Trong c ng đ ng c ng nh trong b nh vi n thì t c u đ c bi t là lo i t c u vàng (TCV) có th gây r t nhi u b nh nhi m khu n, trong đó có m t s b nh r t n ng và có th d n đ n t vong n u không đ c phát hi n s m và đi u tr tích c c
H u h t g p tr s sinh, tr em d i 5 tu i ( 62% là tr d i 2 tu i, 98% tr d i 6 tu i). Ng i l n r t hi m g p, ch g p trên b nh nhân suy gi m mi n d ch ho c b suy th n. B nh có h u h t các qu c gia, nh ng hay g p các n c đang phát tri n.
T l ch t th ng r t th p t 1-5%, tr khi có nhi m trùng huy t, hay có 1 b nh n ng t n t i t tr c.([5])
II.1 Trên th gi i:
Nhi m khu n Staphylococcus aureus (SAB) là m t b nh ph bi n và quan tr ng. T l chính xác c a SAB khó xác đnh. các n c B c Âu, t các giám sát toàn qu c c a SAB, t l hàng n m là kho ng 26/100,000 dân. M t t l th p t ng t nh kho ng 19.7/100,000 dân đã đ c báo cáo trong m t nghiên c u c a Canada trong n m 2008. Trong khi nh ng n c có S. aureus kháng Methicillin (MRSA), t l m c th ng cao h n, t 35 đ n 39/100,000 dân. Trong khi đó, kho ng 50/100,000 dân t d li u giám sát t Hoa K . Nh ng s khác bi t l n v đ a lý có th ph n ánh đ c th c tr ng trong h th ng ch m sóc s c kh e và th c hành ki m soát nhi m trùng.
T l SAB t ng theo đ tu i, v i m c th p nh t là trong các qu n th tr em, kho ng 8.4/100,000 dân m i n m. T ng t , ng i tr tu i có t l th p h n ng i cao tu i. Các y u t khác liên quan đ n t l m c cao h n bao g m nam gi i, dân t c M g c Phi, c ng đ ng b t đ u SAB, và phân nhóm b nh nhân c th có liên h v i vi c đ c ch m sóc s c kh e th ng xuyên, bao g m c b nh nhân ch y th n nhân t o.
T l m c b nh và t vong do SAB r t đáng k , đ c bi t là nh ng b nh nhân trong các đ n v ch m sóc đ c bi t. T l t vong do SAB t 75% và 83% đã đ c quan sát tr c khi có kháng sinh. S ra đ i c a kháng sinh trong nh ng n m 1940 và 1950 d n đ n k t qu t t h n. Sau đó, nh vi c qu n lý SAB đã giúp c i thi n k t qu ti p t c đ c ghi nh n trong su t th k 20, v i t l t vong nói chung gi m t 35~36% trong 1981-1985 xu ng 21~27% trong 1996-2004 cho b nh vi n và c ng
đ ng SAB kh i phát, (p <0,01). Tuy nhiên, d li u g n đây (n m 2009) c a 1,994
SAB t p cho th y t l t vong có th đã n đ nh, v i t l t vong là 20% trong 30 ngày và t l t vong liên quan đ n nhi m trùng c tính x p x 13%. M c dù đã có
nh ng c i ti n, tuy nhiên k t qu SAB t vong trong 30 ngày v n kho ng t 2 đ n 10 ng i, t vong hàng n m trên 100.000 dân.
Hình 6: T l S.aureus kháng Methicillin n m 2007 M La tinh và vùng Caribe[18]
+Tr s sinh:
- S. aureus là m t trong nh ng nguyên nhân quan tr ng nh t c a nhi m khu n trong các đ n v ch m sóc tích c c s sinh. T ng t nh ng i l n, SAB là m t nguyên nhân quan tr ng c b nh vi n và c ng đ ng kh i phát tr s sinh t các qu c gia đang phát tri n.
-D li u t NICU m ng M và SAB Registry an M ch ( n = 300) cho th y
23%). Y u t nguy c đ c xác đ nh t vong bao g m tr ng l ng th p sinh (<1,000 g; P <0,01) và tu i lúc b t đ u nhi m trùng, v i kh i phát s m nhi m trùng huy t (≤
48 gi tu i) đ c liên k t v i m t t l t vong cao h n đáng k h n k t h p v i
nhi m trùng kh i phát mu n (39% so v i 7,3%; P <0,01).
