2 .Phạm vi của BHYT HS-SV
4. Quyền lợi và trỏch nhiệm của cỏc bờn tham gia BHYT HS SV
4.1. Đối với học sinh - sinh viờn.
a. Quyền lợi.
- được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc
- được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trỳ theo hướng dẫn của cơ quan BHYT
- được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng thẻ
Trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng đều được hưởng chế độ BHYT.
- được chăm súc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tế y tế trường học
- được KCB ngoại trỳ (đựơc chi trả cỏc chi phớ dịch vụ y tế như tiền cụng khỏm, xột nghiệm, X - quang, thủ thuật. Riờng tiền thuốc học sinh - sinh viờn tự tỳc)
- được chi trả trong trường hợp tai nạn ốm đau, nội trỳ tại cỏc cơ sở của Nhà nước theo quy định chuyờn mụn và cỏc quy định BHYT
- cỏc chi phớ KCB được cơ quan BHYT thanh toỏn với bệnh viện nếu học sinh - sinh viờn đi KCB cú trỡnh thẻ tại:
bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu
bệnh viện đó đăng ký trờn phiếu KCB BHYT của học sinh - sinh viờn
bệnh viện theo giấy chuyển viện phự hợp với tuyến chuyờn mụn kỹ thuật của Bộ Y tế
- trường hợp KCB khụng đỳng quy định, KCB theo yờu cầu riờng, học sinh - sinh viờn sẽ phải tự trả cỏc chi phớ cho bệnh viện. Sau đú trờn cơ sở hoỏ đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quan BHYT thanh toỏn lại một phần chi phớ KCB theo giỏ viện tại viện phớ tại tuyến chuyờn mụn kỹ thuật phự hợp theo quy định của Bộ Y tế
- trường hợp khụng may bị tử vong được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai tỏng phớ 1.000.000đồng/học sinh
Theo Thụng tư 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi của học sinh - sinh viờn khi đi KCB BHYT như sau:
- được chăm súc sức khoẻ ban đầu tại phũng y tế trường học. Trường hợp khụng cú phũng y tế tại trường thỡ cơ quan BHXH cú trỏch nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm súc thuận tiện và phự hợp
- học sinh - sinh viờn khi đi KCB BHYT đỳng tuyến theo quy định, điều trị ngoại trỳ và nội trỳ được hưởng cỏc quyền lợi sau:
+ khỏm và làm cỏc xột nghiệm, chiếu chụp X quang, cỏc thăm dũ chức năng phục vụ cho viẹc chuẩn đoỏn và điều trị theo chỉ định của bỏc sỹ
+ cấp thuốc trong danh mục quy định của Bộ Y tế, truyền mỏu, truyền dịch theo chỉ định của bỏc sỹ điều trị, sử dụng cỏc vật tư tiờu hao thụng dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB
+ làm thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng giường bệnh
Chi phớ một lần KCB từ 20.000đ trở lờn thỡ người cú thẻ phải nộp 20%
- học sinh - sinh viờn tham gia BHYT liờn tục từ 24 thỏng trở lờn được cơ quan BHXH thanh toỏn chi phớ KCB đối với một số trường hợp đặc biệt như sau:
+ phẫu thuật tim: khụng quỏ 10 triệu đồng/ người/ năm + chạy thận nhõn tạo: khụng quỏ 10 triệu đồng/ người/ năm
+ tiờm phũng uốn vỏn, sỳc vật cắn tối đa là 300.000 đồng/ người/ năm
+ trợ cấp tử vong: theo mức 1 triệu đồng/ trường hợp
* Cơ quan BHYT khụng thanh toỏn cho cỏc trường hợp sau:
- cỏc bệnh được Nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rột, tõm thần phõn liệt, động kinh
- phũng và chữa bệnh dại, xột nghiệm HIV, lậu, giang mai - tiờm chủng mở rộng, điều trị, an dưỡng
- cỏc bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh
- chỉnh hỡnh, thẩm mỹ như: mắt giả, răng giả, chan tay giả … - dịch vụ kế hoạch hoỏ gia đỡnh
- tai nạn chiếnh tranh, thiờn tai
- KCB cấp cứu do tự tử, cố ý gõy thương tớch, nghiện chất ma tuý, vi phạm phỏp luật
Theo Thụng tư 77 thỡ cỏc trường hợp khụng thuộc trỏch nhiệm chi trả của Quỹ KCB tự nguyện được quy định bổ sung như sau:
- kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- ghộp cơ quan nội tạng
- điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định
- bệnh nghề nghiệp
- tai nạn giao thụng, kể cả di chứng tai nạn giao thụng
- xột nghiệm, chuẩn đoỏn thai sớm, điều trị vụ sinh
- chi phớ vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị
b.Trỏch nhiệm.
