Tương quan giữa ORD với cỏc cấu trỳc xung quanh cú thể được nghiờn cứu trờn cỏc mẫu XHD, trờn cỏc phim X-quang hai chiều (panorama, phim quanh chúp) và cỏc phim chụp 3 chiều (CT và CBCT). Phương phỏp nghiờn cứu trờn mẫu XHD khụ cho phộp quan sỏt và đo lường trực tiếp cỏc cấu trỳc, đõy là phương phỏp đỏnh giỏ chớnh xỏc nhất mối tương quan của ORD với chúp cỏc chõn răng mặc dự quỏ trỡnh cắt lỏt cú thể gõy ra một số thay đổi khụng hồi phục trờn cỏc lỏt cắt. Nghiờn cứu của Kamburoglu và nghiờn cứu của Thomas đó so sỏnh cỏc số đo thực hiện trờn CTCB với cỏc số đo thực hiện trờn mẫu XHD khụ bằng thước đo điện tử và thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa hai phương phỏp này, hệ số tương quan r > 0,9 cho thấy mối tương quan rất chặt chẽ của hai phương phỏp này , .
Nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng CBCT để đỏnh giỏ mối tương quan giữa chúp cỏc chõn răng và ORD. Để đảm bảo độ chớnh xỏc, mẫu nghiờn cứu lựa chọn những phim cú thể xỏc định được rừ ràng đường đi của ORD từ chúp chõn xa RHL thứ hai đến chúp chõn gần RHL thứ nhất. ORD khụng phải là một ống xương cứng liờn tục trờn suốt đường đi của bú mạch thần kinh răng dưới mà thường là cỏc bố xương xốp sắp xếp xung quanh, cấu trỳc này cú thể rất đặc và dày cũng cú thể rất mỏng khú xỏc đinh. Theo Denio và cộng sự, vị trớ ORD được nhỡn thấy rừ ràng nhất từ vị trớ gai Spix cho tới chúp RHL thứ ba. Bờ dưới của ống dễ xỏc định hơn bờ trờn, vựng RHN thứ hai và RHL thứ nhất là vị trớ khú xỏc định ORD nhất. Khoảng 60% XHD cú ORD thực sự, 40% cũn lại khụng tồn tại ORD thực sự, trong trường hợp này cỏc nhỏnh mạch mỏu và thần kinh đi theo cỏc khoảng trống trong xương xốp .
• Về tương quan của ORD so với chúp cỏc chõn răng theo chiều ngang
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi: ở RHL thứ nhất, hầu hết ORD nằm phớa trong so với chúp chõn răng (77,1% đối với chúp gần, 70% đối với chúp xa), tỷ lệ ORD nằm ngang chúp là 22,1% ở chúp gần và 28,6 % ở chúp xa, chỉ cú một trường hợp ORD nằm trong chúp gần và hai trường hợp ORD
nằm trong ở chúp xa. Ở RHL thứ hai, kết quả theo chiều ngược lại: ORD nằm ngang chúp chõn răng chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9% ở chúp gần; 45,2% ở chúp xa), sau đú là vị trớ ngoài chúp chõn răng (25% ở chúp gần, 39,4% ở chúp xa), vị trớ trong chúp chiếm 22,1% chúp gần và 15,4% ở chúp xa.
Theo nghiờn cứu của Denio, hầu hết ORD đi theo một đường hỡnh chữ S bắt đầu từ phớa ngoài chúp xa RHL thứ hai tới ngang chúp gần RHL thứ hai sau đú đi vào trong chúp RHL thứ nhất cuối cựng lại đi ra ngang chúp RHN thứ hai . Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thực hiện tại vị trớ RHN thứ hai, nhưng kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy cú chung một xu hướng như vậy. Kết quả này cũng tương đồng với nghiờn cứu của Littner và cộng sự khi đỏnh giỏ mối tương quan giữa chúp RHL thứ nhất và thứ hai với ORD trờn mẫu XHD .