- Tóm l i, các d li u v t l t vong tr s sinh do SAB còn h n ch . Tuy nhiên, các y u t nh m c đ sinh non và tr ng l ng s sinh có th nh h ng đ n k t qu , trong khi nh ng tác đ ng c a kháng Methicillin ho c S. aureus lo i vơ tính khơng th xác đnh đ c.
+Tr em:
-Tu i v n là m t y u t tiên đoán phù h p nh t c a b nh, v i tr em th ng có t l t vong th p h n so v i ng i l n nhi m SAB. Trong m t nghiên c u, t l t vong là th p nh t tr em là trong đ tu i t 10 đ n 19. M c dù giá có xu h ng cao h n tr em trong đ tu i t 0 đ n 9.
- T ng t l t vong g n đây, r t khác nhau các n c đang phát tri n, 35 đ n 40% Thái Lan (0 - 10 tu i) , 25% t i Kenya, và 15% Nam Phi, và th p h n Tanzania 7,1% và Mozambique 6%.Nh ng k t qu này r t khó đ gi i thích, vì chúng có th đ i di n cho m c đ ch m sóc s c kh e c ng nh tác đ ng c a đ ng nhi m HIV cao t i các n c này. Ng c l i, t l t vong nói chung th ng th p h n nhi u trong lo t t các n c phát tri n là 0,7% (t l t vong liên quan đ n nhi m trùng) t i Úc, 3% New Zealand, 1,5% Ph n Lan, và 2% V ng qu c Anh. T i Hoa K , t l t vong tr em do SAB trong kho ng 1,8% đ n 3,2%. T l t vong có th đ c gi i thích m t ph n b i các b nh đi kèm liên quan, v i t l t vong s m h n 1 n m trong m t nghiên c u tr em b b nh tim b m sinh.
- C ng đ ng m i b t đ u nhi m có t l t vong th p h n so c i c ng đ ng do ch m sóc s c kh e có đ c (t ng ng 0,6% và 3,9%), do s chi m u th c a nhi m trùng da và mô m m, x ng và nhi m trùng kh p trong c ng đ ng kh i phát. Ng c l i v i s hi n di n c a các b nh đi kèm có t l t vong cao h n cho tr em trong đ tu i t 11 và 20. Gây nhi m viêm n i tâm m c (IE) m c dù hi m tr em nh ng nó có liên quan đ n vi c t ng t l t vong 1 n m (40%, so v i 12% cho tr
em khơng có IE). C hai b nh là IE (b nh nhân t 0 đ n 10 tu i) và nhi m trùng ph i (b nh nhân <1 và 11-20 tu i) đ u là y u t d báo t vong.
- C ng nh tr em vai trị c a kháng kháng sinh là khơng rõ ràng.
- Tóm l i, t l t vong tr em SAB là th p trong th i gian g n đây các n c phát tri n và t ng t nh ng i l n chúng đang suy gi m nh s qu n lý t t h n, Argentina t 20% (1990-1994) xu ng 11% (1993-2007) và an M ch t 19,5% ( 1971-1976) xu ng 2,5% (1996-2000). M c dù k t qu b nh h ng b i s hi n di n c a các b nh đi kèm và các bi u hi n nhi m trùng, các nh h ng khác v n ch a rõ ràng và c n nghiên c u thêm.([10],[17],[18])
II.2 T i Vi t Nam:
Theo m t báo cáo t i h i th o v ch ng nhi m khu n thì B nh vi n B ch Mai h ng n m có 13,9% s tr ng h p m c b nh nhi m khu n là do vi khu n t c u vàng nh p vi n đi u tr . Trong các b nh nhi m khu n do t c u vàng gây ra thì b nh nhi m khu n huy t và viêm n i tâm m c là nh ng b nh r t n ng. Hai b nh này th ng có liên quan v i nhau, có di n bi n lâm sàng r t n ng và ph c t p, chi m t l kho ng 30 - 40% các tr ng h p.
Nhi m khu n huy t:
Phân l p các tác nhân gây nhi m khu n huy t t i m t b nh vi n tuy n trung
ng: t l d ng tính là 8% n m 2009. Các vi khu n th ng g p là: Klebsiella
pneumonia(18,3%), Escherichia coli (17,6%), Staphylococcus aureus(11,9%),
Pseudomonas aeruginosa(5,9%) và Acinetobacter baumannii (4,4%). M c đ kháng
kháng sinh l n l t là: K. pneumoniae ESBL (+) 16,2%; E. coli ESBL (+) 21,5%; S.
aureus (MRSA) kháng Methicillin 13,6%; S. aureus kháng trung gian Vancomycin
(VISA) và S. aureus kháng Vancomycin (VRSA) 6,1%. Theo báo cáo c a B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng, các c n nguyên vi khu n gây b nh th ng g p t 2008
đ n 2009 là: E. coli(19,3%), K. pneumoniae (15,2%), S. aureus (13,8%), và S.
