V Hôn mê sâu, dưới chứng mất não, sắp tử vong
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCTA).
Sự ra đời của máy chụp vi tính đa dãy từ năm 2000, đặc biệt là máy chụp 64 đãy năm 2005 đã tạo bước tiến nhảy vọt trong chẩn đoán phình ĐMN, ngày nay thế hệ máy đã được cải thiện lên tới 128 đẫy. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thế hệ máy này từ 94,5 – 95,5% [14]. Do đó các PHÌNH ĐMN
có kích thước dưới 3mm có thể được phát hiện sớm và chính xác hơn do thực hiện rất nhanh với độ phân giải không gian và thời gian rất cao. MDCTA dễ dàng thực hiện trong cấp cứu, hơn thế nữa MDCTA còn cho phép xác định vôi hóa, huyết khối trong túi phình giúp cho định hướng trước mổ tốt hơn. Với các bệnh nhân có khối máu tụ lớn, chụp MDCTA đủ để loại trừ phình ĐMN và chụp mạch não xóa nề không cần chỉ định thêm [ 4, 9, 14, 16 ].
1.6.3. Chụp ĐM não [4, 6, 9, 14, 17, 18, 29, 31].
Năm 1949, kỹ thuật” luồn ống thông qua da: của Seldinger ra đời. kỹ thuật này cho phép luồn ống thông qua da vào ĐM đùi mà không cần phải phẫu tích mạch máu, từ đó có thể lái ống thông đến các khu vực khác nhau của cơ thể vói sự kiểm soát liên tục của màn huỳnh quang.
Hiện nay chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography- DSA) là kỹ thuật ghi hình mạch máu sử dụng máy X quang kỹ thuật số và triệt tiêu độ cản quang của các mô xung quanh, kết quả thu được là hình ảnh động (dynamic) của một cây mạch máu đơn thuần. Đây là “tiêu chẩn vàng” trong chẩn đoán hình ảnh mạch não, mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán không chảy máu khác đã đạt đến trình độ cao (chụp mạch não bằng CT. Sscanner xoắn ốc- CTA, chụp mạch cộng hưởng từ)
Chụp ĐMN chẩn đoán chính xác hình dáng, vị trí kích thước và hướng túi phình, sự liên quan giữa túi phình với các mạch máu lân cận. Phần lớn túi phình ĐMN là hình túi, gắn lên ĐM mang bởi một cổ, vị trí thường thấy ở ngã ba ĐM, chỗ chia nhánh của của các thân ĐM lớn ở nền sọ, xung quanh đa giác Willis. 90- 97% túi phình ở hệ ĐM cảnh trong. Ở giai đoạn cấp tính, có thể phát hiện 80% túi phình ĐMN vỡ và tỉ lệ âm tính giả trên phim chụp lần đầu là 11.7- 16% [6], nguyên nhân do: co thắt mạch não, huyết khối trong túi phình, túi phình nhỏ, khối máu tụ trong não, kỹ thuật chụp và kết quả nhận
định của bác sĩ điện quang. Khi đó cần chụp lại ĐMN trong 2- 3 tuần đầu để tránh bỏ sót túi phình ĐMN, 10- 20% bệnh nhân có thể bị bỏ sót.
Cho phép thấy được số lượng túi phình ĐMN , tỉ lệ này là 10- 20%, những bệnh nhân này thường có kèm theo bệnh thận đa nang hoặc có năng ở một số tạng khác[34]. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng chỉ là giả thuyết, giả thuyết hợp lý nhất là do động lực của mạch máu tác động lên thành ĐM tại chỗ phân chia, cùng với sự giàm sản hoặc không có của lớp áo giữa hình thành và vỡ phình mạch Wanlke. Nhiều túi phình là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán vị trí túi phình vỡ cũng như trong điều trị. Chẩn đoán và can thiệp nhầm túi phình ĐMN vỡ sẽ đưa đến thảm họa chảy máu tái phát sau mổ. Nghiên cứu của Hino và CS thì 8% chẩn đoán nhầm vị trí vỡ, 2/3 trong số này có chảy máu tái phát sau mổ. Trong trường hợp nhiều túi phình, trên chụp ĐMN có thể xác định được ví trí túi phình vỡ dựa vào: hình dạng, kích thước túi phình (kích thước lớn, bờ không đều, có nhú ở đáy túi…) sự co thắt ĐM mang túi phình vỡ và sự di lệch mạch máu lân cận. theo Nader- Sepahi thì túi phình vỡ có tỉ lệ AR (tỉ lệ túi/cổ) lớn nhất ở 79% số trường hợp có nhiều túi phình.
Đánh giá sự co thắt mạch não và mức đọ co thắt mạch não: Geoge chia co thắt mạch não làm 4 độ. Còn Kwak thì chia làm 3 độ dự vào kích thước mạch não:
+ Độ 1: kích thước ĐM não giảm < 50%
+ Độ 2: kích thước ĐM não giảm > 50%.
+ Độ 3: thắt hẹp gần hoàn toàn ĐMN
Độ Biểu hiện 1 Không thấy co thắt mạch máu 2 Co thắt khu trú ở ĐM mang 3 Co thắt lan rộng ở 1 bên bán cầu 4 Co thắt lan rộng cả 2 bên bán cầu
Chụp ĐMN cho phép chẩn đoán những thương tổn mạch não phối hợp như : khối thông động- tĩnh mạch não, bất thường ở các ĐMN tại đa giác Willis, tổn thương xơ vữa ĐM cảnh…ngoài ra chụp mạch não đồ còn cho phép đánh giá các vòng nối ĐM trong đa giác Willis.