• Về tương quan ORD với cỏc chúp chõn răng theo chiều đứng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tại vị trớ răng RHL thứ nhất thỡ 100% ORD nằm dưới chúp chõn răng. Ở RHL thứ hai, ORD nằm dưới chúp chõn răng cũng chiếm đa số 97,1% ở chúp chõn gần; 95,6% ở chúp chõn xa; 2,9% ORD nằm ngang chúp chõn gần và 4,4% ORD nằm ngang chúp chõn xa.
Cú thể thấy hầu hết ORD đều đi theo một đường nằm giữa cỏc chúp răng và bờ dưới XHD. Khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD giảm dần từ chúp gần RHL thứ nhất đến chúp xa RHL thứ hai, ORD nằm sỏt với chúp xa RHL thứ hai nhất và nằm xa chúp gần RHL thứ nhất nhất. Khoảng cỏch nhỏ nhất đo được từ chúp xa RHL thứ hai tới bờ trờn ORD là 0 mm tức là bờ trờn ORD nằm ngang mức với chúp chõn răng. Khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD ở RHL thứ nhất trung bỡnh là 6,31 mm, ở RHL thứ hai là 3,79mm. Khi so sỏnh khoảng cỏch này giữa nam và nữ, kết quả cho thấy khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD ở nam lớn hơn so với khoảng cỏch này ở nữ.
So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc:
Littner và cộng sự đo khoảng cỏch từ đỉnh chúp chõn răng RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới tới bờ trờn ORD trờn phim cận chúp chụp theo tư thế song
song và chụp chếch búng 20o 46 mẫu XHD khụ của người trưởng thành. Kết quả là ORD nằm dưới cỏc chúp chõn răng trung bỡnh 3,5-5,4mm .
Denio đo trờn 22 mẫu XHD khụ: khoảng cỏch trung bỡnh từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD ở RHL thứ nhất là 6,9 mm, ở RHL thứ hai là 4,7 mm .
Balaji và cộng sự nghiờn cứu 40 RHL thứ nhất và 40RHL thứ hai hàm dưới trờn CBCT: khoảng cỏch trung bỡnh từ chúp chõn răng tới ORD ở RHL thứ nhất là 6,27mm, ở RHL thứ hai là 5,89mm .
Năm 2010, Simonton sử dụng CTCB để nghiờn cứu ảnh hưởng của tuổi và giới tới vị trớ của ORD trong xương hàm. Kết quả cho thấy, khoảng cỏch từ chúp cỏc chõn răng tới ORD ở nữ ngắn hơn ở nam. Khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới ORD tăng dần theo tuổi . Kovisto cũng rỳt ra kết luận tương tự khi đỏnh giỏ mối tương quan của ORD trờn 139 bệnh nhõn bằng CTCB .
Cỏc nghiờn cứu trờn đều cú chung kết luận đú là ORD nằm gần nhất với chúp chõn xa RHL thứ hai và nằm xa nhất với chúp chõn gần RHL thứ nhất.
Như vậy cú thể thấy, kết quả từ nghiờn cứu của chỳng tụi hoàn toàn phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn.
Hầu hết cỏc nghiờn cứu chỉ xỏc định vị trớ tương đối theo chiều ngang và chiều đứng của ORD so với chúp chõn răng và đo cỏc khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD từ đú đưa ra cỏc kết luận về sự thay đổi trong đường đi của ORD lấy mốc là chúp chõn răng. Cỏc kết luận này cú thể khụng khỏch quan do vị trớ của chúp chõn răng và ORD cú thể bị ảnh hưởng bởi chiều cao của XHD, chiều dài chõn răng, khoảng cỏch giữa chúp chõn răng với bản xương ngoài và bản xương trong,… do đú chỳng tụi đó tiến hành xỏc định ảnh hưởng của cỏc yếu tố này tới vị trớ của chúp chõn răng và ORD qua cỏc phõn tớch hồi quy đa biến.
