CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.3. Căn nguyên gây viêm phổi nặng do virút A/H5N1 tại Miền Bắc Việt
3.3.1. Một số đặc điểm chung
Kể từ trường hợp mắc cúm A/H5N1 đầu tiên ngày 26/12/2008 đến ngày 31/5/2009, Việt Nam có 111 trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1, 56 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 50,5%, tại 36 tỉnh/thành phố. Trong đó, Miền Bắc có 83 trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 tại 23 tỉnh/thành phố.
3.3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.15. Phân bố các trường hợp mắc cúm A/H5N1 theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nam 46 55,4
Nữ 37 44,6
Tổng số 83 100
Bảng 3.16. Phân bố các trường hợp mắc cúm A/H5N1 theo tuổi
Tuổi <1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Tổng số Số bệnh nhân 2 17 13 22 12 7 4 6 83 Tỷ lệ % 2,4 20,5 15,7 26,5 14,5 8,4 4,8 7,2 100 2,4 20,5 15,7 26,5 14,5 8,4 4,8 7,2 0 5 10 15 20 25 30 T ỷ l ệ % <1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Tuổi
Trong số 83 trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 ở Miền Bắc có 46 bệnh nhân nam (chiếm 55,4%) và 37 bệnh nhân nữ (chiếm 44,6 %). Như vậy, tỷ lệ nam/ nữ là khác nhau không đáng kể (bảng 3.15).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhiễm virút cúm A/H5N1 được xác định từ 4 tháng đến 81 tuổi, tuổi trung bình là 28 (clade 1 và 2). Theo thống kê của TCYTTG về lứa tuổi trung bình của các trường hợp nhiễm virút cho thấy sự khác nhau về tuổi cảm nhiễm của virút A/H5N1 thuộc các clade khác nhau và tại các quốc gia khác nhau: từ 14-22 tuổi/clade 1 (Việt Nam, Thái Lan, Campuchia/2004- 2005) ; 18,5 tuổi /clade 2.1 (Indonesia, 2005-2006) ; 30 tuổi/ clade 2.3 ( Trung Quốc, 2005-2006); 12,5 tuổi /clade 2.2 (Ai Cập, 2006-2007) và 16,5 tuổi/ clade 2.2 ( Thổ Nhĩ Kỳ, 2006) [147].
Hiện tại, các nghiên cứu về nguy cơ lây truyền của virút cúm gia cầm A/H5N1 sang người đều cho rẳng: việc tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm bệnh, ăn các sản phẩm gia cầm nhiễm bệnh hoặc sống trong khu vực đang có lưu hành dịch cúm gia cầm là những yếu tố nguy cơ cao [7]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm tuổi từ 21 - 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (26,5%) (bảng 3.16 và hình 3.15). Đây có thể là những đối tượng ở lứa tuổi lao động và tần suất tiếp xúc trực tiếp với các yếu tố nguy cơ sẽ cao hơn so với trẻ nhỏ (<15 tuổi) hoặc người già ( >60 tuổi).
3.3.1.2. Tỷ lệ tử vong/mắc
Tính đến 31/5/2009, Việt Nam có 111 trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1, 56 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 50,5%. Việt Nam là nước đứng thứ 2 trên thế giới về số bệnh nhân nhiễm virút cúm A/H5N1 sau Indonesia [146]. Trong đó, Miền Bắc có 83 trường hợp nhiễm, 34 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 41% (bảng 3.15); Miền Nam có 28 trường hợp mắc, 22 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 78,6%.