Nhi m khu n da:
B ng da do t c u g p h u h t các n c, nh ng th y nhi u h n các n c
đang phát tri n. Vi t Nam, ch a có s li u th ng kê v t l b nh, nh ng trong nh ng n m g n đây, b nh g p t ng đ i ph bi n t i Vi n Da li u Qu c gia. Ð i t ng m c b nh ch y u là tr s sinh và tr nh tr d i 5 tu i. Theo m t nghiên c u cho bi t: t l m c b nh 62% là tr d i 2 tu i, 98% tr d i 6 tu i, t l t vong th p, th ng d i 5%, b nh có xu h ng thành d ch nh t i các nhà tr ho c phịng ni d ng tr s sinh. Ngu n lây: t bà m b áp-xe vú do t c u ho c t nh ng ng i ni d ng tr .([5],[13])
II.3 Ch n đốn:
Ch n đoán nhi m trùng S. aureus d a trên phân l p đ c chúng có trong m hay trong các d ch c th . Ch n đoán nhi m đ c t c u vàng th ng khó kh n h n cho nên ch y u là d a vào lâm sàng. Trong tr ng h p nhi m đ c th c n do t c u, c n c y lên mơi tr ng thích h p đ xác đnh Enterotoxin. nh ng tr ng h p không phân l p đ c m m b nh, ta nên đ nh l ng kháng đ c t trong máu b nh nhân.([12])
III. Kháng sinh.
III.1. nh ngh a:
Kháng sinh (antibiotic) là nh ng ch t có tác đ ng ch ng l i s s ng c a vi khu n, ng n vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng m c phân t , ho c tác đ ng vào m t hay nhi u giai đo n chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng vào s cân b ng lý hóa.([3])
III.2 C ch tác đ ng v i kháng sinh:
III.2.1 c ch quá trình t ng h p vách:
Kháng sinh thu c nhóm này: Penicilline, Bacitracine, Vancomycine, Cephalosporin, Rostocetin, Cycloserine.
Vách t bào có nhi m v gi hình d ng t bào đ c nguyên v n tr c áp l c th m th u cao bên trong t bào và b o v vi khu n tr c nh ng tác đ ng có h i.
Thu c g n vào th th PBPs (Penicillin binding protein) c a t bào phong b transpeptidase (là enzyme tham gia vào quá trình t ng h p mucopeptide) ng n t ng h p peptidoglycan (thành ph n quan tr ng c a vách t bào). Nh ng th th khác nhau có ái l c khác nhau đ i v i m t lo i thu c tác d ng c a thu c khác nhau.
Ho t hóa các enzyme t tiêu (autolytic enzymes) ly gi i t bào môi tr ng đ ng tr ng (isotonic).
M t thành ph n quan tr ng t o nên s b n v ng c a vách t bào là mucopeptide, peptidoglycan, murein.
Khi s t ng h p vách t bào b c ch do tác d ng kháng sinh:
+ Vi khu n Gram d ng bi n thành d ng hình c u khơng có vách (proto-plast)
+ Vi khu n Gram âm có vách khơng hồn ch nh (spheroplast) t bào d v môi tr ng có tr ng l c bình th ng.([2],[14],[16])
III.2.2 c ch ch c n ng c a màng t bào:
Các kháng sinh thu c nhóm này: Colistin, Polymyxin, Gentamicin, Amphoterricin B, Polypeptides.
Ch c n ng c a màng t bào: + Th m th u ch n l c. + V n chuy n ch đ ng.
+ Ki m soát các thành ph n bên trong màng t bào.
C ch : làm m t ch c n ng c a màng làm cho các phân t có kh i l ng l n và các ion b thốt ra ngồi. ([2],[14],[16])
III.2.3 c ch quá trình sinh t ng h p protein:
Kháng sinh thu c nhóm này: Chloramphenicol, Macrolides (Erythromycine, Oleandomycine), Lincomycins (Lincomycine, Clindamycine), Tetracycines, Aminoglycosides. ([2],[14],[16])
III.2.4 c ch q trình t ng h p acid nucleic:
Nhóm Refampin g n v i enzyme RNA polymerase ng n c n q trình sao mã t o thành mRNA.