Bảng 3.25 tổng hợp cỏc chỉ số được xem xột mối tương quan với khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD và so sỏnh sự khỏc biệt của cỏc chỉ số giữa nam và nữ.
Với RHL thứ nhất, khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bản xương ngoài và
khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới xương hàm dưới là hai yếu tố độc lập cú ý nghĩa dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD.
Qua phõn tớch hồi quy tuyến tớnh đa biến. Chỳng tụi thử đưa ra 3 mụ hỡnh dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD như sau:
• Nam: y1 = -2,313-0,324x2+0,716x4
• Nữ: y2 = -1,115 -0,47x2+0,567x4
• Trung bỡnh: y = -2,579-0,401x2+0,682x4
Với x2 và x4 lần lượt là khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bản xương ngoài và khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD.
Với RHL thứ hai, ở giới nam và trung bỡnh cho hai giới, khoảng cỏch từ
chúp chõn răng tới bản xương ngoài, khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD và đường kớnh trung bỡnh của ORD là ba yếu tố độc lập cú ý nghĩa dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD. Ở giới nữ, khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bản xương ngoài, khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD và chiều cao XHD là ba yếu tố độc lập cú ý nghĩa dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD.
Qua phõn tớch hồi quy tuyến tớnh đa biến. Chỳng tụi thử đưa ra 3 mụ hỡnh dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD cho RHL thứ hai:
• Nam: y1’= 5,142-0,244 x2’+0,698 x4’-0,711 x6’
• Nữ: y2’= 0,992-0,32 x2’+0,995 x4’-0,424 x5’
Với x2’ và x4’ lần lượt là khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bản xương ngoài và khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD, x5’ là chiều cao XHD và x6’, là đường kớnh trung bỡnh của ORD.
Mối liờn quan giữa ORD với RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới đúng vai trũ quan trọng trong thực hành đặc biệt trong phẫu thuật chẻ XHD, phẫu thuật tạo hỡnh vựng gúc hàm, phẫu thật cấy ghộp implant, phẫu thuật cắt chúp răng và điều trị nội nha. Mặc dự cỏc tổn thương thần kinh thường là khụng phổ biến nhưng khi tiến hành cỏc điều trị cú nguy cơ tổn thương tới bú mạch thần kinh răng dưới, do đú, bắt buộc phải xỏc định được tương quan của ORD với cỏc cấu trỳc xung quanh.
Khi phẫu thuật đặt implant tức thỡ tại vựng răng sau, implant phải được đặt quỏ chúp răng đó nhổ 4-5 mm để đảm bảo sự ổn định ban đầu. Nếu ORD nằm quỏ gần chúp răng đó nhổ, khi đặt implant sẽ cú nguy cơ gõy tổn thương tới bú mạch thần kinh răng dưới.
Tổn thương thần kinh trong điều trị nội nha cú thể do phản ứng với vật liệu hàn quỏ chúp, ỏp lực cơ học do hàn quỏ chúp hoặc dụng cụ tạo hỡnh quỏ chúp, sự tăng nhiệt độ >10 độ C ở vựng gần thần kinh. Do đú khi điều trị cho cỏc răng sau hàm dưới đặc biệt là RHL thứ hai cần đặc biệt chỳ ý kiểm soỏt dụng cụ và vật liệu hàn trong phạm vi hệ thống OT.
Khi cú chỉ định cắt cuống ở cỏc RHL hàm dưới cần phải hết sức thận trọng đặc biệt khi ORD nằm sỏt vựng cần can thiệp. Marti và cộng sự đó theo dừi những bệnh nhõn được cắt chúp trong vũng 12 thỏng, họ thấy rằng tỷ lệ đau xuất hiện nhiều hơn ở những bệnh nhõn cú tổn thương nằm cỏch ORD trong phạm vi 2mm trờn panorama, tỷ lệ thất bại là 19,4 % với những tổn thương nằm gần ORD trong khi tỷ lệ thất bại là 0% khi tổn thương nằm xa ORD.
