V Hôn mê sâu, dưới chứng mất não, sắp tử vong
1.7. ĐIỀU TRỊ VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN TRONG SỌ
TRONG SỌ
1.7.1. Điều trị nội khoa và hồi sức [3, 4, 5, 15, 17, 31, 34, 38].
Phòng và điều trị co thắt mạch máu não nhằm mục đích làm giãn mạch và tăng lưu lượng dòng máu não. Các biện pháp điều trị bao gồm:
+ Liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension- là pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp) đã được đề nghị và có hiệu quả trên làm sàng. Truyền các dung dịch keo (plasma,dextran...) và huyết
thanh mặn 0,9% để duy trì hematocrite: 30-40%, áp lực tĩnh mạch trung tâm: 10-12 cmH2O, áp lực mao mạch phổi bít: 15 mmHg. Duy trì huyết áp ĐM tâm thu: 130-140 mmHg khi chưa kẹp túi phình, và 160-170 mmHg khi đã kẹp cổ túi phình [6, 17, 31,34].
+ Sử dụng cácthuốc chẹn kênh canxi (Nimodipine, Nicardipine) [36]. Nimodipine (Nimotop), có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng máu não, liều dùng 2mg/h truyền tĩnh mạch với bơm tiêm điện, trong 10-14 ngày, sau đó tiếp tục dùng theo đường uống tới 21 ngày. Tuy nhiên có nhiều ý kiến khác nhau khi đánh giá dùng các chất chện kênh canxi. Trong 1 số nghiên cứu thấy rằng sau CMDMN nên dùng sớm để tránh gây tình trạng co mạch não. Một khi co mạch não mạn tính hình thành thì chất này không thể đảo ngược tình thế được [6].
+ Nong mạch máu co thắt bằng bóng, truyền Papaverine vào ĐM.
+ Loại bỏ lượng máu ở trong khoang dưới màng nhện: một số biện pháp đã được áp dụng như dùng phức hợp hoạt hoá plasminogen tổ chức, hoặc dùng thuốc chống ôxy hoá (Tirilazad Mesylate).
1.7.2. Điều trị ngoại khoa [ 4, 5, 15, 17, 22, 31, 38].
Kẹp cổ túi phình bằng clip là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất, về trước mắt cũng như về lâu dài, phẫu thuật đạt được hai tiêu chuẩn: loại bỏ hoàn toàn túi phình và đảm sự toàn vẹn các ĐMN mang túi phình. Mổ kẹp cổ túi phình được chỉ định cho hầu hết các túi phình ĐMN vỡ, trừ một số trường hợp đặc biệt (túi phình khổng lồ, túi phình không có cổ).
Mổ kẹp cổ túi phình được Dandy thực hiện lần đầu tiên vào năm 1937. Từ đó đến nay có nhiều thế hệ clip đã ra đời với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau và không ngừng được cải tiến như: Scoville, Mayfield, Heifetz, Yasargil Sugita, Spetzler...
Kỹ thuật mổ can thiệp túi phình được áp dụng.
- Phẫu thuật được thực hiện dưới kính hiển vi điện tử, độ phóng đại 6 - 10 lần và sử dụng các dụng cụ vi phẫu thuật cũng như các clip kẹp cổ túi là hợp chất của Cbalt- Chrome.
- Kỹ thuật mổ tiến hành như sau:
+ Bước 1: Bệnh nhân được gây mê toàn thân với ống nội khí quản, chuẩn bị tối thiểu hai đường truyền tĩnh mạch trong đó có một đường vào tĩnh mạch trung ương. Đầu bệnh nhân được cố định trên khung Mayfield.
+ Bước 2: mở sọ theo đường Trán – Thái dương nền, bên túi phình.
+ Bước 3: làm xẹp não: mở bể đáy hút DNT, dẫn lưu não thất.
+ Bước 4: kiểm soát ĐM mang: bộc lộ
được cả ĐM phía trước và sau túi phình, để kẹp tạm thời khi cần thiết.
+ Bước 5: Bóc tách túi phình ĐMN theo chiều từ ĐM mang về phía đáy túi phình. Bóc tách cổ túi phình, bộc lộ cả hai mặt trước và hai bên thành túi, có thể bộc lộ cả mặt sau
+ Bước 6: Đặt kẹp mang clip vào cổ túi phình: sau khi bộc lộ hoàn toàn ít nhất mặt trước và hai thành bên túi phình. Clip được đặt sát ĐM mang và clip phải vượt quá bở túi phình 0,5- 1mm.
+ Bước 7: Kiểm tra ĐM mang và các mạch máu lân cận đảm bảo không bị tắc, hẹp, không còn sót lại phần tồn dư của túi phình. Bóc toàn bộ túi phình, xác định rõ chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ túi phình để đảm bảo máu không còn lưu thông ở trong túi và túi phình đã được loại bỏ. Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý phần túi phình cắt bỏ, kết quả xác định chắc chắn đó là túi phình ĐMN.
+ Bước 8: Đóng kín màng não, đặt lại và cố định mảnh xương sọ, đặt hai dẫn lưu ngoài màng cứng và dưới da, khâu kín da đầu.
Một số trường hợp do vị trí khó của túi phình như: túi phình ĐM mắt và ĐM trên yên (đoạn chân mấu giường trước, cạnh mỏm yên trước). trước khi mở nắp sọ thì bộc lộ ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ để chuẩn bị trong trường hợp cần thiết kẹp tạm thời ĐM cảnh trong đoạng ngoài sọ trước khi kẹp cổ túi phình.
Chương 2