U nang tuyến giỏp lành tớnh:
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
1.6.1.1. Cỏc phương phỏp phẫu thuật [22], [35], [37], [38], [48]
Cú nhiều phương phỏp phẫu thuật khỏc nhau tuỳ thuộc vào loại mụ bệnh học, vị trớ u, kớch thước u, số lượng u, tuổi và tỡnh trạng di căn, cũng như nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ cao (tuổi > 45, kớch thước u > 4cm, vỏ bao bị xõm lấn, nhiều ổ, mụ bệnh học thể tuỷ) và nhúm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kớch thước u < 1cm, chưa xõm lấn vỏ bao, một ổ, mụ bệnh học thể nhỳ, thể nang).
- Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ớt tổ chức xung quanh. Kỹ
thuật này hiện nay khụng được ỏp dụng vỡ thường khụng lấy đủ rỡa mụ lành xung quanh.
- Cắt giỏp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.
- Cắt một nửa hai thựy và eo TG.
- Cắt thựy giỏp cú u: đõy là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được ỏp
dụng với u cú kớch thước nhỏ.
- Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thựy, eo tuyến và cắt bỏ hơn
50% thựy đối diện. - Cắt TG toàn bộ.
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật [35]
- Ung thư thể nhỳ:
+ Cắt thựy TG + eo giỏp: khi BN cú tất cả cỏc yếu tố sau
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Khụng cú tiền sử chiếu xạ vựng đầu cổ. o Khụng cú di căn xa.
o Khụng cú hạch cổ.
o Khụng cú xõm lấn, phỏ vỡ vỏ bao TG. o Kớch thước khối u < 4cm.
o Chưa cú biến thể nang.
Tuy vậy vẫn cú thể cắt toàn bộ TG, cú thể cú nạo vột hạch dự phũng nhúm VI hoặc khụng.
+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi cú một trong cỏc dấu hiệu sau.
o Tuổi < 15 hoặc > 45 tuổi.
o Cú tiền sử chiếu xạ vựng đầu cổ. o Cú di căn xa.
o Cú từ 2 nhõn trở lờn.
o Cú hiện tượng xõm lấn, phỏ vỡ vỏ bao TG. o U cú kớch thước > 4cm.
o Cú hạch di căn vựng cổ.
o Ung thư TG thể nhỳ cú biến thể nang. + Cắt TG toàn bộ + nạo vột hạch cổ cú chỉ định:
o Nếu kết quả hạch đồ hoặc chọc hạch (+) cú chỉ định nạo vột hạch cổ.
Nạo vột hạch cổ trung tõm.
Nạo vột hạch cổ chức năng tựy thuộc vào lõm sàng và siờu õm.
o Nếu hạch cổ (-): cú thể nạo vột hạch cổ dự phũng nhúm trung tõm với mức đồng thuận Catergory 2B
Ngày nay cắt TG toàn bộ được ủng hộ vỡ loại ung thư này tỡm thấy ở cả hai thựy 60-80% và 5-10% tỏi phỏt ra ở thựy giỏp đối bờn khi phẫu thuật cắt một thựy TG, nghiờn cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhõn, tỷ lệ tỏi phỏt sau cắt thựy giỏp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG. Phương phỏp này cũn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 để theo dừi sau điều trị bằng định lượng nồng độ Tg.
- Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nờn tiến hành cắt TG toàn bộ,
khụng phải vỡ bị ung thư xõm lấn mà tạo ra sự suy giỏp tạm thời để bất kỳ tế bào ung thư nào cũn sút lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiờu diệt bởi I131.
- Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xõm lấn hai bờn cao và
thường cú di căn hạch vựng từ giai đoạn sớm. Do đú phương phỏp điều trị là cắt TG toàn bộ và vột hạch cổ.
- Ung thư thể khụng biệt hoỏ: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, cũn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiờn hầu hết loại này đều khụng cũn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoỏn, cú chăng chỉ là mở khớ quản để duy trỡ đường thở.