Bảng 3.17. Số tử vong/mắc của bệnh nhân nhiễm virút cúm A/H5N1 tại Miền Bắc Việt Nam, 6/2003 - 5/2009 Năm Số mắc Số tử vong Tỷ lệ % 2003 3 3 100 2004 11 8 72,7 2005 52 10 19,2 2007 8 5 62,5 2008 6 5 83,3 2009 (31/5/2009) 3 3 100 Tổng số 83 34 41,0
Hình 3.16. Tỷ lệ tử vong/mắc của bệnh nhân nhiễm virút cúm A/H5N tại Miền Bắc Việt Nam, 6/2003 - 5/2009
Tại Miền Bắc Việt Nam, năm 2003 và năm 2009 có tỷ lệ tử vong cao nhất (100%) (bảng 3.17 và hình 3.16). Sự xuất hiện trường hợp nhiễm cúm virút A/H5N1 đầu tiên tại Việt Nam cũng là sự quay trở lại của virút cúm A/H5N1 trên thế giới (Hồng Kông). Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào độc lực của virút cũng như hệ thống miễn dịch của cơ thể. Kết quả nghiên cứu về vật liệu di truyền của virút cúm A/H5N1 lưu hành tại Việt Nam cho thấy: virút lưu hành tại Việt Nam từ năm 6/2003-5/2009 vẫn có trình tự chuỗi axit amin tại vị trí phân tách HA1 và HA2
RERRRKKRGL hoặc RERR*KKRGL và RERRR*KRGL quy định độc lực của
chủng virút cúm gia cầm A/H5N1 cho dù sự tiến hóa của virút từ clade 1 sang clade 2.3 đã được ghi nhận. Các virút lưu hành trong giai đoạn này được khẳng định là các virút có độc lực cao ( Highly Pathogenic Avian Influenza –HPAI) nên việc xuất hiện tỷ lệ tử vong cao (100%) tại các năm 2003, 2009 và trên 50% tại các năm 2004, 2007 là dễ hiểu. Tuy nhiên, năm 2005 tỷ lệ tử vong có sự giảm đáng kể (19,2%.) (bảng 3.17). Đây được ghi nhận là thành công trong công tác điều trị của các bác sĩ tại bệnh viện. Tuy nhiên, từ năm 2007 sự thay đổi về vật liệu di truyền của virút cúm A/H5N1 lưu hành tại Miền Bắc từ clade 1 thành clade 2, với số trường hợp nhiễm bệnh thấp hơn (17 trường hợp) nhưng tỷ lệ tử vong lại ở mức độ cao. Tuy các axit amin tại khu vực phân tách HA của virút cúm A/H5N1 thuộc clade 1 hoặc clade 2 hầu như giống nhau, nhưng dường như các virút thuộc clade 2 có độc lực cao hơn. Điều này cũng được chứng minh khi tỷ lệ phân lập virút trên tế bào MDCK từ năm 2007-2009 cao hơn hẳn so với giai đoạn trước (bảng 3.19). Việc virút xâm nhập và nhân lên trên tế bào cảm nhiễm dễ dàng cũng quyết định khả năng lan truyền của virút từ các tế bào biểu mô đường hô hấp: họng, phế quản, phổi... đến các cơ quan chức năng khác của cơ thể: gan, thận, lách.... gây nên hiện tượng suy đa phủ tạng và dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, ở một khía cạch nào đó, tỷ lệ tử vong cịn phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng, thể trạng bệnh nhân khi nhập viện, xử lý các triệu chứng lâm sàng…
Một kết quả ghi nhận trong nghiên cứu này là không phát hiện trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 ở người năm 2006. Điều này có thể được giải thích là
chiến dịch tiêm vắc xin bất hoạt H5N1 và H5N2 cho gia cầm vào tháng 8/2005 tại Việt Nam có hiệu quả nhất định [34, 38, 92].
3.3.1.3. Sự phân bố các trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 theo tháng
Bảng 3.18. Sự phân bố các trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 theo tháng
Tháng Năm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tổng số 2003 3 3 2004 6 1 1 1 1 1 11 2005 5 5 16 12 4 7 1 1 1 52 2007 3 1 2 1 1 8 2008 1 3 1 1 6 2009 (31/5/2009) 2 1 3 Tổng số 83
Hình 3.17. Phân bố các trường hợp mắc cúm A/H5N1 theo tháng tại Miền Bắc Việt Nam (6/2003 – 5/2009)
Bảng 3.18 và hình 3.17 cho thấy, các trường hợp nhiễm virút cúm A/H5N1 xuất hiện tập trung nhiều vào mùa đông - xuân (tháng 12 đến tháng 3 năm tiếp theo). Tại Miền Bắc, thời gian đó nhiệt độ thấp (khoảng 12-18oC) và độ ẩm tương đối cao, có thể là điều kiện thích hợp cho virút cúm gia cầm A/H5N1 phát triển. So sánh với tình hình dịch cúm tại gia cầm trong cùng thời điểm cho thấy tất cả các đỉnh điểm của cúm gia cầm đều ở giai đoạn trước và sau Tết, tại thời điểm đó mật độ gia cầm tăng mạnh, khả năng khuyếch tán virút trong đàn gia cầm cao và khả năng lây bệnh cho người cũng được ghi nhận (hình 3.18).
Hình 3.18. Các vụ dịch cúm gia cầm tại Việt Nam, 2004-2007
* Nguồn: thống kê của DAH và WHO [126]
Tương tự theo nghiên cứu của Li và cs (2004), tại Miền Bắc Trung Quốc virút cúm A/H5N1 lưu hành cao nhất vào mùa đông (tháng 10-12) [67].