Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một liệu pháp có định hướng giáo dục tâm lý. Liệu pháp đã giả định rằng con người có khả năng học tập được những cách mới trong việc nhận thức về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về người khác. Bệnh nhân được dạy để xem xét về phản ứng và tính dễ bị tổn thương của chính mình. Trong liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý cũng hướng dẫn cho bệnh nhân về rối loạn trầm cảm, nhận thức và phản ứng của bản thân đối với những tình huống bất lợi hoặc gây sang chấn trong cuộc sống. Từ đó hướng dẫn cho họ những phương cách mới, những chiến lược mới để ứng phó với stress cũng như hướng dẫn và huấn luyện cho bệnh nhân kỹ năng giải quyết vấn đề
Bên cạnh đó, hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi và trị liệu cảm xúc hành vi hợp lý cũng được chứng minh trong điều trị các giai đoạn cấp của rối loạn trầm cảm so với các phương pháp trị liệu tâm lý khác hoặc so sánh với các thuốc chống trầm cảm.
Đã có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã so sánh hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị giai đoạn cấp của rối loạn trầm cảm so với các phương pháp trị liệu tâm lý khác hoặc so sánh với các thuốc chống trầm cảm.
Gallagher và Thompson khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân cao tuổi được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi trong thời gian 12 tuần nhận thấy liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả hơn so với liệu pháp tâm lý động[31]. Steuer và cs khi nghiên cứu trên 33 bệnh nhân trầm cảm cao tuổi trong thời gian 36 tuần cũng cho kết quả tương tự[56]. Cũng nghiên cứu trên đối tượng là những bệnh nhân trầm cảm lớn tuổi, Thompson và cs khi nghiên cứu trên 91 bệnh nhân trong thời gian 16 tuần nhận thấy liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả tương đương với liệu pháp hành vi và liệu pháp tâm lý động[57].
Elkin và cs khi nghiên cứu trên 239 bệnh nhân trên 18 tuổi trong thời gian 16 tuần nhận thấy liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả hơn so với sử dụng giả dược kết hợp với chăm sóc lâm sàng và có hiệu quả ngang bằng với liệu pháp tương tác cá nhân [51].
Nhìn chung, các nghiên cứu này đều cho thấy liệu pháp nhận thức hành vi có cùng hiệu quả hoặc hiệu quả hơn so với các phương pháp trị liệu tâm lý khác.
Bên cạnh việc so sánh hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi với các liệu pháp tâm lý, cũng có nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của liệu pháp này với các thuốc chống trầm cảm
Hollon và cs khi nghiên cứu trên 106 bệnh nhân trầm cảm trong thời gian 12 tuần nhận thấy liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả ngang với imipramine Oei và Yeoh khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhân trầm cảm, trong đó có 25 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi kết hợp với một loại thuốc chống trầm cảm và 46 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi nhóm. Các tác giả này nhận thấy rằng cả hai nhóm đều có đáp ứng rõ rệt với các phương pháp điều trị. Tuy nhiên sự đáp ứng này khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm .
Joshua Roffmann, một bác sĩ và nhà nghiên cứu về tâm thần ở Đại học Y khoa Harvard khi tổng kết các cơng trình nghiên cứu về sự thay đổi hình ảnh chức năng não sau khi điều trị thành công bởi liệu pháp nhận thức hành vi
nhận thấy có sự thay đổi chuyển hóa ở các vùng vỏ não thùy trán ở các bệnh nhân trầm cảm bao gồm cả vùng trán trước lưng bên. Các nghiên cứu này cũng cho rằng, liệu pháp nhận thức hành vi đã làm cho vùng não trán trước hoạt động ít căng thẳng hơn do tái cấu trúc lại suy nghĩ theo chiều hướng tích cực và học được những cách đáp ứng cảm xúc thích nghi từ đó làm giảm q trình suy nghĩ nghiền ngẫm [50].