1.6.1.3. Ưu điểm chớnh của phẫu thuật UTTG
+ Tỷ lệ sống thờm cao hơn, giảm tỷ lệ tỏi phỏt ở cỏc BN UTTG cú đường kớnh khối u > 1,5 cm. Hạn chế tỏi phỏt ở thựy giỏp đối diện.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy mụ giỏp sút, phỏt hiện tỏi phỏt và điều trị di căn hạch vựng, di căn xa.
+ Cải thiện độ nhạy của Tg như một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và tỏi phỏt, di căn của UTTG thể biệt húa.
+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thựy đối diện chuyển sang dạng ung thư biểu mụ khụng biệt húa.
1.6.1.4. Kỹ thuật cắt TG toàn bộ:
Hiện nay, phẫu thuật TG núi chung và phẫu thuật điều trị UTTG núi riờng cú 2 phương phỏp phẫu thuật đú là: phẫu thuật nội soi TG và phẫu thuật mở.
+ Phẫu thuật nội soi: trong những năm gần đõy phẫu thuật nội soi TG
được thực hiện ngày càng nhiều và đạt được nhiều tiến bộ với những ưu điểm như ớt đau, bệnh nhõn sau mổ trở về hoạt động sớm hơn, đặc biệt cú nhiều ưu điểm về mặt thẩm mỹ. Đường mổ cú thể là đường cổ, đường ngực và đường nỏch. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi TG cũn khỏ mới mẻ, bắt đầu thực hiện
từ năm 2002 và tới nay mới chỉ cú một số bệnh viện như BV Nhõn Dõn Gia Định, BV Nội Tiết Trung Ương, BV Trợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV Bỡnh Dõn thực hiện được phẫu thuật nội soi TG.
Phẫu thuật nội soi TG được sử dụng để điều trị cỏc bệnh phỡnh giỏp, bướu lành TG, bệnh basedow, UTTG. Tuy vậy đối với trường hợp UTTG ngoài phẫu trường chật hẹp gõy khú khăn đối với cực trờn của thựy giỏp thỡ việc quan sỏt dưới nền cổ nơi tập trung nhiều nhúm hạch của khoang trung tõm cũng cũn khú do đú hạn chế về khoảng nhỡn của ống kớnh soi do vậy cũn chưa thể cắt được toàn bộ TG như mổ mở, kốm nạo vột hạch trong ung thư. Phẫu thuật này mới chỉ cú Miccoli thực hiện ở một số BN bằng đường cổ [60], [54].
+ Kỹ Thuật mổ mở.
- Tư thế bệnh nhõn.
Tư thế ngửa.
Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa. - Phương phỏp vụ cảm.
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được gõy mờ nội khớ quản. - Rạch da:
Vị trớ: phớa trờn hừm ức 2 khoỏt ngún tay.
Kớch thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.
Tiờu chuẩn: qua lớp cơ bỏm da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước. - Búc tỏch vạt da: phớa trờn đến xương múng, phớa dưới đến hừm ức. - Mở đường giữa tương ứng với vạt da đó búc tỏch sẽ thấy eo TG hoặc mặt trước khớ quản trong trường hợp khụng cú eo.
- Bộc lộ thựy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giỏp giữa.
- Bộc lộ và giải phúng cực trờn TG, thắt và cắt bú mạch giỏp trờn (chỳ ý: thắt ngay sỏt bề mặt nhu mụ tuyến trỏnh làm tổn thương TK TQT. Nhận diện TK
TQT: đi trờn bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyờn sõu vào cơ nhẫn giỏp). - Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN:
Xỏc định mốc nhận diện.
oĐặc điểm riờng của TK TQQN. oRónh khớ - thực quản. oTam giỏc TK TQQN. oĐộng mạch giỏp dưới. oThựy củ Zuckerkandl. oSừng dưới sụn giỏp. oDõy chằng Berry.
Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận.
Bộc lộ theo trục của dõy thần kinh: oĐi từ dưới lờn trờn.
oĐi từ trờn xuống dưới.
Khụng thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trỳc nào tại vựng nguy hiểm khi chưa nhận diện được trục của dõy TK TQQN.
Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tự, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn.
Hạn chế gõy chảy mỏu.
Khụng dựng dao điện tại vựng nguy hiểm. - Bộc lộ và bảo tồn cỏc tuyến cận giỏp. - Bộc lộ và giải phúng cực dưới, eo TG.
- Giải phúng thựy giỏp khỏi tường thanh-khớ quản. - Thựy bờn đối diện phẫu tớch tương tự.
- Đặt dẫn lưu, đúng hốc mổ.
1.6.1.5. Nạo vột hạch
trường hợp UTTG thể nhỳ và thể tế bào Hurlthe, khụng phỏt hiện hạch di căn trước và trong phẫu thuật.
- Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cỏch rộng rói và vột hạch hệ thống ở khoang trung tõm (VI), khoang bờn (II, III, IV) và sau bờn (khoang V) trong những trường hợp phỏt hiện hạch di căn.
- Nạo vột hạch khoang bờn:
+ Phẫu tớch cơ ức đũn chũm ra khỏi cỏc cơ ức giỏp, ức múng và cơ giỏp múng theo bỡnh diện giải phẫu, toàn bộ mỏng cảnh được bộc lộ.
+Kộo cơ ức đũn chũm ra ngoài và ra sau, lỳc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ với 3 chuỗi hạch chớnh: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhúm gai.
+Khụng nờn cắt bỏ cơ ức đũn chũm trừ trường hợp hạch di căn thõm nhiễm vào cơ.
+TM cảnh trong được phẫu tớch dễ dàng, nếu bị xõm nhiễm bởi hạch thỡ cú thể cắt bỏ phần xõm nhiễm và nối lại. Nếu khụng nối lại được cú thể cắt bỏ cựng với khối hạch sau khi đó được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vột hạch cổ 1 bờn, khụng được ỏp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bờn đối với trường hợp nạo vột hạch cổ 2 bờn.
- Búc tỏch khối hạch: giới hạn phớa trờn tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thõn. Giới hạn phớa dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bờn trỏi cần lưu ý tới ống ngực. Phớa sau được phẫu tớch tới cỏc hạch của nhúm gai, cần phải bảo tồn cỏc dõy thần kinh nhúm gai. Nhiều khi cỏc nhúm hạch khụng cần phả vột một cỏch đầy đủ, nếu như trờn lõm sàng khụng nghi ngờ di căn. Nếu là di căn vi thể thỡ nú dễ dàng bị tiờu diệt bởi I131.
- Sau khi cắt TG toàn bộ và vột hạch đặt 1 dẫn lưu hốc mổ, rỳt sau 24-72 giờ.
1.6.1.6. Những tai biến cú thể gặp [22]
- Những biến chứng do tỏc dụng phụ của thuốc gõy mờ: nụn và buồn nụn sau mổ, dị ứng thuốc gõy mờ….
- Chảy mỏu sau mổ:
- Tổn thương tuyến cận giỏp: hạ calci huyết cấp tớnh (cơn tetani) và suy cận giỏp.
- Nhiễm độc giỏp: + Cơn cường giỏp cấp. + Loạn nhịp tim.
+ Suy tim.
- Biến chứng đường thở:
+ Phự nề niờm mạc thanh quản, viờm thanh quản. + Mềm sụn khớ quản. + Suy hụ hấp cấp. - Tổn thương thần kinh: + Liệt TK TQQN. + Liệt TK TQT. - Nhiễm khuẩn vết mổ.
• Cỏc biến chứng muộn cú thể gặp bao gồm
- Chảy dịch dẫn lưu kộo dài sau mổ. - Tổn thương thần kinh.
+ Liệt TK TQQN vĩnh viễn. + Liệt TK TQT.
- Tổn thương tuyến cận giỏp: hạ calci huyết và suy cận giỏp.