Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong nghiên

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong nghiên

2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong nghiên cứu nghiên cứu

- Tuổi, giới:

+ BN được thu thập các giá trị tuổi, thống kê tuổi trung bình mắc bệnh, tuổi lớn nhất và thấp nhất của nhóm nghiên cứu tại thời điểm chẩn đốn xác định.

+ Giới: tỷ lệ mắc bệnh của từng giới, tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới phân theo nhóm độ tuổi

- Tiền sử bản thân

Các bệnh lý có trước thơng qua hỏi bệnh trực tiếp hoặc khai thác qua người thân trong gia đình như tăng huyết áp, chấn thương sọ não, động kinh, bệnh gan thận đa nang, tiền sử chẩn đoán các TP ĐM não từ trước khi nhập viện.

- Thời gian:

Thời gian vào viện là thời gian khởi phát bệnh đến lúc BN nhập viện, thời gian phẫu thuật sau vào viện là thời gian từ lúc bệnh nhân vào viện đến thời điểm can thiệp phẫu thuật.

- Cách khởi phát bệnh

+ Đột ngột: các triệu chứng lâm dàng diễn ra dưới 30 phút. + Cấp tính: thời gian xuất hiện triệu chứng từ 30 đến 60 phút.

+ Từ từ tăng dần: các triệu chứng diễn ra trên 60 phút đến nhiều ngày. - Các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bệnh:

Đây là những lý do chính khiến BN than phiền phải đến viện, bao gồm: đau đầu, buồn nôn và nôn, mất tri giác tạm thời, co giật, hoặc hôn mê hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt vận động, sụp mi, nhìn mờ…

- Thống kê các triệu chứng và hội chứng lâm sàng khi nhập viện

+ Các triệu chứng: đau đầu, suy giảm tri giác, động kinh cục bộ hoặc toàn thân, hội chứng màng não, rối loạn thân nhiệt, các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt thần kinh II, liệt thần kinh III, nhìn mờ, nói khó, liệt nửa người.

Tổn thương dây thần kinh số II được xác định khi khám lâm sàng bằng cách kiểm tra thị lực sơ bộ bằng đếm ngón tay cách 2m và thị trường đối chứng với người bệnh nếu BN hợp tác. Khi có bất thường sẽ được đánh giá bởi các bác sỹ chuyên khoa mắt đo thị lực tiêu chuẩn về các mức độ khác nhau.

Tổn thương dây thần kinh số III: xác định khi BN có triệu chứng sụp mi và giãn đồng tử.

Dấu hiệu thần kinh khu trú được xác định khi BN có yếu hoặc liệt nửa người (xác định bằng thử sức cơ, có đối chiều 2 bên) hoặc rối loạn ngôn ngữ.

- Phân độ lâm sàng: các BN được đánh giá mức độ lâm sàng dựa trên phân độ lâm sàng của Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới WFNS.

2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của TP ĐM thơng sau vỡ

2.3.2.1. Hình ảnh trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang

- Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau khởi bệnh: thống kê thời gian từ khi mắc bẹnh đến thời điểm chụp phim, xác định mối liên quan giữa mức độ CMDMN với thời điểm chụp.

Bảng 2.1: Phân độ Fisher

Phân độ Fisher Biểu hiện

1 Không thấy CMDMN

2 CMDMN có độ dày < 1mm 3 CMDMN có độ dày > 1mm

4 CMDMN nhiều, lan tỏa, có máu tụ trong nhu mô não và/hoặc trong não thất

- Xác định các tổn thương phối hợp khác: máu tụ trong não, máu tụ dưới màng cứng, CMNT, thiếu máu não.

2.3.2.2. Hình ảnh chụp CTA

- Xác định thời điểm chụp, liên quan giữa thời điểm chụp với dấu hiệu chảy máu và mức độ CMDMN.

- Xác định các đặc điểm của vỡ TP ĐM thơng sau qua hình ảnh trực tiếp trên các mặt phẳng MIP, MPR và VRT, bao gồm: kích thước, đường kính, tỷ lệ đáy cổ của TP, hướng của TP.

- Đánh giá những chỉ số này liên quan đến kết quả điều trị.

2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải

- Hạ Natri máu khi trị số Natri máu < 135 mmol/l. - Tăng Natri máu khi trị số Natri máu > 145 mmol/l. - Hạ Kali máu khi trị số Kali máu < 3,5 mmol/l. - Tăng Kali máu khi trị số Kali máu > 5 mmol/l.