KẾT LUẬN
1. Về một số đặc điểm hỡnh thể ngoài của RHL thứ nhất và thứ hai hàm dưới
1.1. Một số kớch thước ngoài thõn răng
• RHL thứ nhất hàm dưới
− Kớch thước thõn răng theo chiều gần-xa: 11,36±0,52mm − Kớch thước thõn răng theo chiều trong ngoài: 10,42±0,62mm − Chiều cao thõn răng: 7,56±0,56 mm
• RHL thứ hai hàm dưới
− Kớch thước thõn răng theo chiều gần-xa: 10,80±0,53mm − Kớch thước thõn răng theo chiều trong ngoài: 10,03±0,56mm − Chiều cao thõn răng: 7,52±0,55mm
1.2. Một số đặc điểm ngoài chõn răng
− Chiều dài chõn răng:
• RHL thứ nhất: chõn gần: 13,64±0,62mm; chõn xa 13,26±0,85mm
• RHL thứ hai: chõn gần: 13,34±1,03mm; chõn xa: 12,75±1,03mm
− Số lượng chõn răng: RHl thứ nhất: 82,1% cú 2 chõn răng, 17,9% cú 3 chõn răng. RHL thứ hai: 74,3% cú 2 chõn răng, 25,7% cú 1 chõn răng.
− Tỷ lệ thõn-chõn răng giải phẫu: trung bỡnh là 0,57 ở RHL thứ nhất và 0,58 ở RHL thứ hai.
− Chiều dài phần chõn răng chung của RHL thứ nhất là 3,41 mm, RHL thứ hai là 3,83mm. Theo phõn loại phần chõn răng chung của Hou và Tsai: Loại A chiếm 91,4% ở RHL thứ nhất và 71,8% ở RHL thứ hai. Loại B chiếm 8,6% ở RHL thứ nhất và 28,2% ở RHL.
2. Về một số đặc điểm hỡnh thể trong của RHL thứ nhất và thứ hai
− Số lượng OT: Ở RHL thứ nhất số lượng OT thay đổi từ 3-5 OT, răng 4OT chiếm tỷ lệ cao nhất 57,9%. Ở RHL thứ hai, số lượng OT thay đổi từ 1-5 OT, răng cú 3 OT chiếm tỷ lệ cao nhất 59%.
− Hỡnh thỏi OT hỡnh chữ C: 25,7% RHL thứ hai cú OT hỡnh chữ C. Theo phõn loại của Melton: OT hỡnh chữ C loại C1 chiếm 22,2%, loại C2: 36,1%, loại C3: 41,7%.
3. Về mối tương quan giữa chúp cỏc chõn răng RHL thứ nhất và thứ hai với ORD
− Tương quan theo chiều ngang: Hầu hết ORD đi theo một đường hỡnh chữ S: từ phớa ngoài chúp xa RHL thứ hai tới ngang chúp gần RHL thứ hai, sau đú đi vào trong chúp cỏc chõn răng RHL thứ nhất. Ở RHL thứ nhất: ORD
nằm trong chúp chõn răng ở 77,1% chúp gần, 70% chúp xa , ORD nằm ngang chúp ở 22,1% chúp gần và 28,6 % chúp xa. Ở RHL thứ hai: ORD nằm ngang chúp chõn răng chiếm 52,9% ở chúp gần, 45,2 ở chúp xa, ORD nằm ngoài chúp chõn răng chiếm 5% ở chúp gần, 39,4% ở chúp xa, vị trớ trong chúp chiếm 22,1% chúp gần và 15,4% ở chúp xa..
− Tương quan theo chiều đứng: Hầu hết ORD đi giữa chúp chõn răng và bờ dưới XHD. Khoảng cỏch trung bỡnh từ chúp chõn răng RHL thứ nhất đến bờ trờn ORD là 6,19 mm, ở RHL thứ hai là 3,64mm. Khoảng cỏch này giảm dần khi đi từ chúp chõn gần RHL thứ nhất đến chúp chõn xa RHL thứ hai và khoảng cỏch này ở nam lớn hơn đỏng kể ở nữ.
