tra vùng PT ở lần tái khám đầu tiên sau xuất viện (sau 2 - 4 tuần): khảo sát vùng PT. PT cắt bướu TTT thành công khi siêu âm không ghi nhận bướu vùng PT.
- Nhóm bướu có chức năng: xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật (trong thời gian hậu phẫu hoặc 2 - 4 tuần ở lần tái khám đầu tiên. PT cắt bướu TTT có chức năng hiệu quả về mặt nội tiết tố khi xét nghiệm nội tiết tố TTT sau PT có giá trị nhỏ hơn 2 lần giới hạn trên bình thường.
- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT sau phẫu thuật cắt bướu sau 1 tháng, 3 tháng.
- Nhóm bướu lành tính: theo dõi trong 1 tháng đầu. Nhóm bướu ác tính nguyên phát từ TTT: theo dõi ít nhất trong 12 tháng sau phẫu thuật (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 36 tháng và 60 tháng).