VI. Chẩn đoán xác định (ghi rõ nguyên nhân)
4.4.6. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan và một số triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đánh giá mối liên quan giữa mức độ xơ gan với một số triệu chứng lâm sàng: Phù, THBH, Lách to. Kết quả tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trên tăng theo mức độ nặng của xơ gan từ nhẹ, vừa đến nặng. Trong nhóm phù tỉ lệ tương ứng là: 26.9%, 31.6%, 50.0%; nhóm có lách to: 11.5%, 36.8%, 40.2%; nhóm có THBH: 42.3%, 73.7%, 80.0%. Mức độ xơ gan càng nặng càng gia tăng sự xuất hiện các triệu chứng trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Thị Vân Anh (2002), Tìm hiểu tình trạng rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Tr. 1-67.
2. Mai Hồng Bàng, Vũ Thành Trung (2006) , Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan, Chuyên đề gan mật Việt Nam, Y học Việt Nam tập: 329, Tr. 122-128. 3. Lã Thị Bưởi (2000), Nghiện rượu mạn tính, rối loạn tâm thần và hành
vi do sử dụng các chất tác động tâm thần, Tập bài giảng dành cho sau Đại học, Trường ĐH Y Hà Nội, Tr. 117.
4. Phùng Xuân Bình (1998), Quá trình cầm máu và sự thăm dò chức năng đông máu, Trường Đại Học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Đình Chúc, Nguyễn Mạnh Trường (2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm gan trong bệnh lý xơ gan, Tóm tắt các công trình nghiên cứu thực hiện tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tháng 9/2006, Tr. 19
6. Nguyễn Thị Thu Hà (2000), Những chỉ số của tiểu cầu và mối tương quan, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản số 12, Tr. 27-29. 7. Đặng Tiến Hoạt (2007) Xơ gan, Giải phẫu bệnh, Hà Nội, Tr. 7-8. 8. Trần Văn Huy, Trần Phạm Chí (2001), Nghiên cứu rối loạn chức năng
đông máu ở các bệnh nhân xơ gan, Trường Đại học Y khoa Huế, Bệnh viện Trung ương Huế, Y học thực hành số 3, Tr. 25-27.
9. Nguyễn Thị Vân Hồng (2012), Viêm gan virus B,C mạn tính, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập II, Bộ môn Nội, Trường Đại Học Y Hà Nội, Tr.
10. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005) , Thăm dò chức năng gan với cơ chế đông máu, Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng , NXB Y học Hà Nội, Tr. 678-692.
11. Đào Văn Long (2012), Xơ gan, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập II, Bộ môn nội, Trường Đại Học Y Hà Nội, Tr. 9-16.
12. Đỗ Trung Phấn (2004), Bệnh lý đông cầm máu, Bài giảng huyết học- truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học Hà Nội, Tr. 216-242. 13. Hoàng Trọng Quang (2007), Triệu chứng học của gan mật, Nội khoa cơ
sở tập II Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Tr. 286-295.
14. Hoàng Trọng Thảng (2002) Xơ gan, Bệnh tiêu hoá gan- mật, NXB Y học Hà Nội, tr. 228-243.
15. Nguyễn Anh Trí (2002), Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 40-41.
TIẾNG ANH
16. Anatol Panasiuk, Janusz Zak, Edwina Kasprzicka, Katarzyna Janicka, Danuta Prokopowicz (2005), Blood platelet and monocyte activations and relation to stages of liver cirrhosis, The WJG Press and Elsevier Inc 2005, pp 2754-2758.
17. American association for clinical chemistri (2005), Prothrombin time and INR, American sosiation for Clinical Chemistry on May 6, 2005, pp. 1-2.
18. Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM, Abnormalities of hemostasis and bleeding in chronic liver disease, the paradigm is challenged, Intern Emerg Med 2010, pp. 7-12.
19. Lisman T, Leebeek FWG, de Groot P.G.(2002), Haemostatic abnormalities in patients with liver disease, J Hepatol 2002, 37,pp. 280-287.
CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Các thông tin chung
- Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Tiền sử: + Xơ gan + Viêm gan + Nghiện rượu
+ Xuất huyết đường tiêu hóa
2. Các chỉ tiêu về lâm sàng ● Cơ năng - Tỉnh táo - Hôn mê - Có XHTH - Có nghiện rượu ● Thực thể - Vàng da - Phù - Gan to - Lách to - Cổ trướng tự do, mức độ - Tuần hoàn bàng hệ - Thiếu máu 3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu, tiểu cầu - HbsAg
- Anti HCV - Albumin máu
- Bilirubin toàn phần máu - Men transaminase máu
- Tỉ lệ Prothrombin và INR máu - Thời gian Thrombin
- APTT máu
- Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child-Pugh
- Máy đếm tế bào máu nhãn hiệu Cell-Dyn Sapphire của ABBOTT của Mỹ - Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy STA-COMPACT của Pháp - Các xét nghiệm sinh hóa được làm trên máy
- Máy nội soi ống mềm của nhãn hiệu ABBOTT
5. Kỹ thuật thu thập số liệu
5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
● Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, tức bụng. - Vàng da, củng mạc mắt vàng.