2.3.4. Nghiên cứu vi phẫu điều trị TP ĐM thông sau vỡ

2.3.4.1. Chỉ định: chúng tôi chỉ định can thiệp phẫu thuật với các TP ĐM

thông sau vỡ đáp ứng được với các tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu.

2.3.4.2. Thời điểm phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật được đặt ra ngay khi có

chẩn đốn xác định BN bị CMDMN do vỡ TP ĐM thông sau và được sự chấp thuận của người thân BN (vợ/chồng hoặc bố mẹ hoặc con đẻ hoặc anh chị em ruột) hoặc người giám hộ hợp pháp của người bệnh.

2.3.4.3. Kỹ thuật mổ

- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản.

- Đường mổ: chúng tơi áp dụng đường mổ trán thái dương nền cho tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu.

- Tư thế: BN nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield, vai cùng bên phẫu thuật được kê cao, nghiêng 15-20o sang bên đối diện, ngửa khoảng 20o để thùy trán được đổ ra sau theo trọng lực, điểm cao nhất của phẫu trường là xương gò má. Phần đầu của BN được nâng cao tạo với bàn mổ một góc 30o để giúp dẫn lưu tĩnh mạch về tim tốt hơn, giảm áp lực lên tĩnh mạch cảnh, đồng thới tránh làm gập ống nội khí quản.

- Các bước kỹ thuật:

+ Bước 1: Rạch da theo đường chân tóc bắt đầu từ cung gị má cách gờ bình tai ra trước khoảng 1cm về phía đường giữa và sang bên đối diện cách đường giữa 1-2cm. Lóc tách phần màng xương vùng trán từ đường thái dương trên đến đường giữa với cuống lật xuống dưới nhằm mục đích dự phịng mảnh vá màng cứng hoặc để khâu phủ che đi xoang trán. Mở nắp xương sọ thái dương trán nền. Mài bỏ tối đa cánh lớn xương bướm để bộc lộ trường mổ.

Hình 2.1: Mảnh xương sọ sau khi bóc tách cân cơ thái dương và màng xương (bên trái), trường mổ sau khi mảnh xương được lấy ra và mài

cánh lớn xương bướm (bên phải)

+ Bước 2: Làm xẹp não bằng cách tăng thơng khí và dùng các thuốc lợi tiểu (Mannitol 20% truyền nhanh 200ml) trước khi tiến hành mở màng cứng. Màng cứng được mở theo hình chữ C với cuống nằm về phía nền sọ.

Tiến hành đặt kính vi phẫu để vén não bộc lộ nền sọ nhằm giúp hút một phần DNT. Trong trường hợp tổ chức não phù, chọc dẫn lưu DNT được tiến hành như một phương pháp làm xẹp tổ chức não, hoặc tiến hành lấy bỏ một phần khối máu tụ trong não gây ra bởi TP ĐM thông sau vỡ. Tuy nhiên, khơng cần thiết phải lấy bỏ tồn bộ khối máu tụ khi chưa bộc lộ được ĐM cảnh trong, nhằm hạn nguy cơ vỡ TP trong mổ khi chưa kiểm soát được ĐM mang. Tiến hành mở màng nhện tại rãnh Sylvius từ ngoại vi vào trung tâm để bộc lộ tam giác cảnh thị. Bơm rửa thật kỹ khoang dưới nhện bằng huyết thanh sinh lý pha papaverin để lấy bỏ tối đa máu và phòng chống co thắt mạch.

+ Bước 3: Kiểm soát ĐM mang: bộc lộ ĐM mang cả trước và sau TP, kẹp clip tạm thời khi cần thiết.

+ Bước 4: Bóc tách TP theo hướng từ cố tới đáy TP, bộc lộ mặt trước và hai mặt bên TP. Nếu thuận lợi có thế bóc tách bộc lộ cả mặt sau và đáy TP.

Hình 2.2: Các thành phần giải phẫu liên quan gồm: Dây II (1), ĐM cảnhtrong (2) và TP ĐM thông sau (3). trong (2) và TP ĐM thông sau (3).

+ Bước 5: Đặt clip vào cổ TP: Khi xác định được chắc chắn cổ TP, cần quan sát cụ thể các cấu trúc mạch máu xung quanh trước khi đặt clip. Các nhánh ĐM xiên thường xuất phát từ ĐM thông sau ở cả đầu xa và đầu gần so với TP. Nhánh ĐM mạch mạc trước thường có nguyên ủy ở mặt sau của ĐM cảnh trong cách chỗ chia ra ĐM thông sau từ 2-4mm. Dây thần kinh vận nhãn thường nằm phía sau dưới so với ĐM thơng sau.

Hình 2.3: Đặt clip vĩnh viễn vào cổ TP ĐM thông sau.

+ Bước 6: Kiểm tra sau khi đặt clip để đảm bảo clip ở đúng vị trí, tức là clip phải vượt quá bờ TP từ 0,5 - 1 mm, ĐM mang và các mạch máu lân cận không bị tắc, hẹp, khơng cịn sót lại phần tồn dư. Bóc tồn bộ TP, xác định rõ

chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ TP để đảm bảo máu khơng cịn lưu thơng ở trong túi và TP đã được loại bỏ.

Hình 2.4: Mở TP ĐM thơng sau sau khi đã đặt clip vĩnh viễn để kiểm tra

+ Bước 7: Đóng kín màng não, đặt lại và cố định mảnh xương sọ.

Hình 2.5: Phẫu trường sau khi đã hồn thành phẫu thuật trước khi đóng lại màng cứng (bên trái) và sau khi đặt lại mảnh xương sọ (bên phải).

Tóm tắt các bước phẫu thuật TP ĐM thơng sau theo tác giả Michael T. Lawton (2011) [108]:

1: Xác định dây thần kinh thị giác.

2: Vén thùy trán.

3: Phẫu tích màng nhện từ đầu xa của khe Sylvius.

4. Mở tam giác cảnh thị.

5. Kiểm soát đầu gần của ĐM cảnh trong. 6. Bộc lộ đầu gần ĐM cảnh trong và phần cổ TP. 7. Xác định điểm gốc của TP ĐM thông sau. 8. Xác định đầu xa của ĐM thông sau. 9. Xác định chính xác giới hạn cổ TP ĐM thơng sau.

Hình 2.6: Trình tự phẫu tích bộc lộ TP ĐM thơng sau [108]

2.3.4.4. Đánh giá trong mổ

- Xác định vị trí TP vỡ, hướng của TP,

- Liệt kê các yếu tố khó khăn trong mổ: phù não, canxi hóa cổ TP, xơ vữa ĐM, mạch bên xuất phát từ TP.

- Phù não

+ Phù não nhiều: xác định cần phải chọc dẫn lưu DNT.

+ Phù não trung bình: xác định khi mở màng nhện bể trên yên, bể DNT ở tam giác cảnh thị thì não xẹp.

+ Khơng phù não: khi não có khoảng cách với bờ màng cứng - Vỡ TP trong mổ

+ Trước khi kiểm sốt được ĐM mang + Khi bóc tách TP

+ Khi đặt clip vào cổ TP

- Đánh giá các phương pháp xử lý TP: kẹp cổ TP, bọc TP, kẹp cổ TP và xử lý các tổn thương phối hợp khác.

- Thời gian đặt clip tạm thời + Dưới 5 phút

+ Từ 5 đến 10 phút + Trên 10 phút

2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị

2.3.5.1. Đánh giá kết quả gần

- Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị dựa trên thang điểm Rankin cải tiến (modified Rankin Scale – mRS). Đây là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các nghiên cứu về tai biến mạch máu não, trong đó có CMDMN do vỡ TP ĐM não [1],[6],[109]. Thời điểm đánh giá tại lúc ra viện được tiến hành trực tiếp bởi nghiên cứu sinh.

Bảng 2.2: Thang điểm Rankin sửa đổi

Thang điểm Rankin sửa đổi Biểu hiện 0 Khơng có triệu chứng

1 Di chứng khơng ảnh hưởng, BN có thể tự làm mọi hoạt động của cuộc sống

2 Di chứng nhẹ, có thể tự chăm sóc bản thân mà khơng cần sự giúp đỡ, tuy nhiên, không thể tự làm tất cả mọi hoạt động của cuộc sống

3 Di chứng mức độ trung bình, cần sự giúp đỡ nhưng có khả năng tự đi lại

4 Di chứng mức độ trung bình khá, khơng tự mình làm các cơng việc mà khơng có sự giúp đỡ, khơng tự đi lại được

5 Di chứng nặng, cần sự chăm sóc tồn diện

6 Tử vong

- BN được đánh giá có kết quả điều trị tốt nếu điểm mRS < 3, kết quả điều trị xấu nếu điểm mRS ≥ 3.

- Đánh giá dấu hiệu liệt nửa người dựa trên đánh giá cơ lực: mới xuất hiện, cải thiện, xấu hơn, không thay đổi so với trước phẫu thuật.

- Thay đổi về thị lực, thị trường: mới xuất hiện, cải thiện xấu hơn và không thay đổi so với trước phẫu thuật.

2.3.5.2. Hình ảnh học

- Chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc: được tiến hành sau mổ 2-3 ngày hoặc chụp ngay sau khi có diễn biến xấu trên lâm sàng để xác định các biến

chứng có thể xảy ra như: chảy máu não (có/khơng), thiếu máu não (có/khơng), dập não (có/khơng), máu tụ dưới màng cứng (có/khơng), CMNT (có/khơng), GNT (có/khơng). Phương pháp này cũng được chúng tơi sử dụng trong các lần kiểm tra để đánh giá các tổn thương sau phẫu thuật như thiếu máu não, giãn não thất mạn tính.

- Chụp CTA để đánh giá kết quả kẹp túi phình: + Kẹp hết hồn tồn TP.

+ Cịn thừa cổ TP: hết TP nhưng còn lại một phần cổ túi. + Còn TP: TP được kẹp một phần.

+ Tắc mạch mang TP.

Chúng tôi tiến hành chụp CTA cho tất cả các BN trước khi ra viện và tại các thời điểm tiến hành khám kiểm tra sau phẫu thuật để phát hiện và theo dõi các biến chứng như thừa cổ TP, tồn dư TP hoặc hẹp ĐM mang sau phẫu thuật.

2.3.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật

- Biến chứng không do nguyên nhân phẫu thuật: là biến chứng xuất hiện sau mổ nhưng nằm trong diễn biến sinh lý bệnh của CMDMN do với TP ĐM thông sau gây ra như: co thắt mạch, GNT, rối loạn điện giải, viêm phổi.

- Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật: tử vong do phẫu thuật, viêm não-màng não, động kinh mới, dò DNT, các dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện sau khi mổ.

- Thống kê đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị: tìm hiểu các yếu tố nguy cơ như tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạn tính kèm theo, mức độ lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như mối liên hệ giữa chúng với kết quả hồi phục của BN.

mRS = 5

CÓ

Người nhà bạn nằm một chỗ hoặc cần sự trợ giúp toàn bộ từ người khác khơng?

mRS = 1

KHƠNG Người nhà bạn hồn tồn quay trở lại cuộc sống như trước khi phẫu thuật không?

2.3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Thời điểm được lựa chọn đánh giá kết quả điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị là 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật.

Chúng tôi sử dụng phương pháp phỏng vấn và trả lời câu hỏi để đánh giá thang điểm Rankin cải tiến theo sơ đồ sau [110]:

Người nhà của bạn có thể làm mọi cơng việc như trước khi phẫu thuật khơng (có thể chậm hơn một chút hoặc khơng thuần thục

Người nhà bạn có khả năng tự đi lại mà không cần sự giúp đỡ của người khác khơng? CĨ mRS = 3 KHƠNG CĨ mRS = 2 KHƠNG mRS = 0 mRS = 4 KHƠNG CĨ

Người nhà của bạn có thể sinh hoạt độc lập mà khơng cần bất kỳ sự trợ giúp từ người khác khơng? (BN có thể tự tắm giặt, đi vệ sinh cá nhân, chuẩn bị bữa ăn)

2.4. Sơ đồ nghiên cứu

Chỉ định phẫu thuật kẹp TP ĐM thông sau bằng đường mổ pterion cùng bên với TP, trong mổ đánh giá mức độ phù não, chọc não thất, thời gian

kẹp clip tạm thời, thời điểm vỡ TP trong mổ (nếu có).

BN nhập viện, khai thác các thông số: họ tên, tuổi, giới, thời gian khởi bệnh, tiền sử bệnh lý, đánh giá phân độ WFNS, BMI.

Chụp CTA: xác định các thông số của TP ĐM thơng sau, bao gồm: kích thước, đường kính túi, tính chỉ số túi cổ, hướng túi phình.

Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc: xác định CMDMN, các tổn thương phối hợp trên phim, đánh giá phân độ Fisher.

Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật.

2.5. Các phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập dựa trên bệnh án mẫu được thiết kế thống nhất, do nghiên cứu sinh tiến hành. Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học SPSS, kết quả được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.

Thống kê mô tả: gồm các biến số định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm), biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( X

SD).

Kiểm định sự khác biết giữa các biến cố bằng thuật toán χ2, kiểm định test y và Fisher’s exact. Tìm sự khác biệt giữa các biến cố có ý nghĩa thống kê