- kháng kháng sinh là tình tr ng kháng sinh khơng tiêu di t đ c hoàn toàn vi khu n, m t s vi khu n cịn s ng sót s có kh n ng đ kháng l i kháng sinh đư s d ng, do đó kháng sinh s khơng cịn tác d ng v i nh ng l n đi u tr sau.
- Vi khu n đ kháng kháng sinh luôn là v n đ c n ph i quan tâm c a các n c trên th gi i, đ c bi t là các n c đang phát tri n. Kháng kháng sinh đư tr thành nguy c đ i v i s c kh e m i ng i. Vi khu n và gen kháng thu c c a vi khu n nhanh chóng lan truy n kh p m i n i, k c b nh vi n, c ng đ ng và trong ch n nuôi.
Trong khi t c đ đ kháng kháng sinh ngày càng gia t ng thì vi c nghiên c u tìm ra các lo i kháng sinh m i đ đi u tr ngày càng gi m. Nh v y trong cu c ch y đua dành u th , vi khu n luôn v t lên tr c, kho ng cách gi a kh n ng vi khu n bi n đ i đ tr thành kháng kháng sinh và kh n ng con ng i ki m soát đ c vi khu n đư cách xa. Vì v y n u chúng ta khơng có các bi n pháp làm gi m t c đ kháng thu c k p th i s d n đ n h u qu khơng cịn kháng sinh đ đi u tr .
- Vi t Nam là m t n c nhi t đ i, vì v y b nh nhi m khu n ln chi m v trí hàng đ u trong mơ hình b nh t t. Khác v i nh ng n m 1990, hi n nay nhi m khu n do các vi khu n Gram âm đang chi m u th so v i các vi khu n Gram d ng. Nhi u nghiên c u cho th y đa s c n nguyên nhi m khu n huy t, s c nhi m khu n, th m chí b nh nhân b t vong đ c xác đ nh kho ng 70% là nhi m trùng do vi khu n Gram âm . Các vi khu n Gram âm gây b nh th ng g p t i các b nh vi n là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii.
IV.4.2. Ngu n g c
kháng t nhiên
- Do b n ch t n i t i c a vi khu n
- Liên quan đ n s khác bi t v c u trúc t bào vi khu n
- Di truy n qua trung gian nhi m s c th
- C th nh : K. pneumoniae kháng t nhiên v i ampicilline, P.earuginosa kháng v i penicilline G, E.coli kháng v i erthromycine
- kháng thu nh n
- Do ti p xúc v i kháng sinh ho c vi khu n kháng kháng sinh
- Liên quan đ n đ t bi n nhi m s c th , thu nh n gen đ kháng t bên ngoài qua trung gian plasmid ho c transpon.
- t bi n có th t phát, khơng ph thu c vào kháng sinh. Nh ng kháng sinh là nhân t ch n l c nh ng dòng vi khu n đ kháng.
- DNA d ng vịng n m ngồi nhi m s c th . Có kh n ng sao chép đ c l p v i nhi m s c th . Làm vi khu n có thêm tính tr ng do gene trên plasmid qui đ nh.
S kháng chéo.
- Vi khu n kháng v i 2 hay nhi u lo i thu c khác có cùng c ch tác đ ng.
- Th ng g p nh ng thu c có thành ph n hóa h c g n gi ng nhau.
- Polymycin B – Colistin
- Erythromycine – Oleandomycine
- Neomycine – Kanamycine
- Nh ng c ng có th th y gi a nh ng thu c khơng có liên h hóa h c nh Erthromycine – Lincomycine.
IV.4.3.ăC ăch đ kháng kháng sinh
H kháng sinh Enzyme do vi khu n ti t ra
-lactams -lactamase
Aminoglycoside Phosphotransferase, acetyltransferase, adenyltransferase
Chloramphenicol Phosphotransferase
Erythromycine Phosphotransferase, esterase
Tetracycline Permease
Thayăđ i c uătrúcăđích
- Vi khu n thay đ i c u trúc đích làm gi m kh n ng g n k t c a kháng sinh nh ng v trí đích v n gi ch c n ng bình th ng.
- Vi khu n đ t bi n NST m t/ thay đ i protein đ c bi t trên ti u đ n v 30S
m t đi m g n c a aminoglycosides đ kháng.
- Vi khu n m t/ thay đ i PBPs đ kháng penicillins.
- Vi khu n thay đ i th th trên ti u đ n v 50S đ kháng erythromycine.
Thayăđ iătínhăth măv iăkhángăsinh
- Ng n c n s v n chuy n kháng sinh qua vách ho c qua màng t bào
- Thay đ i kênh porin làm gi m kháng sinh đi vào t bào (E. coli, S. typhimurium)
- Kênh porin trên t bào ng n c n các -lactams k n c và cho phép các - lactams ái n c đi qua (Imipenem, ertapenem)
B măđ y kháng sinh
Thayăđ iăconăđ ng bi năd ng
- kháng sulfonamides và trimethoprime: vi khu n còn c n PABA đ t ng h p acid folic vi khu n s d ng acid folic có s n đ kháng v i sulfonamides.
- Enterococci kháng bactrim b ng s d ng đ c folic acid ch không c n t ng h p acid folic.
V. TỊNHăHỊNHă KHÁNG KHÁNG SINH C A E.COLI
V.1. Trên th gi i
- Theo th ng kê n m 2006 c a t ch c Y T Th Gi i (WHO), 5 vi khu n có t l kháng kháng sinh cao nh t hi n nay là Klebsiella (15,1%), E.coli (13,3%), P.aeruginosa (13,3%), Acinetobacter spp (9,9), S.aureus (9,3%).
- Tr c khu n Gram (-) d m c bao g m các vi khu n thu c h Enterobacteriacaae nh E. coli, K. pneumonia, Enterobacter và các vi khu n không lên men nh Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter đ c ghi nh n là các tác nhân vi khu n Gram âm hàng đ u gây nhi m khu n b nh vi n bao g m các b nh lỦ nh viêm ph i th máy, nhi m trùng huy t, nhi m trùng ti u, nhi m trùng sau ph u thu t vùng b ng. Nhi m trùng b nh vi n gây ra do các tr c khu n Gram âm d m c th ng có t l t vong cao không ch do c ch sinh b nh khá ph c t p c a vi khu n Gram âm mà cịn do khó đi u tr b ng kháng sinh thích h p vì các vi khu n này đ kháng m nh v i các kháng sinh, và các nh n xét này đư đ c t ng k t khá nhi u trong các y v n th gi i . N u tr c đây các nhi m khu n b nh vi n do các vi khu n E.Coli, K. pneumonia và Enterobacter có th đ c đi u tr b ng các
cephalosporin th h 3 hay th h 4 thì hi n nay vi c s d ng các kháng sinh này không còn hi u qu cao n a vì các vi khu n này có kh n ng đ kháng v i các kháng sinh cephalosporin th h th 3 th 4 do chúng kh n ng ti t đ c men beta-lactamase ph r ng (ESBL) giúp vi khu n kháng đ c t t c các kháng sinh cephalosporin t th h 1 đ n th h 4 và h u h t các lo i kháng sinh beta-lactam khác ngo i tr carbapenems và cephamycin (cefoxitin và cefotetan) .[17]
- Các nghiên c u c a SMART (Study for Monitoring Antimicrobioal Resistance Trends: nghiên c u giám sát các khuynh h ng đ kháng kháng sinh) t n m 2002 đ n 2004[11,22] trên các vi khu n đ ng ru t phân l p đ c t các nhi m khu n b ng t i các qu c gia vùng Châu Á- Thái Bình D ng đư cho th y m t t l gia t ng r t đáng k t l các vi khu n ti t ESBL trong nhi m khu n b ng c ng đ ng và b nh vi n theo th t là: t 2% lên 25% và t 36% lên 59% đ i v i tác nhân E.Coli, t 14% lên 32% và t 38 lên 51% đ i v i tác nhân K. pneumonia.
V.2. T i Vi t Nam
- T i Vi t Nam, theo th ng kê chính th c c a c a B Y t công b vào n m 2004(12), có 8% E.Coli, 20% Enterobacter và 24% K. pneumonia là ti t ESBL. Trong m t s cơng trình nghiên c u g n đây trên các ch ng E.Coli và K. pneumonia phân l p đ c t i nhi u phịng thí nghi m c a nhi u b nh vi n, chúng tôi đư ghi nh n t l ti t ESBL c a hai loài vi khu n này theo th t là 35% và 42%[13].
- T i b nh vi n Nhi t i Tp. HCM, nghiên c u trên các vi khu n nhi m khu n b nh vi n phân l p t n m 2002 đ n 2004 đư cho th y có đ n 38% E.Coli và 36% Klebsiella ti t ESBL[14].
- Nghiên c u t b nh vi n Vi t Ti p H i Phòng[13] đư cho th y t l E.Coli và K. pneumonia ti t ESBL phân l p đ c t các b nh ph m g i đ n xét nghi m t i khoa vi sinh c a b nh vi n trong vòng m t n m t 06/2005-07/2007 theo th t là 34% và 35%.