- Sao mạch, lòng bàn tay son.
- Xuất huyết dưới da, chảy máu mũi,… - Phù hai chi, phù trắng, mềm, ấn lõm. - Hội chứng não gan.
- Albumin trong máu giảm, tỉ lệ A/G đảo ngược. - Bilirubin trong máu tăng.
- Tỉ lệ Prothrombin máu giảm.
● Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Cổ trướng tự do, dịch thấm.
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Giãn tĩnh mạch thực quản. - Lách to
5.2. Lâm sàng
- Hỏi bệnh: Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, sốt, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.
Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu( trích từ [3]).
Khám tìm dấu hiệu hôn mê gan, khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, gan to, lách to để bổ sung cho hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2.5.3. Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học bệnh viện XanhPon. Các thông số xét nghiệm bao gồm [6], [12], [15]:
- Bilirubin toàn phần: bình thường <17 µmol/l, gọi là tăng khi Bilirubin toàn phần >18 µmol/l.
- Xét nghiệm HbsAg được làm bằng kỹ thuật ELISA - Xét nghiệm Anti HCV được làm bằng kỹ thuật ELISA
- Albumin máu: bình thường: 35-50 g/l, giảm khi Albumin < 35g/l
- Men gan: GOT: nam < 37U/l, nữ < 31U/l. GPT: nam < 40U/l, nữ < 31U/l - Hồng cầu: đếm số lượng hồng cầu bằng máy Saphine Abbott, bình thường nam 4,5-5,2 T/l, nữ 4-4,6 T/l, giảm khi hồng cầu <4 T/l. Hemoglobin bình thường ở nam:130-180 g/l, nữ: 120-160 g/l, giảm khi Hemoglobin < 120g/l. - Bạch cầu: đếm bằng máy Saphine Abbott, bình thường bạch cầu: 4-10 G/l, giảm khi bạch cầu <4 G/l.
- Tiểu cầu: bình thường: 150-400 G/l, giảm khi tiểu cầu < 100 G/l
- Thời gian Thrombin (Thrombin time):đo bằng máy STA-Compact, bình thường: 14-16 giây, tăng khi Thrombin time > 20 giây.
- Tỉ lệ Prothrombin (PT): đo bằng máy STA-Compact, bình thường 70- 140 %, PT giảm khi < 70%. Người ta sử dụng PT để thăm dò các yếu tố đông máu nội sinh( yếu tố II, V, VII, X).
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính.
- Họ và tên bệnh nhân………...
- Tuổi………. Giới: Nam: Nữ: - Nghề nghiệp:……...
- Địa chỉ:………...
- Vào viện:………...giờ, ngày………….tháng………năm………...
- Ngày ra viện. :………giờ, ngày………….tháng………năm………...
- Lý do vào viện:………...
- Chẩn đoán lâm sàng: ………...
II.Tiền sử. 1- Bản thân: - Viêm gan: Có: Không: Thời gian bị bệnh………
- Xơ gan: Có: Không: Thời gian bị bệnh ...
- Cao huyết áp: Có: Không: Thời gian bị bệnh ...
- Bệnh tim mạch: Có: Không: Thời gian bị bệnh ...
- Sốt rét: Có: Không: Thời gian mắc bệnh ...
- Nghiện rượu: Có: Không: Thời gian bao lâu ...
- Tiền sử khác: Có: Không: Thời gian…………...
...
...
... 2- Gia đình:
- Bố, mẹ bị bệnh xơ gan: Có: Không: - Anh, chị em ruột bị bệnh xơ gan: Có: Không:
III. Bệnh sử.
- Thời gian bị bệnh:
- Triệu chứng lâm sàng chính:
- Đau bụng : Có : Không : - Nôn ra máu: Có : Không : - Ỉa ra máu: Có : Không :
Triệu chứng lâm sàng khác: ... ... IV. Khám lâm sàng. A. Toàn thân: 1. H/c Hoàng đảm: - Vàng da: Không: Có: - Vàng mắt: Không: Có: - Ngứa: Không: Có: 2. Phù: - Mức độ: Có: Không: Rõ: - Vị trí: - Mắt: Không: Có: - Chân: Không: Có: - Toàn thân: Không: Có: 3. Cổ trướng tự do - Không: ít: Nhiều: 4. Tuần hoàn bàng hệ: - Không Có: 5. H/c Thiếu máu: - Không: Có:
-Không: Có: 7. XH ngoài đường tiêu hoá
- XH dưới da: - Nơi tiêm truyền: - Xuất huyết tự nhiên: B. Cơ quan khác:
1. Gan: ...
2. Lách:...
3. Biểu hiện tinh thần: (hội chứng não gan):...
V. Cận lâm sàng. 1. Các thăm dò chức năng gan : - Soi thực quản, dạ dày :...
- Siêu âm :...
