II.3.1 Ngu n g c:
kháng t nhiên
- Do b n ch t n i t i c a vi khu n
- Liên quan đ n s khác bi t v c u trúc t bào vi khu n - Di truy n qua trung gian nhi m s c th
* C th nh : K. pneumoniae kháng t nhiên v i Ampicilline, P.earuginosa
kháng v i penicilline G, E.coli kháng v i Erthromycine kháng thu nh n
- Do ti p xúc v i kháng sinh ho c vi khu n kháng kháng sinh
- Liên quan đ n đ t bi n nhi m s c th , thu nh n gen đ kháng t bên ngoài qua trung gian plasmid ho c transpon.
- t bi n có th t phát, không ph thu c vào kháng sinh. Nh ng kháng sinh là nhân t ch n l c nh ng dòng vi khu n đ kháng.
- DNA d ng vịng n m ngồi nhi m s c th . Có kh n ng sao chép đ c l p v i nhi m s c th . Làm vi khu n có thêm tính tr ng do gene trên plasmid qui đnh.
S kháng chéo.
- Vi khu n kháng v i 2 hay nhi u lo i thu c khác có cùng c ch tác
đ ng.
- Th ng g p nh ng thu c có thành ph n hóa h c g n gi ng nhau. + Polymycin B – Colistin
+ Erythromycine – Oleandomycine + Neomycine – Kanamycine
*Nh ng c ng có th th y gi a nh ng thu c khơng có liên h hóa h c nh Erthromycine – Lincomycine. ([2],[14],[16])
III.3.2: C ch đ kháng kháng sinh
III.3.2.1 Ti t enzyme c ch ho c phá h y kháng sinh:
H kháng sinh Enzyme do vi khu n ti t ra
-lactams -lactamase
Aminoglycoside Phosphotransferase, Acetyltransferase, Adenyltransferase
Chloramphenicol Phosphotransferase
Erythromycine Phosphotransferase, Esterase
Tetracycline Permease
B ng 3: Các enzyme do vi khu n ti t phá h y kháng sinh
III.3.2.2 Thay đ i c u trúc đích:
Vi khu n thay đ i c u trúc đích làm gi m kh n ng g n k t c a kháng sinh nh ng v trí đích v n gi ch c n ng bình th ng.
Vi khu n đ t bi n NST m t/ thay đ i protein đ c bi t trên ti u đ n v 30S
m t đi m g n c a aminoglycosides đ kháng.
Vi khu n m t/ thay đ i PBPs đ kháng penicillins.
Vi khu n thay đ i th th trên ti u đ n v 50S đ kháng Erythromycine.
([2],[14],[16])
III.3.2.3 Thay đ i tính th m v i kháng sinh:
Ng n c n s v n chuy n kháng sinh qua vách ho c qua màng t bào
Thay đ i kênh porin làm gi m kháng sinh đi vào t bào (E. coli, S.
Kênh porin trên t bào ng n c n các -lactams k n c và cho phép các - lactams ái n c đi qua (Imipenem, Ertapenem)
III.3.2.4 B m đ y kháng sinh:
T ng s v n chuy n c a kháng sinh ra kh i t bào
III.3.2.5 Thay đ i con đ ng bi n d ng:
kháng Sulfonamides và Trimethoprime: vi khu n còn c n PABA đ t ng h p Acid folic vi khu n s d ng Acid folic có s n đ kháng v i Sulfonamides.
Enterococci kháng Bactrim b ng s d ng đ c Folic acid ch không c n t ng
h p Acid folic. ([2],[14],[16])
IV. Tính kháng thu c kháng sinh và kháng sinh th ng dùng đ đi u tr
Staphylococcus aureus
IV.1. Tính kháng thu c kháng sinh c a S.aureus:
H u h t các dòng S. aureus kháng v i nhi u lo i kháng sinh khác nhau. M t vài dòng kháng v i t t c các lo i kháng sinh ngo i tr Vancomycin, và nh ng dòng này ngày càng t ng. Nh ng dòng MRSA (Methicilin resistant Staphylococcus
aureus) r t ph bi n và h u h t các dòng này c ng kháng v i nhi u kháng sinh khác.
Trong phịng thí nghi m, ngu i ta đã tìm th y plasmid kháng Vancomycin
Enterococcus faecalis có th chuy n sang S. aureus, và ng i ta nghi r ng vi c
chuy n này có th x y ra ngoài t nhiên, trong đ ng tiêu hóa ch ng h n. Ngồi ra,
S. aureus cịn kháng v i ch t kh trùng và ch t t y u .
T khi s d ng Penicillin vào nh ng n m 1940, tính kháng thu c đã hình
thành t c u trong th i gian r t ng n. Nhi u dòng hi n nay dã kháng v i h u h t kháng sinh thông th ng, và s p t i s kháng c nh ng kháng sinh m i. Th t s là trong hai n m g n dây, vi c thay th kháng sinh c b ng Vancomycin đã d n đ n s gia t ng các dòng kháng Vancomycin (VRSA: Vancomycin Resistant
Staphylococcus aureus)
Kh o sát tính ch t ch ng đ i kháng sinh t i Thành ph H Chí Minh n m 2005 cho th y các ch ng S.aureus phân l p t b nh ph m cho th y có đ n 94,1% ch ng kháng Penicillin, 52,9% kháng Ciprofloxacin, 52% kháng Amoxillin và 12,5% kháng Getamicin.
Theo “Tình hình đ kháng kháng sinh c a vi khu n Staphylococcus aureus k t qu nghiên c u đa trung tâm th c hi n trên 235 ch ng vi khu n” c a Ph m Hùng Vân và Ph m Thái Bình thì t l S. aureus đ kháng v i nhi u kháng sinh khá cao: 42% đ i v i Gentamicin, 63% đ i v i Erythromycin, 68% đ i v i Azithromycin, 39% đ i v i Ciprofloxacin, 38% đ i v i Cefuroxime, 30% đ i v i Amoxicillin- clavulanic acid, 34% đ i v i Cefepime, 28% đ i v i Ticarcillin clavulanic acid, 38%
đ i v i Chloramphenicol, 25% đ i v i Cotrimoxazol, 17% đ i v i Levofloxacin. Vi khu n kháng th p v i Rifampicin: 8%. R t may là vi khu n không đ kháng v i Vancomycin và Linezolide là hai kháng sinh hi n nay đ c xem là đ c tr vi khu n S.
aureus kháng Methicillin. H u nh 100% vi khu n kháng v i Penicillin.
Theo “S đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh th ng g p t i b nh vi n Nhi đ ng II” c a Ths.BS Tr n Th Ng c Anh.
Trong n m 2007, phân l p đ c 2738 ch ng vi khu n t các m u b nh ph m. Các vi khu n th ng g p nh t là: 1. E.coli (14,6%), 2. K. pneumoniae (11,7%), 3.
S.aureus (11,4%), 4. P. aeruginosa(5,1%), 5. S.pneumoniae (3,7%), 6. Enterococci
S.aureus kháng nhi u kháng sinh m c cao (bi u đ ): Penicilline G (94%), Erythromycine (70%), Clindamycine (50,2%), Kháng th p v i Vancomycine (1,35%), Amikacin(8,25%), Ciprofloxacine (8,3%), Cefepime (21,9%), Trimethoprim/sulfamethoxazol (15,3%). T l đ kháng Vancomycine còn r t th p (1.35%) nh ng là m t thách th c cho đi u tr , ch nên s d ng Vancomycine khi t c u đã kháng các lo i kháng sinh khác. Theo khuy n cáo c a TCYTTG nên ch n
Cehalosporine th h 1 đ đi u tr nhi m khu n do t c u.([12],[16],[19])
Bi u đ 2: M c đ kháng kháng sinh c a S.aureus[20] IV.1.1 T c u kháng Methicilline:
S.aureus kháng Penicillines xu t hi n t nh ng n m 1940, sau khi kháng sinh này đ c
đ a vào s d ng. S kháng Methicilline và các kháng sinh thu c nhóm Beta lactam c ng b t
đ u xu t hi n, sau khi Methicillines đ c s d ng. Ngay trong th i gian y, t các ch ng
S.aureus phân l p đ c Anh, ng i ta đã ch ng minh đ c r ng kháng Methicilline là do gen
đ kháng. Nhi u v d ch t c u vàng kháng Methicilline (MRSA) là do ngu n g c t m t ch ng
S.aureus ban đ u và b lây nhi m gi a các b nh vi n. T đó nhi u dịng MRSA đã gây nhi m
trùng r ng rãi và phát tán trên toàn c u.
Kho ng 1/3 các v nhi m trùng S.aureus n ng Anh là do MRSA. Ngày càng có nhi u ch ng MRSA c ng đ ng ho c th ng trú. Các ch ng MRSA b nh vi n th ng kháng Beta lactam nhi u h n các ch ng MRSA c ng đ ng.
Gen kháng Methicillin (mecA) n m trên nhi m s c th c a MRSA và MRSE (S.epidermidis). C ch kháng là do vi khu n t ng h p nên protein g n Penicillin (PBP) làm
gi m ái l c v i Methicilline (PBP2a). mecA m t ph n c a gen di đ ng đ c g i là mec chromosome cassette c a t c u (SCCmec). ã phân tích đ c 4 lo i SCCmec, type I,II,III khác nhau v kích th c và chu i nucleotide. Sau khi phân tích 38 ch ng MRSA phân l p t 20 qu c gia cho th y chúng có ch a nhi m s c th 1/3 gen chính SCCmec. Type IV xác đnh t MRSA c ng đ ng , thi u các gen kháng kháng sinh không ph i Beta lactam và nh h n MRSA b nh vi n. Tuy nhiên M đã phân l p đ c các dòng MRSA đa kháng thu c type IV.
M i quan h di truy n c a 254 ch ng MRSA phân l p t 9 qu c gia c a 4 châu l c sau khi phân tích đã phát hi n đ c 15 dòng. Gen mec đã ch ra có s phân nhánh di truy n, s truy n ngang và tái t h p đã làm lan t a c ch kháng Methicilline c a S.aureus
M t s ch ng S.aureus có gen mecA đã ch ra gi i h n c a s nh y c m Methicilline
(MIC oxacilline 1-2 µg/ml) và đ kháng Beta lactam khác Penicilline. i u này là do s quá s n Neta-lactamase.([11])
IV.1.2 Th ngi m D-test:(đ i v i b nh ph m m )
D test là th nghi m đ phát hi n ch ng S.aureus có ph n ng nh y c m v i
Clindamycine. Ngh a là m t s ch ng Staphylococcus aureus trong phịng thí nghi m kháng
Erythromycin và nh y c m v i Clindamycin. Tuy nhiên không th s d ng Clindamycin trong
đi u tr b i vì có s kháng chéo gi a Clindamycin và Erythromycin, vì nh ng thu c này cùng tác d ng lên ti u ph n 50s c a ribosom vi khu n. Chúng kháng đ c nhóm marolide và lincosamide là do rARN methylase A-C c a gen erm, methylase làm thay đ i c u trúc Ribosome 50S d n đ n làm gi m tính g n kháng sinh.([10])
VI.2 Kháng sinh th ng dùng đ đi u tr S. aureus:
i u tr c b n bao g m d n l u ch t m , c t l c mô ho i t , lo i b d v t và s d ng kháng sinh.
- Ch n l a kháng sinh: c n làm kháng sinh đ cho t ng b nh nhân và dùng gamma- globuline ch ng t c u. M c dù h u h t các ch ng S. aureus gây b nh đ u kháng v i Penicilline nh ng hi n nay ng i ta v n s d ng các Penicilline và Cephalosporine kháng v i -lactamase trong đi u tr nhi m trùng S. aureus. Penicilline v n còn s d ng n u vi khu n còn nh y c m. Nafcilline và Oxacilline là 2 lo i Penicilline kháng -lactamase đ c ch n l a đi u tr b ng
nh t (nh Cephazoline) vì giá r và ph tác d ng r ng. N u b nh nhân không dung n p v i kháng sinh nhóm -lactam thì nên thay b ng Vancomycine và Clindamycine chích. Dicloxacilline và Cephalexine là kháng sinh d ng u ng đ c khuy n cáo dùng trong tr ng h p nhi m trùng nh hay đi u tr ti p t c ho c có th thay b ng Clindamycine trong h u h t các tr ng h p. Khơng có khuy n cáo s d ng Quinolones vì có kh n ng xu t hi n kháng thu c trong khi đi u tr . Theo nghiên c u đa trung tâm c a Ph m Hùng Vân Linezolide là m t kháng sinh thu c m t nhóm kháng sinh t ng đ i m i: Oxazolidinone, c ch tác d ng là c ch t ng h p protein trên vi khu n, và là ph kháng khu n ch y u trên vi khu n Gram d ng, và đ c coi là thu c đ c tr cho MRSA và Enterococci kháng Vancomycine.
- ng vào và th i gian đi u tr kháng sinh:
+ Nhi m trùng c n đi u tr b ng kháng sinh n ng đ cao nh nhi m trùng n i m c m ch máu, nhi m trùng các mơ có m ch máu nghèo nàn k c áp-xe, nhi m trùng h th n kinh trung ng c n ph i dùng kháng sinh đ ng chích.
+ Du khu n huy t c n đi u tr b ng nafcilline 12g/ngày.
+ Các tr ng h p c n n ng đ kháng sinh trong huy t thanh cao sao cho n ng đ thu c các mô m i đ t m c c n thi t nh trong viêm n i tâm m c hay c t t y viêm, ph i dùng kháng sinh đ ng chích trong su t th i gian đi u tr .
+ Kháng sinh u ng đ c s d ng trong các tr ng h p khơng có du khu n huy t và c ng không c n n ng đ kháng sinh trong máu cao nh các nhi m trùng da, mô m m và đ ng hô h p trên.
+ Th i gian đi u tr c t t y viêm c p ng i l n t i thi u là 4 tu n dùng kháng sinh chích. i v i c t t y viêm mãn tính th ng dùng kháng sinh chích trong 6-8 tu n, sau đó dùng kháng sinh u ng vài tháng.
+ Th i gian đi u tr viêm n i tâm m c c p b ng kháng sinh chích là 4 tu n (6 tu n đ i v i van tim nhân t o).([12])
CH NG II: I T NG VÀ
I. i t ng nghiên c u
Vi khu n S.aureus trong các m u b nh ph m máu, m c a các b nh nhi các khoa lâm sàng g i đ n khoa Vi Sinh b nh vi n Nhi đ ng II t tháng 11-2013 đ n tháng 04-2014.
II. Vi khu n nghiên c u
Các ch ng S.aureus đ c nuôi c y và phân l p t các m u b nh ph m máu, m thu
đ c t các b nh nhi.
III. Th i gian và đa đi m nghiên c u
Th i gian: t tháng 11-2013 đ n tháng 04-2014. a đi m: b nh vi n Nhi đ ng II, Tp H Chí Minh.
IV. B nh ph m, môi tr ng phân l p xác đnh vi khu n và sinh ph m
IV.1 B nh ph m
- Máu và m c a b nh nhi t i b nh vi n nhi đ ng II t tháng 11-2013 đ n tháng 1-2014 IV.2 Môi tr ng
- Nuôi c y phân l p: BCP, BA, CA.
- Môi tr ng xác đnh đ nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh: MHA. - Môi tr ng đ nh danh: Chapman, Huy t t ng th đông khô, Urease, ODC. IV.3 Sinh ph m + B nhu m gram: - Crystal violet. - Lugol. - Alcohol – acetol. - Safranin.
+ Hóa ch t: dùng đ pha môi tr ng, n c c t, n c mu i sinh lý. + Thu c th .
+ a kháng sinh.
- S d ng đ a kháng sinh c a hãng Biorad.
- Các đa kháng sinh đ t cho S.aureus g m: Penicilline, Oxacilline, Gentamycine, Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin, Trime-sulfame, Chloram, Rifampin.
STT Tên kháng sinh Ký hi u N ng đ đa kháng sinh Gi i h n (mm) 1 Penicilline P 10 µg ≥28 ≤29 2 Oxacilline Ox 30µg ≥21 ≤22 3 Gentamycine CN 10µg ≥12 ≤15 4 Erythromycin E 15µg ≥13 ≤23 5 Rifampicin RD 5µg ≥16 ≤20 6 Ciprofloxacin CIP 5µg ≥15 ≤21 7 Vancomycin VA 30µg - - 8 Clindamycin CD 2µg ≥14 ≤21 9 Chloramphenicol C 30µg ≥12 ≤18 10 Trimethoprime- Sulfamethoxazone (Bactrime) SXT 25µg ≥10 ≤16
B ng 4: Các đa kháng sinh đ t cho S.aureus
IV.4 Thi t b
- T an toàn sinh h c. - T m 35 – 370C.
- T CO2 5% CO2, 35-370C. - T l nh.
- Máy l c ng nghi m (Vortex). - Kính hi n vi.
IV.5 Trang b khác - D u soi kính hi n vi. - Gi y lau v t kính hi n vi. - Khuyên c y/ pipet Pasteur. - Giá ng nghi m.
- G ng tay, kh u trang, nón, áo chồng, dung d ch kh khu n.
V. Phân l p và xác đnh V.1 Ph ng pháp nghiên c u
- Xác đnh m c đ kháng kháng sinh c a S.aures phân l p đ c b ng ph ng pháp Kirby-Bauer theo h ng d n c a CLSI- 2012 (Hoa k ).
- Môi tr ng, sinh ph m và đa kháng sinh c a hãng Bio-Rad. - Thu th p và nh p d li u vào s và Excel.
- X lý k t qu b ng Excel.
V.2 K thu t nghiên c u
V.2.1B nh ph m:
V.2.1.1 M u máu
V.2.1.1.1 Th i đi m l y m u:
Tr c khi b nh nhân dùng kháng sinh và t t nh t là khi b nh nhân b n l nh ho c đang l nh run tr c ho c khi đang lên c n s t.
V.2.1.1.2 Ph ng pháp:
Chu n b :
-Chai c y máu đ nhi t đ phòng kho ng 15 phút tr c khi b m máu. Sát trùng và ch n nút chai b ng gòn t m c n 70% .
-L y kim tiêm ra kh i bao, ki m tra kim có thơng khơng.
L y m u:
- Ch n t nh m ch, bu c dây garo phía trên cách ch l y máu kho ng 5cm.
- Sát khu n vùng da đã ch n t nh m ch: Dùng k p l y gòn nhúng vào dung d ch sát khu n nh : Povidine 3.5% ho c Chlohexidine, lau t trong ra ngồi, đ n khi khơ. Lau
s ch b ng bơng gịn th m c n 70%. Sát khu n nh trên 1 l n n a đ n khi khô ( tránh nhi m khu n tr l i không l y tay ch m vào vùng t nh m ch).
- Tiêm kim vào t nh m ch, kéo nh , rút đ l ng máu c n thi t (tr s sinh:1-2ml, tr