- Xét v t l ti t men Tetracycline, chloramphenicol, cefuroxime, ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid, cotrimoxazol; mà còn đ kháng cao v i các l p kháng sinh cephalosporin th h 3 nh : Cefotaxim: 72% đ i v i E.Coli;Ceftriaxone: 74% đ i v i E.Coli, ; Ceftazidime: 39% đ i v i E.Coli. Dù t l đ kháng có th p h n các cephalosporin th h 3, nh ng k t qu nghiên c u c ng cho th y có đ n 41% đ i v i E.Coli, là đ kháng v i cephalosporin th h 4 là cefepime. Các vi khu n E.Coli đ kháng cao v i kháng sinh levofloxacin v i t l 67% . beta-lactamase ph r ng (ESBLs), k t qu nghiên c u c a ti n s Ph m Hùng Vân cùng c ng s cho th y có đ n 64% ch ng E.Coli là ti t men beta-lactamase ph r ng, đây là
nh ng t l khá cao và đáng lo ng i cùng v i nh ng t l cao ti t ESBL; các vi khu n E.coli đư không ch kháng r t cao v i t l kháng trên 40% các kháng sinh thông d ng nh gentamicin.Tình tr ng kháng thu c cao c a E.coli đ c bi t thu c kháng sinh nhóm cephalosporin th h 3, 4 v i t l kháng t 66% - 83%, ti p đó là nhóm aminosid và fluoroquinolon. ây là nh ng dòng thu c kháng sinh ch đ o đ c s d ng trong các b nh vi n.
- T i b nh vi n Th ng Nh t vào n m 2006, trong 1.884 ch ng vi khu n phân l p đ c t các b nh ph m. Sáu lo i vi khu n gây b nh th ng g p là: Klebsiella. spp. (26,91%), P. aeruginosa (25,47%), E. coli (15,87%), Acinetobacter spp. (10,19%), S. aureus (7,27%) và Enterococci (3,45%). Có s khác bi t v m c đ kháng thu c gi a các nhóm vi khu n. Các vi khu n đ ng ru t đ u kháng v i nhi u lo i kháng sinh nh ng m c đ th p h n so v i các tr c khu n gram âm không lên men.[15]
- T i khoa vi sinh b nh vi n Nhi ng II vào n m 2007 phân l p đ c 2738 ch ng vi khu n t các m u b nh ph m. Các vi khu n th ng g p nh t là: 1. E.coli (14,6%), 2. K. pneumoniae (11,7%), 3. S.aureus (11,4%). 4. P. aeruginosa(5,1%), 5. S.pneumoniae (3,7%), 6. Enterococci (4%), 7. Acinetobacter (2,4%).[1]
- M c đ kháng sinh c a vi khu n Escherichia coli chi m t l cao nh t(14.57%) .Trong 399 tr ng h p thì E.coli c ng nh y c m không t t v i các lo i kháng sinh, nh t là các kháng sinh: Imipenem, Cephasporin th h th 4, nhóm Betalactam/ c ch Betalactam, nhóm Aminoglycoside( t l nh y c m cao >75%). M c đ kháng (R) cao nh t đ i v i kháng sinh Trimethoprim/sulfamethoxazol (79,95%) ti p đ n là Cefuroxime (61.3%), Cefotaxime (51.39%), Gentamycine ( 61,31%) .
- Th ng kê t i b nh vi n đa khoa t nh Qu ng Nam t 1/2010 _9/2011 cho th y m c đ đ kháng kháng sinh c a E.coli Amikacine (12.50%), Amo + A.clavulanic (28.75%), Cefotaxim (21.25), Ciprofloxaxine (27.63), A. nalidixic ( 30.00%),Ampicillin ( 50.00%).[26]
- Kh o sát s đ kháng kháng sinh c a E.coli t i B nh vi n nhân dân Gia nh cho th y trong 106 ch ng E.coli nghiên c u , t l đ kháng v i các kháng sinh là: Nalidixic acid(47,18%), Augmentin(31,62%), Cotrimoxazole(50,94%), Ciprofloxacin(38,86%), Pefloxacine(25,47%), Cefotaxime(38,68%), Ceftriaxone(42,45%), Imipenem(5,66%)[27]
Hình1. 6: T l kháng c a 4 lo i vi khu năGramăơmăđ i v i vài lo i kháng sinh th h m i.
- Theo th ng kê trong “K ho ch hành đ ng qu c gia v ch ng kháng thu c giai đo n 2012-2020” thu đ c s đ kháng kháng sinh c a 4 lo i vi khu n th ng g p
- Nh v y, c n có chi n l c s d ng kháng sinh thích h p đ gi i h n s đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh.