Liệu pháp nhận thức hành vi khơng những có hiệu quả trong giai đoạn cấp của rối loạn trầm cảm mà cịn có tác dụng phịng ngừa tái phát và giảm đáng kể tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân trầm cảm. Gloaguen V., Cottraux J. và cs khi tổng hợp phân tích 8 cơng trình nghiên cứu với tổng cộng 241 bệnh nhân đã nhận thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi là 29,5%, trong khi đó nhóm được điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm ba vòng tỷ lệ tái phát là 60% . Thase và cs khi nghiên cứu trên 48 bệnh nhân rối loạn trầm cảm được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi trong 16 tuần, sau đó theo dõi dọc trong thời gian một năm nhận thấy tỷ lệ tái phát chỉ là 32%. Fava và cs cũng thực hiện một nghiên cứu về tỷ lệ tái phát của bệnh nhân trầm cảm sau điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi nhận thấy tỷ lệ tái phát sau bốn năm theo dõi là 35%. Trong khi đó, ở nhóm bệnh nhân được chăm sóc lâm sàng là 75%. Khi tiếp tục theo dõi thêm trong thời gian hai năm nữa, các tác giả này nhận thấy tỷ lệ tái phát ở mỗi nhóm lần lượt là 40% và 90% .
Riêng đối với liệu pháp REBT cũng có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh nó có hiệu quả trong điều trị các rối loạn tâm lý khác nhau. Nghiên cứu thực nghiệm nhóm sinh viên trầm cảm, giảm đáng kể mức độ trầm cảm của các thành viên tham gia nhóm thực nghiệm. Barnard(1985) đã áp dụng liệu pháp Rebd với vận động viên thể thao. Elko và Ostaow(1991) áp dụng Rebt với vận động viên thể thao và giảm bớt lo lắng 5 lần. Turner và cộng sự 2014,2015. Rebt giảm đáng kể niềm tin phi lý trong các vận động viên bóng đá.
Joshua Roffmann, một bác sĩ và nhà nghiên cứu về tâm thần ở Đại học Y khoa Harvard khi tổng kết các cơng trình nghiên cứu về sự thay đổi hình ảnh chức năng não sau khi điều trị thành công bởi liệu pháp nhận thức hành vi nhận thấy có sự thay đổi chuyển hóa ở các vùng vỏ não thùy trán ở các bệnh nhân trầm cảm bao gồm cả vùng trán trước lưng bên. Các nghiên cứu này cũng cho rằng, liệu pháp nhận thức hành vi đã làm cho vùng não trán trước hoạt động ít căng thẳng hơn do tái cấu trúc lại suy nghĩ theo chiều hướng tích cực và học được những cách đáp ứng cảm xúc thích nghi từ đó làm giảm q trình suy nghĩ nghiền ngẫm.
Siegle, Carter và Thase đã cho thấy có hiện tượng giảm đáp ứng của vùng vỏ não liên hợp dưới bó gối và tăng đáp ứng ở vùng hạnh nhân với các kích thích cảm xúc tiêu cực ở những bệnh nhân được điều trị thành công với liệu pháp nhận thức hành vi .
Nghiên cứu trên 17 bệnh nhân rối loạn trầm cảm đơn cực không sử dụng thuốc chỉ điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi, Goldapple K, Segal Z và Cs nhận thấy ở những bệnh nhân có đáp ứng hồn toàn với liệu pháp nhận thức hành vi khi khảo sát chức năng não thông qua chụp cắt lớp phát positron (PET: Positron Emission Tomography) với fluorine-18- fluorodeoxyglucose nhận thấy có hiện tượng tăng chuyển hóa đáng kể ở vùng cá ngựa, bó não liên hợp khứu - hải mã lưng (dorsal cingulated) và giảm chuyển hóa ở vùng vỏ não trán phần lưng, bụng và trung gian .
Kennedy SH, Konarski JZ và Cs thực hiện một nghiên cứu khác cho thấy bên cạnh kết quả tương tự như nghiên cứu của Goldapple và Cs, cịn có hiện tượng giảm chuyển hóa glucose ở vùng vỏ não trán hốc mắt (orbitalfrontal cortex) hai bên và vùng trước trán trung gian (medial prefrontal) bên trái, cùng với tăng chuyển hóa ở vùng thái dương chẩm trái .