Nhóm Quinolone c ch tác d ng c a enzyme DNA gyrase làm cho hai m ch
đ n c a DNA không th du i xo n làm ng n c n q trình nhân đơi c a DNA.
Nhóm Sulfamide có c u trúc gi ng PABA (p-aminobenzonic acid) có tác d ng c nh tranh PABA và ng n c n quá trình t ng h p acid nucleotide.
Nhóm Trimethoprime tác đ ng vào enzyme xúc tác cho quá trình t o nhân purin làm c ch quá trình t o acid nucleic.
M i ngày l i có r t nhi u lo i kháng sinh đ c các d c s bào ch ra b i vì quá trình kháng kháng sinh c a vi khu n ngày càng t ng. ([2],[14],[16])
III.3 S đ kháng kháng sinh
II.3.1 Ngu n g c:
kháng t nhiên
- Do b n ch t n i t i c a vi khu n
- Liên quan đ n s khác bi t v c u trúc t bào vi khu n - Di truy n qua trung gian nhi m s c th
* C th nh : K. pneumoniae kháng t nhiên v i Ampicilline, P.earuginosa
kháng v i penicilline G, E.coli kháng v i Erthromycine kháng thu nh n
- Do ti p xúc v i kháng sinh ho c vi khu n kháng kháng sinh
- Liên quan đ n đ t bi n nhi m s c th , thu nh n gen đ kháng t bên ngoài qua trung gian plasmid ho c transpon.
- t bi n có th t phát, khơng ph thu c vào kháng sinh. Nh ng kháng sinh là nhân t ch n l c nh ng dòng vi khu n đ kháng.
- DNA d ng vịng n m ngồi nhi m s c th . Có kh n ng sao chép đ c l p v i nhi m s c th . Làm vi khu n có thêm tính tr ng do gene trên plasmid qui đnh.
S kháng chéo.
- Vi khu n kháng v i 2 hay nhi u lo i thu c khác có cùng c ch tác
đ ng.
- Th ng g p nh ng thu c có thành ph n hóa h c g n gi ng nhau. + Polymycin B – Colistin
+ Erythromycine – Oleandomycine + Neomycine – Kanamycine
*Nh ng c ng có th th y gi a nh ng thu c khơng có liên h hóa h c nh Erthromycine – Lincomycine. ([2],[14],[16])
III.3.2: C ch đ kháng kháng sinh
III.3.2.1 Ti t enzyme c ch ho c phá h y kháng sinh:
H kháng sinh Enzyme do vi khu n ti t ra
-lactams -lactamase
Aminoglycoside Phosphotransferase, Acetyltransferase, Adenyltransferase
Chloramphenicol Phosphotransferase
Erythromycine Phosphotransferase, Esterase
Tetracycline Permease
B ng 3: Các enzyme do vi khu n ti t phá h y kháng sinh
III.3.2.2 Thay đ i c u trúc đích:
Vi khu n thay đ i c u trúc đích làm gi m kh n ng g n k t c a kháng sinh nh ng v trí đích v n gi ch c n ng bình th ng.
Vi khu n đ t bi n NST m t/ thay đ i protein đ c bi t trên ti u đ n v 30S
m t đi m g n c a aminoglycosides đ kháng.
Vi khu n m t/ thay đ i PBPs đ kháng penicillins.
Vi khu n thay đ i th th trên ti u đ n v 50S đ kháng Erythromycine.
([2],[14],[16])
III.3.2.3 Thay đ i tính th m v i kháng sinh:
Ng n c n s v n chuy n kháng sinh qua vách ho c qua màng t bào
Thay đ i kênh porin làm gi m kháng sinh đi vào t bào (E. coli, S.
Kênh porin trên t bào ng n c n các -lactams k n c và cho phép các - lactams ái n c đi qua (Imipenem, Ertapenem)
III.3.2.4 B m đ y kháng sinh:
T ng s v n chuy n c a kháng sinh ra kh i t bào
III.3.2.5 Thay đ i con đ ng bi n d ng:
kháng Sulfonamides và Trimethoprime: vi khu n còn c n PABA đ t ng h p Acid folic vi khu n s d ng Acid folic có s n đ kháng v i Sulfonamides.
Enterococci kháng Bactrim b ng s d ng đ c Folic acid ch không c n t ng
h p Acid folic. ([2],[14],[16])
IV. Tính kháng thu c kháng sinh và kháng sinh th ng dùng đ đi u tr
Staphylococcus aureus
IV.1. Tính kháng thu c kháng sinh c a S.aureus: