Bảng 3.24. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch nội sọ trên MRI
Thay đổi số lượng hẹp tắc
trên MRI
Chung (C+A) Aspirin
p Số vị trí hẹp tắc (n=54) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=23) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=31) Tỷ lệ (%) Thối triển (Giảm 1 vị trí) 1 1,9 0 0 1 3,2
Không cải thiện
(Không thay đổi) 53 98,1 23 100 30 96,8 p>0,05
Tiến triển
(Tăng 1 vị trí) 0 0 0 0 0 0
Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch nội sọ trên phim MRI sọ não tỷ lệ không cải thiện chiếm đa số: 98,1%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch ngoài sọ
Bảng 3.25. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải
Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh phải
Chung (C+A) Aspirin
p Số vị trí hẹp tắc (n=33) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=15) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=18) Tỷ lệ (%) Thối triển (Giảm 1 độ hẹp) 5 15,2 5 33,3 0 0
Không cải thiện
(Không thay đổi) 17 51,5 10 66,7 7 38,9 p<0,05
Tiến triển
(Tăng 1 độ hẹp) 11 33,3 0 0 11 61,1
Sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải, tỷ lệ không cải thiện chiếm đa số 51,5%. Tỷ lệ thối triển ở nhóm
(C+A): 33,3%, nhóm aspirin: 0%. Tỷ lệ tiến triển ở nhóm (C+A): 0%, nhóm aspirin: 61,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Hình 3.7. Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng (BN Trần Văn Ch; 78 tuổi; giới tính: nam; SBA 125)
Bảng 3.26. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái
Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh trái
Chung (C+A) Aspirin
p Số vị trí hẹp tắc (n=33) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=13) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=20) Tỷ lệ (%) Thối triển (Giảm 1 độ hẹp) 7 21,2 6 46, 2 1 5 p<0,05
Không cải thiện
(Không thay đổi) 18 54,5 7
53,
8 11 55 p<0,05
Tiến triển
(Tăng 1 độ hẹp) 8 24,2 0 0 8 40
Sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái, tỷ lệ không cải thiện chiếm đa số: 54,5%. Tỷ lệ thối triển nhóm (C+A): 46,2%, nhóm aspirin: 5%. Có sự khác biệt 2 nhóm tỷ lệ tiến triển p < 0,05.
Bảng 3.27. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngồi sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải
Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch cảnh phải
Chung (C+A) Aspirin
p Số vị trí hẹp tắc (n=33) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=15) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=18) Tỷ lệ (%) Thối triển (Giảm 1 vị trí) 0 0 0 0 0 0
Không cải thiện
(Không thay đổi) 32 97 15 100 17 94,4 p>0,05
Tiến triển
(Tăng 1 vị trí) 1 3 0 0 1 5,6
Tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về số vị trí hẹp tắc chiếm đa số 97%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.28. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngồi sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái
Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch cảnh trái
Chung (C+A) Aspirin
p Số vị trí hẹp tắc (n=33) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=13) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=20) Tỷ lệ (%) Thối triển (Giảm 1 vị trí) 0 0 0 0 0 0
Không cải thiện
(Không thay đổi) 32 97 13 100 19 95 p>0,05
Tiến triển
(Tăng 1 vị trí) 1 3 0 0 1 5
Tỷ lệ không cải thiện về số lượng vị trí hẹp tắc chiếm đa số: 97%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.3. So sánh sự tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh
Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6 tháng và thời điểm nhập viện
Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6 so với thời điểm nhập viện cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm:
+ Mạch cảnh phải: Tỷ lệ thối triển nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4%. + Mạch cảnh trái: Tỷ lệ thối triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%.