VI. ESBLs
VI.1. Vài nét v l ch s phát hi n ESBLs
u nh ng n m 1980 thì các kháng sinh beta-lactams ph r ng nh cephalosporins th h th 2, th h th 3 và monobactams đ c đ a vào đi u tr các vi khu n kháng thu c. S ra đ i các kháng sinh beta- lactams m i này đ c bi t là cephalosporins th h 3, đư là thành công l n c a khoa h c trong cu c chi n đ u lâu dài v i vi khu n gây b nh có TEM-1, TEM-2, SHV-1. Nh ng r i m t lo i enzyme beta-lactamase có kh n ng phân h y các cephalosporins th h 2, th h 3 và monobactams, có ngu n g c do TEM-1, TEM-2, SHV-1, đ t bi n thay đ i m t s amino acid g i là ESBLs đư xu t hi n.
N m 1983, c đư phát hi n ch ng K.ozaenae sinh enzyme beta- lactamase phân h y cefotaxime đ c đ t tên là SHV-2, đây là tr ng h p sinh ESBLs đ u tiên đ c ghi nh n.
Nh v y, v i vi c s d ng các kháng sinh nhóm beta-lactam ngày càng nhi u đ c bi t là các cephalosporin th h 3 và có nhi u vi khu n kh n ng sinh men ESBLs, nên ngày càng làm gia t ng t l đ kháng kháng sinh và d n đ n h t kháng sinh đi u tr .
VI.2. Men ESBLs
- ESBLs là các enzyme đ c ti t ra t màng nguyên sinh c a vi khu n gram âm, hay vách t bào vi khu n gram d ng. Chúng xúc tác m vòng c u n i beta lactam làm cho kháng sinh này h t hi u l c.
- ESBLs có ngu n g c t s đ t bi n các beta lactamase ban đ u: TEM, SHV,ầ( TEM, SHV là tên vi t t t c a các beta lactamase đ c tìm th y đ u tiên. TEM là tên cô gái ng i Hy L p tìm th y ch ng E.coli đ u tiên có beta lactamase). - Men này đ c mư hóa qua plasmid. Plasmid này kho ng 80kb, trên plasmid này
có thêm m t s các gen kháng kháng sinh khác, t o hi n t ng đ ng kháng r t nguy hi m. ng kháng th ng g p ch ng có ESBLs là kháng aminoglycosid, fluquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và sulfamethoxazol- trimethoprim. - B n ch t ho t l c c a ESBLs chính là kh n ng th y phân các cephalosporin tr
cephamycin, các penicillin tr temocyllin, th y phân các aztreonam và monobactam.
VI.3. C ăch ătácăđ ngăc aăESBLs
ESBLs s th y phân liên k t amide c a beta lactam, m vòng beta lactam làm m t tác d ng di t khu n c a kháng sinh h beta lactam.
CH NGăII
IăT NG, V T LI UăVẨăPH NGăPHỄPă
NGHIÊN C U
A. IăT NG VÀ V T LI U NGHIÊN C U
I. IăT NG NGHIÊN C U
Vi khu n E.coli phân l p t các m u b nh ph m máu và n c ti u c a các b nh nhi các khoa lâm sàng g i đ n khoa Vi Sinh b nh vi n Nhi đ ng II t tháng 11-2013 đ n h t tháng 4 -2014.
II. VI KHU N NGHIÊN C U
Vi khu n E.coli đ c phân l p t các m u b nh ph m máu và n c ti u thu đ c t các b nh nhi.
III. TH IăGIANăVẨă Aă I M NGHIÊN C U
Th i gian:t tháng 11 n m 2013 đ n h t tháng 4 n m 2014. a đi m: khoa vi sinh b nh vi n Nhi ng II, Tp H Chí Minh.
IV. B NH PH M
M u b nh ph m máu, m u n c ti u c a b nh nhi đ c ch n đoán là nhi m trùng huy t hay nhi m trùng ti u.
Hình 2.1:ăMơiătr ng nuôi c y phân l p: BCP, BA, CA.
V. MỌIăTR NG
Nuôi c y phân l p: BCP, BA, CA, SAD. Môi tr ng xác đ nh đ nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh: MHA
Môi tr ng đnh danh: KIA, Manitol, Citrate, ADH, LDC, ODC, Ure.
V.1.ăMôiătr ng c p phân l p
V.1.1.ăMôiătr ng CA
Môi tr ng CA là môi tr ng giàu ch t dinh d ng và th ng dùng cho phân l p vi khu n haemophilus ,S.pneumoniae và các vi khu n khó phát tri n khác . ây là m t môi tr ng s ch máu c u , khi cho máu c u vào môi tr ng c b n trong đi u ki n nhi t đ đ đ gi i phóng t bào h ng c u và nicotinamid_adenin dinucleotic .Môi đ đ a đ c b o qu n 40C ,đ a môi tr ng đư c y b nh ph m đ c m nhi t đ 350C trong khí