Phương trỡnh dự đoỏn khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ trờn ORD RHL thứ nhất: • Nam: y1 = -2,313-0,324x2+0,716x4 • Nữ: y2 = -1,115 -0,47x2+0,567x4 • Trung bỡnh: y = -2,579-0,401x2+0,682x4 RHL thứ hai: • Nam: y1’= 5,142-0,244 x2’+0,698 x4’-0,711 x6’ • Nữ: y2’= 0,992-0,32 x2’+0,995 x4’-0,424 x5’ • Trung bỡnh: y’= 1,9-0,295 x2’+0,827 x4’-0,551 x6’ Trong đú:
y: là khoảng cỏch từ chúp chõn răng của RHL thứ nhất (y1) và RHL thứ hai (y2) tới bờ trờn ORD
x2: K/c từ chúp răng RHL thứ nhất tớibản xương ngoài x2’: K/c từ chúp răng RHL thứ nhất tớibản xương ngoài x4: K/c từ chúp răng RHL thứ nhất tới bờ dưới XHD x4’: K/c từ chúp răng RHL thứ nhất tới bờ dưới XHD x5’: Chiều cao XHD tại vị trớ RHL thứ hai
I. Thụng tin bệnh nhõn: 1. Tuổi:………..(năm)
2. Giới: 1. Nam 2. Nữ
II. Thụng tin về hỡnh thể ngoài 1. Kớch thước thõn răng
Kớch thước
Răng Gần xa Ngoài trong Chiều cao R36
R46 R37 R47
2. Chiều dài chõn răng
Răng Chiều dài R36 R46 R37 R47 Chõn gần Chõn xa 3. Số lượng chõn răng: Răng R36 R46 R37 R47 Số lượng
4. Chiều dài phần chõn răng chung
Răng Chiều dài (mm)
R36 R46 R37 R47
Loại B (2) Loại C (3)
III. Cỏc thụng tin hỡnh thể trong 1. Số lượng OT Răng Chõn R36 R46 R37 R47 Chõn gần Chõn xa Chõn xa trong Tổng 2. OT hỡnh chữ C Răng 37: 1. Cú 2. Khụng Răng 47: 1. Cú 2. Khụng 3. Hỡnh thỏi OT hỡnh chữ C R37 R47 Loại C1 (1) Loại C2 (2) Loại C3 (3)
IV. Tương quan giữa chõn răng với ống răng dưới
1. Vị trớ giữa chõn răng với ống răng dưới theo chiều đứng Vị trớ
ORD CGR36CX CGR46CX CGR37CX CGR47CX
Trờn chúp răng (1) Ngang chúp răng (2) Dưới chúp răng (3)
Ngang chúp răng (2) Dưới chúp răng (3)
3. Khoảng cỏch ống răng dưới tới chúp chõn răng
Vị trớ R36 R46 R37 R47
Chõn gần Chõn xa
4. Khoảng cỏch từ chúp chõn răng tới bờ dưới XHD
Vị trớ R36 R46 R37 R47
Chõn gần Chõn xa
5. Khoảng cỏch từ mào xương ổ răng tới bờ dưới XHD
Vị trớ R36 R46 R37 R47
Chõn gần Chõn xa
6. Khoảng cỏch chúp chõn răng-bản xương ngoài, bản xương trong
Vị trớ R36 R46 R37 R47 CG CX CG CX CG CX CG CX BXN BXT 7. Đường kớnh ORD Vị trớ R36 R46 R37 R47 Chõn gần Chõn xa
NGUYỄN THỊ HOÀI VÂN
NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU CủA RĂNG HàM LớN THứ NHấT, THứ HAI HàM DƯớI Và MốI TƯƠNG QUAN VớI