Bảng 3.29. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện
Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh
trái
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Thoái triển (Giảm từ 0,1 mm) 35 34,7 30 71,4 5 8,5 p<0,05
Không thay đổi 48 47,5 10 23,8 38 64,4 p<0,05
Tiến triển
(Tăng từ 0,1 mm) 18 17,8 2 4,8 16 27,1 p<0,05
Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái, tỷ lệ thối triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%; tỷ lệ tiến triển nhóm (C+A): 4,8%, nhóm aspirin 27,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi trung vị trung bình độ dày lớp nội trung mạc
Nội dung Chung (C+A) Aspirin p
Trung vị độ dày lớp nội trung mạc
tại thời điểm vào viện ( ± SD) 0,9 ± 0,5 1 ± 0,4 0,9 ± 0,6 p<0,05 Trung vị độ dày lớp nội trung mạc
tại thời điểm 6 tháng ( ± SD) 0,9 ± 0,5 0,8 ± 0,4 1 ± 0,6 p<0,05 Trung ình độ dày lớp nội trung
mạc tại thời điểm vào viện (min/max) 1,1 (0,2 / 4) 1,1 (0,2 / 1,8) 1,1 (0,2 / 4) p<0,05
Trung ình độ dày lớp nội trung 1 0,9 1,1
p<0,05
mạc tại thời điểm 6 tháng (0,1 / 4) (0,3 / 1,7) (01, / 4)
Trung vị độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái tại thời điểm vào viện là 0,9 ± 0,5 và ở thời điểm 6 tháng c ng là 0,9 ± 0,5.
Trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện là 1,1 và ở thời điểm 6 tháng là 1.
Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải giữa thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện
Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc
mạch cảnh phải
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Thoái triển (Giảm
từ 0,1 mm) 33 32,7 31 73,8 2 3,4 p<0,05
Không thay đổi 44 43,6 9 21,4 35 59,3 p<0,05
Tiến triển (Tăng
từ 0,1 mm) 24 23,8 2 4,8 22 37,3 p<0,05
Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải, tỷ lệ thối triển nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4%; tỷ lệ tiến triển nhóm (C+A): 4,8%, nhóm aspirin 37,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi trung bình độ dày lớp nội trung mạc
Nội dung Chung (C+A) Aspirin p
Trung bình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào
viện ( ± SD)
0,9 ± 0,5 1,2 ± 0,5 0,9 ± 0,5 p<0,05
Trung bình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm 6
tháng ( ± SD)
0,9 ± 0,5 0,85 ± 0,4 0,9 ± 0,5 p<0,05
Trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào
viện (min/max) 1,1 (0,2/2,2) 1,2 (0,2/ 2,1) 1 (0,2/ 2,3) p<0,05 Trung ình độ dày lớp nội
trung mạc tại thời điểm 6 tháng (min/max) 1,0 (0,1/2,5) 0,9 (0,3 / 1,8) 1,1 (0,1 / 2,5) p<0,05
Ở thời điểm vào viện, trung bình độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải: 0,9 ± 0,5 và ở thời điểm 6 tháng: 0,9 ± 0,5 và trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện: 1,1 và ở thời điểm 6 tháng: 1.
3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu
Bảng 3.33. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu giữa thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện
Chỉ số mỡ máu
(C + A) Aspirin
p
Vào viện Sau 6
tháng
Thay
đổi Vào viện
Sau 6 tháng Thay đổi Cholesterol 5,3 ± 1 4,5 ± 0,7 -13,2% 5,1 ± 1,2 4,9 ± 0,9 -4% p<0,05 HDL-C 1,1 ± 0,2 1,3 ± 0,2 16,3% 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,3 -1,2% p<0,05 LDL-C 2,9 ± 1,1 2,4± 0,8 -12,4% 2,7 ± 1 2,4 ± 0,9 -3% p<0,05 Triglycerid 2,5 ± 1,7 2 ± 1,1 -9,2% 2,4 ± 1,9 2,3 ± 1,1 13% p<0,05
Thay đổi chỉ số lipid máu, cholesterol nhóm (C+A): Giảm 13,2%, nhóm aspirin: Giảm 4%; chỉ số HDL-C nhóm (C+A): Tăng 16,3%, nhóm aspirin giảm 1,2%. Sự khác biệt p < 0,05.
Chỉ số LDL-C nhóm (C+A): Giảm 12,4%, nhóm aspirin giảm 3%, sự khác biệt p < 0,05. Chỉ số triglycerid nhóm (C+A): Giảm 9,2%, nhóm aspirin tăng 1,3%, sự khác biệt p > 0,05.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính
- Về tuổi của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66,5 ± 8,4 (41 - 80), phân bố tuổi ở 2 nhóm là tương đối đ ng đều, lần lượt là: 66,1 ± 8,5 và 66,7 ± 8,4. Khơng có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin và nhóm sử dụng đơn trị liệu aspirin.
Nghiên cứu của chúng tôi c ng tương đ ng với nghiên cứu trước đó trên c ng địa bàn nghiên cứu, như của Nguyễn Huy Ngọc [17] năm 2012 có tuổi trung bình 67,2 ± 11,8. Độ tuổi có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất là từ 60 – 69 chiếm 41,2% và sau đó là 70 – 80 là 38,2%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc và Nguyễn Tiến Đoàn [122], 2 nhóm tuổi này c ng chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong nghiên cứu của tơi c ng có 3 ệnh nhân dưới 50 tuổi, chiếm 2,9%.
Các nghiên cứu khác ở Châu Á về cilostazol c ng có độ tuổi trung bình tương tự như nghiên cứu của Toyoda [77], độ tuổi trung bình ở cả 2 nhóm là 69,6 ± 9,2. Aoki và cộng sự nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≥ 18, tuy nhiên độ tuổi phổ biến trong nghiên cứu là từ 60 - 78 với trung bình ở cả 2 nhóm nghiên cứu là 69.Tuy nhiên độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi có thấp hơn so với nghiên cứu ở Châu Âu.Trong năm 2019, cilostazol đã được thử nghiệm nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân đột quỵ người Anh ở 2 trung tâm đột quỵ lớn là Edinburgh và Nottingham. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 66,1, tuy nhiên độ tuổi trung bình ở nhóm sử dụng cilostazol lại là 75,8 [123].
Có thể thấy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đ ng ở 2 nhóm và c ng tương tự so với các nghiên cứu trong nước và ở châu Á, có một chút sự khác biệt khi so sánh với nghiên cứu của Blair và cộng sự [123].
Tuy nhiên, có thể hiểu được các yếu tố ảnh hưởng lớn đó là chủng tộc, lối sống và các yếu tố nguy cơ khác nhau có thể dẫn đến sự khác nhau về độ tuổi.
- Đặc điểm về giới:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới gấp 1,55 lần nữ giới. Tỷ lệ này tương đ ng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến [124], tỷ lệ nam giới chiếm 62,8% hay như nghiên cứu của Aoki năm 2019, tỷ lệ nam giới chiếm 66%, nghiên cứu của Nakamura (2012), tỷ lệ nam giới chiếm 71 – 76% ở cả 2 nhóm. Tỷ lệ này tăng lên ở nhóm bệnh nhân có các yếu tố liên quan đến XVĐM, yếu tố di truyền, lối sống (hút thuốc lá, lạm dụng rượu...). Vì vậy, tỷ lệ đột quỵ ở nam ln có xu hướng cao gấp 1,5 - 2 lần ở nữ giới [17], [76], [47].
4.1.2. Đặc điểm tiền sử
Các yếu tố nguy cơ đã được khẳng định là XVĐM đều có tỷ lệ từ cao đến rất cao trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tăng huyết áp: 81,4%; đái tháo đường: 41,2%; tăng lipid máu: 36,3%; hút thuốc: 56,9%; béo phì: 23,5%. Có 28 bệnh nhân chiếm 27,5% có tiền sử đột quỵ não trước đó điểm mRS từ 0 – 1, nhưng không phát hiện các bệnh lý về bệnh mạch máu ngoại vi hay có hẹp mạch nội sọ và ngoại sọ từ trước đó. Nhóm nghiên cứu đã loại trừ các bệnh nhân có căn nguyên đột quỵ não từ tim, nên yếu tố XVĐM và mối liên quan cục máu đông và mảng xơ vữa được cho là căn nguyên chính dẫn đến tái phát và đột quỵ não mới ở nhóm nghiên cứu.
Khi so sánh với nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có tắc mạch não lớn cần can thiệp lấy huyết khối mạch não, chúng tơi thấy có sự khác biệt lớn liên quan đến căn nguyên đột quỵ từ tim. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ và ệnh van tim trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương [125] chiếm hàng thứ 2 và thứ 3 với tỷ lệ lần lượt là 32,5% và 22,8%, trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc [126] là 27,5% và 21%, trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến [124] là 40,7%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi khảo sát chụp mạch trên MRI và siêu âm mạch cảnh phát hiện được tỷ lệ hẹp mạch, xơ vữa mạch rất cao ở cả trong và ngoại sọ, tuy nhiên trong quá trình khai thác tiền sử chúng tơi chỉ khai thác được 02 bệnh nhân có tiền sử mạch vành. Điều đó cho thấy trên số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đã không được khảo sát mạch máu từ trước đó và khơng được tầm sốt tốt các yếu tố nguy cơ. Điều đó góp phần dẫn đến thúc đẩy đột quỵ. Hiện nay trong khuyến cáo của các Hiệp hội đột quỵ, bệnh nhân nh i máu não cần được khảo sát và đánh giá tình trạng mạch máu, trong đó ưu tiên các iện pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn. Song song với đó c ng khuyến cáo các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về XVĐM, đột quỵ và đặc biệt là TIA cần được khảo sát về mạch máu để đưa ra các phương án dự phòng đột quỵ phù hợp theo cá thể [21].
Trong nghiên cứu có 29 bệnh nhân (28,4%) duy trì aspirin cùng 3 bệnh nhân (2,9%) duy trì clopidogrel tuy nhiên vẫn xuất hiện đột quỵ, đ ng thời có 28 bệnh nhân (27,5%) tái phát đột quỵ. Nai Fang Chi [2] trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát đột quỵ ở nhóm bệnh nhân duy trì aspirin hay clopidogrel vẫn chiếm tỷ lệ từ 3,46% - 3,79%. Việc tìm kiếm các phác đ tối ưu cho dự phòng đột quỵ ở các đối tượng cụ thể vẫn đang là thách thức cho các nhà nghiên cứu chuyên ngành đột quỵ.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Do đặc điểm nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp bệnh nhân đột quỵ não nặng có NIHSS > 15, c ng như các ệnh nhân đã được can thiệp tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện các triệu chứng nặng như: Co giật kiểu động kinh, hội chứng màng não. Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện duy nhất 1 trường hợp. Các triệu chứng lâm sàng còn lại đều là những triệu chứng thường gặp và điển hình ở bệnh nhân đột quỵ, ao g m: Liệt nửa người
(90%); rối loạn cảm giác nửa người (88,2%); liệt dây VII trung ương (80,4%); rối loạn ngôn ngữ chiếm (72,5%).
Liệt nửa người vẫn là triệu chứng thường gặp nhất ở hầu hết tất cả các nghiên cứu liên quan đến đột quỵ và c ng là lý do chính để bệnh nhân đến viện. Trong các chương trình truyền thơng đến người dân nhằm nâng cao khả năng nhận biết đột quỵ thì thang điểm FAST hay BeFAST được chứng minh có độ nhạy tương đối cao. Trong đó A được viết tắt từ chữ “Arm” iểu thị triệu chứng rơi tay trong liệt nửa người trong đột quỵ [127]. Trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn [128], tỷ lệ liệt nửa người là 100%; Nguyễn Văn Phương [125] là 98,1%.
Rối loạn cảm giác nửa người là triệu chứng gặp hàng thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi với 88,2%. Đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân và khó đánh giá được chính xác bởi các nhân viên y tế khơng được đào tạo đột quỵ. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc là 65,8% [17], Mai Duy Tôn [128] là 100% và Lê Văn Thính là 67,3%. Số lượng bệnh nhân có rối loạn cảm giác rất khác biệt ở một số nghiên cứu, như nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương [125] tỷ lệ này chỉ chiếm 2,9%. Có thể giải thích có sự khác biệt này là do trong các nghiên cứu bệnh nhân có can thiệp lấy huyết khối động mạch có tắc mạch lớn, tình trạng lâm sàng thường nặng với tỷ lệ rối loạn ý thức > 80% và NIHSS trung bình trong nghiên cứu là 17,1 ± 5,3. Trong nghiên cứu của chúng tơi, NIHSS trung bình là 6,5 ± 3,2, khơng có bệnh nhân nào hơn mê hoặc rối loạn ý thức nặng. Vì vậy, việc hợp tác đánh giá rối loạn cảm giác dễ thực hiện hơn nên tỷ lệ triệu chứng này cao hơn ở trong nghiên cứu của chúng tôi.
Rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII trung ương c ng là triệu chứng thường