Ngày nay, các cơng trình nghiên cứu về sự thay đổi chức năng thần kinh ở những bệnh nhân trầm cảm sau khi được điều trị thành công với liệu pháp nhận thức hành vi đã làm cho liệu pháp này ngày càng đáng tin cậy và được
sử dụng rộng rãi
Tiểu kết Chƣơng 1
Lý luận và thực tiễn luôn nằm trong một thể thống nhất, gắn bó chặt chẽ với nhau, tác động qua lại tương hỗ lẫn nhau.
Tác giả cần phải nắm vững các nội dung về mặt lý luận liên quan đến bệnh Trầm cảm và liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý, trên cơ sở đó vận dụng nó vào thực tiễn nghiên cứu của mình
Nghiên cứu về vấn đề này, để làm rõ cơ sở lý luận về đến bệnh Trầm cảm và liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý, tơi đã nêu và phân tích một số khái niệm liên quan như: Khái niệm chung về trầm cảm, Tiêu chí chẩn đốn trầm cảm, một số phương pháp điều trị trầm cảm, giới thiệu về liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý, mục tiêu và nhiệm vụ của liệu pháp….. Đồng thời tôi cũng nêu ra một số cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý…
Phần tổng quan trên sẽ là cơ sở cho việc can thiệp, khảo sát, phân tích, đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Các thành viên tham gia vào quá trình đánh giá và sử dụng kĩ thuật liệu pháp trong can thiệp
2.1.1. Bác sĩ: là người chẩn đoán , đánh giá bước đầu, can thiệp bằng thuốc
Bs.CkII: Trần Thị Hải Vân- BVTT Đà Nẵng Bs.CkII: Tống Thị Luyến- BVTT Đà Nẵng Bs. : Nguyễn Cư
2.1.2. Cán bộ Tâm Lý (Các cán bộ này đã được học kỹ về kĩ thuật liệu pháp
và các bảng đánh giá sử dụng trong luận văn này) Th.s Tâm Lý: Trương Thị Hương Lan- BVTT Đà Nẵng Th.s. Tâm Lý: Trần Thị Phương Thảo- BVTT Đà Nẵng C.N. Tâm Lý: Ngơ Thị Hồng Anh-BVTT Đà Nẵng C.N Tâm Lý: Lê Thị Giang- BVTT Đà Nẵng
C.N Tâm Lý: Lê Thị Thơm- BVTT Đà Nẵng C.N Tâm lý: Đàm Thị Quế Anh- BVTT Đà Nẵng
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1. Chọn bệnh nhân
Vì nghiên cứu được theo dõi dọc trong thời gian dài của các bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018. Bệnh nhân sẽ được chia thành 2 nhóm thực nghiệm (can thiệp thuốc +REBT) và nhóm chứng (chỉ sử dụng thuốc), bằng phương pháp lựa chọn ngẫu nhiên. Mỗi nhóm 30 người.
- Nhóm 1: gồm 30 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý
- Nhóm 2: gồm 30 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm amitriptylin. Amitriptylin là loại thuốc chống trầm cảm ba vòng được sử dụng chủ yếu trong các trường hợp trầm cảm tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng.
2.2.2. Quy trình sàng lọc và chẩn đốn
Được tiến hành tại phòng khám, tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh đều được bác sĩ phòng khám sàng lọc bằng bảng PHQ-9. Nếu PHQ-9 trên 9 điểm và phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng của đề tài nghiên cứu, bệnh nhân sẽ gặp cán bộ Tâm Lý - là tác giả đề tài.
- Chẩn đoán xác định:
+ Tác giả sẽ gặp bệnh nhân đánh giá xác định bệnh nhân có rối loạn trầm cảm phải dựa vào các triệu chứng theo ICD - 10.
+ Nếu bệnh nhân bị trầm cảm sẽ được tác giả giải thích về chương trình, thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị. Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, bệnh nhân sẽ ký giấy cam kết tham gia nghiên cứu.
- Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án. Sau đó chúng tơi tiến hành cách chọn nhóm.
+ Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào các nhóm dựa vào
số thứ tự xác định bệnh nhân trầm cảm (bệnh nhân số lẻ sẽ tham gia trị liệu bằng thuốc kết hợp với liệu pháp tâm lý, bệnh nhân số chẵn điều trị bằng thuốc đơn thuần). những bệnh nhân được phân vào nhóm trị liệu tâm lý chúng tơi lại tiếp tục phân 1,2,3,4,5 một cách ngẫu nhiên, tương ứng với 1,2,3,4,5 mã của nhà trị liệu được phân ngẫu nhiên
+ Nhóm can thiệp
Nhóm can thiệp bằng thuốc và tâm lý liệu pháp: + Sử dụng thuốc chống trầm cảm Amitriptyline.
+ Tiến hành trị liệu với liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý. Trên bệnh nhân ở nhóm này trước tiên ta cần làm:
* Giới thiệu liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý cho bệnh nhân.
* Mỗi buổi tiến hành trong thời gian từ 45 phút- 1h. * Có 9 buổi trị liệu, điều trị 1 lần/tuần.
- Nhóm chứng chỉ sử dụng thuốc Amitriptyline
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi khơng chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp sau: Trầm cảm có yếu tố loạn thần
Bệnh trầm cảm thực tổn Rối loạn nhận thức.
Có hạn chế về thính lực, thị lực
Những bệnh nhân hiện đang ở giai đoạn trầm cảm hoặc giai đoạn hỗn hợp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, bệnh nhân trong tiền sử mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Những bệnh nhân trầm cảm sau phân liệt.
Những bệnh nhân trầm cảm do các bệnh lý cơ thể hoặc do tình trạng nghiện chất.
Những bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng loạn thần.
Những bệnh nhân trầm cảm kèm theo chậm phát triển trí tuệ hay sa sút trí tuệ.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, nghiên cứu mở: Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trong điều trị trầm cảm. Trong nghiên cứu này có sử dụng nhóm đối chứng đó là các bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm amitriptylin.
* Phƣơng pháp nghiên cứu
Kết hợp giữa nghiên cứu mơ tả và phân tích suy luận. - Nghiên cứu mô tả:
+ Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu như tuổi, giới tính, hơn nhân, nghề nghiệp...
- Nghiên cứu phân tích suy luận - Nghiên cứu phân tích
+ Phân tích mối liên quan giữa đáp ứng điều trị và các nhân tố như tuổi, giới, trình độ học vấn, hơn nhân…
2.3.2. Các bước tiến hành
2.3.2.1. Chuẩn bị
Các công cụ dùng cho quá trình nghiên cứu như: - Bảng hỏi nhân khẩu học
- Thang đánh giá trầm cảm rút gọn 13 mục của BECK - Thang đánh giá trầm cảm PHQ-9
- Thang đánh giá tâm trạng - Thang đánh giá sự hài lòng
- Bệnh án nghiên cứu chi tiết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
Các cán bộ tâm lý trong bệnh viện tham gia tập huấn lại liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý do BSCKII. Lâm Tứ Trung giám đốc BVTT Đà Nẵng hướng dẫn.
Tiến hành thực hiện liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên một số bệnh nhân trầm cảm để chuẩn bị cho việc thực hiện liệu pháp này trong quá trình nghiên cứu.
2.3.2.2. Kỹ thuật điều trị bằng liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý
Các giai đoạn của quá trình thực hiện liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý - Xây dựng mối quan hệ điều trị với bệnh nhân: để đạt được điều này phải có thái độ tơn trọng, biết lắng nghe và thấu hiểu bệnh nhân.
- Đánh giá về nhận thức và bệnh sử của bệnh nhân.
- Chuẩn bị cho quá trình thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi: - Đánh giá tiền sử gia đình
- Định hình ca
+ Đánh giá về động cơ của bệnh nhân trong việc muốn thay đổi vấn đề suy nghĩ
+ Giới thiệu những điểm cơ bản của liệu pháp.
+ Thảo luận những bước sẽ thực hiện trong liệu pháp. - Thực hiện chương trình điều trị.
- Đánh giá quá trình điều trị.
- Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước khi kết thúc điều trị.