- Dịch màng bụng :...
2. Các xét nghiệm sinh hoá: - Albumin: ... - Globulin:... - Tỷ lệ A/G... - Bilirubin toàn phần:... - SGOT... - SGPT:... - HBsAg :... - Anti HCV :... 3. Các xét nghiệm huyết học : - Tế bào : + Số lượng hồng cầu :...
+ Số lượng bạch cầu :...
+ Số lượng tiểu cầu: ...
4. Các xét nghiệm đông máu : - APTT (Thời gian thrombophlastin):...
- Fibrinogen: ...
- Tỉ lệ prothrombin: ...
- Chỉ số INR :...
VI. Chẩn đoán xác định (ghi rõ nguyên nhân) ...
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.….***…..
DƯƠNG VĂN LONG
NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG,
HUYÕT HäC,SINH HãA M¸U TR£N BÖNH NH¢N X¥ GAN T¹I BÖNH VIÖN XANH-P¤N N¡M 2011 - 2012
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2007 – 2013
HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .….***…..
DƯƠNG VĂN LONG
NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG,
HUYÕT HäC,SINH HãA M¸U TR£N BÖNH NH¢N X¥ GAN T¹I BÖNH VIÖN XANH-P¤N N¡M 2011 - 2012
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2007 – 2013
Người hướng dẫn: PGS.TS.NGUYỄN THANH THÚY
HÀ NỘI – 2013
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AT-III Antithrombin III
APTT Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated partial thrombophlastin time)
INR Chỉ số bình thường hoá quốc tế (International normalized ratio) PT Prothrombin
PT% Tỉ lệ % Prothrombin
TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TC Tiểu cầu
XH Xuất huyết
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)
DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagulation)
RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đông cầm máu. RLCH Rối loạn chuyển hóa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...2
CHƯƠNG 1...5
TỔNG QUAN...5
1.1. Đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng...5
1.1.1. Định nghĩa...5
1.1.2. Dịch tễ...5
1.1.3. Nguyên nhân...6
1.1.4. Triệu chứng của xơ gan...6
1.2. Các biến chứng xơ gan...9
1.2.1. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày:...9
1.2.2. Hôn mê gan...9
1.2.3. Nhiễm khuẩn...10
1.2.4. Ung thư hóa...10
1.2.5. Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh...12
1.3. Sinh lý quá trình cầm máu...12
1.3.1. Quá trình cầm máu...12
1.3.2. Điều hòa quá trình cầm máu...17
1.4. Sinh lý quá trình đông máu...18
1.4.1. Sự hình thành phức hợp prothrombinase...18
1.4.4. Điều hoà đông máu trong sinh lý...21
1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan...25
1.5.1. Giảm số lượng tiểu cầu...25
1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu...25
1.5.3. Thay đổi cầm máu...26
1.6.2. Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K...27
1.6.3. Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan...27
1.7. Xét nghiệm chỉ số INR...27
Chương 2...29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...29
2.3. Phương pháp nghiên cứu...29
2.6. Xử lý số liệu...29
CHƯƠNG 3...29
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...29
3.1. Một số đặc điểm chung...30
3.2. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông cầm máu với mức độ xơ gan trên lâm sàng...35
Chương 4...40
4.1. Một số đặc điểm chung...40
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng...40
4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng khi vào viện...42
4.3.1. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa, nhóm máu:...42
4.3.2. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân...43
4.3.3. Đặc điểm xét nghiệm đông máu...43
4.4. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu với mức độ xơ gan trên lâm sàng...44
4.4.1. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết...44
4.4.2. Mối liên quan giữa tỉ lệ Prothrombin và xuất huyết...44
4.4.3. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và mức độ xơ gan trên lâm sàng. ...44
4.4.4. Mối liên quan giữa tỉ lệ Prothrombin và mức độ xơ gan trên lâm sàng. ...45
4.4.5. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm sinh hóa khi vào viện...45
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu...20
Bảng 3.1 đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu...30
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu...30
Bảng 3.3. đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu...30
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...31
Bảng 3.5. Phân loại các mức độ xơ gan theo Child-Pugh...32
Bảng 3.6. triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa khi vào viện...33
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm nguyên nhân xơ gan ở thời điểm vào viện...33
Bảng 3.8. Đặc điểm nhóm máu của nhóm đối tượng...34
Bảng 3.9. Đặc điểm công thức máu của nhóm đối tượng...34
Bảng 3.10. Triệu chứng cận lâm sàng về đông máu...35
Bảng3.11. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết...36
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tỉ lệ Prothrombin và xuất huyết...36
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu với mức độ xơ gan...37
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan và tỉ lệ Prothrombin...37
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và một số xét nghiệm sinh hóa...38
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tiền sử bệnh...31 Biểu đồ 3.2. Phân loại theo mức độ xơ gan...33
DANH MỤC SƠ ĐỒ