- đúng phớ BHYT đầy đủ theo quy định - tự tỳc tiền ảnh và tiền sổ KCB
- xuất trỡnh ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thõn cú ảnh hợp lệ và phiếu khỏn chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trỳ, nếu nhập viện thỡ phải xuất trỡnh trong vũng 48 giờ kể từ khi nhập viện.
- khụng cho người khỏc mượn thẻ
- thực hiện đỳng quy định của Nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan BHYT.
4.2. Đối với nhà trường.
a. Quyền lợi.
Nhà trường được trớch một khoản kinh phớ từ tổng thu BHYT để sử dụng cho cụng tỏc YTHĐ.
b. Trỏch nhiệm.
- Trỏch nhiệm chớnh đối với cụng tỏc bảo vệ chăm súc, giỏo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trường thuộc về lónh đạo nhà trường.
- Mỗi trường hoặc cụm trường bố trớ y tế trường học theo qui định và đảm bảo cỏc điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định của liờn Bộ Giỏo dục - Đào tạo – Bộ Y tế về cụng tỏc YTHĐ - Nhà trường cú trỏch nhiệm: tổ chức tuyờn truyền, thực hiện đăng ký, kờ khai, thu tiền đúng BHYT của học sinh và sử dụng đỳng mục đớch, cú hiệu quả nguồn kinh phớ BHYT HS - SV để lại nhà trường.
4.3. Đối với cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh.
a. Quyền lợi.
- được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phớ để tổ chức khỏm chữa bệnh cho học sinh – sinh viờn cú thẻ BHYT.
- được thanh toỏn mỗi quý một lần cỏc chi phớ KCB cho học sinh – sinh viờn tham gia BHYT.
- thực hiện KCB đỳng hợp đồng với cơ quan BHXH cho học sinh – sinh viờn tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo đỳng qui định của Bộ Y tế.
- thực hiện việc ghi chộp và cung cấp cỏc tài liệu liờn quan đến KCB BHYT HS - SV để làm cơ sở thanh quyết toỏn tài chớnh.
- kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phỏt hiện kịp thời những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thụng bỏo ngay cho cơ quan BHYT để giải quyết.
- cỏc bệnh viện cựng cơ quan BHXH ký kết hợp đồng trỏch nhiệm, tạm ứng kinh phớ và định kỳ quyết toỏn chi phớ KCB theo qui định và hợp đồng KCB đó được ký.
- tổ chức tiếp đún học sinh - sinh viờn khi đến KCB, cú thỏi độ phục vụ tốt trỏnh phiền hà.
- giới thiệu học sinh - sinh viờn lờn đỳng tuyến chuyờn mụn kỹ thuật để điều trị bệnh nếu vượt quỏ khả năng của tuyến mỡnh.
4.4. Đối với cơ quan BHXH.
a. Quyền lợi.
- được trớch lập và sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo đỳng qui định. - kiểm tra, giỏm sỏt thu hồi thẻ trong trường hợp phỏt hiện ra việc lạm dụng thẻ, cho người khỏc mượn thẻ …
- điều tiết, cõn đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định.
- kiểm tra, giỏm sỏt việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT HS - SV tại cỏc bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chớnh đỏng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với những trường hợp KCB khụng đỳng theo qui định của phỏp luật.
- ký kết hợp đồng trỏch nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT của học sinh - sinh viờn.
- ký hợp đồng KCB với cỏc bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và KCB cho học sinh - sinh viờn tham gia BHYT được thuận tiện, hợp lý. - tổ chức phỏt hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV. Chi phớ in và phỏt hành thẻ, phiếu bằng kinh phớ quản lý của cơ quan BHXH.
- cơ quan BHXH nào phỏt hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV thỡ cơ quan đú cú trỏch nhiệm tạm ứng kinh phớ và thanh toỏn chi phớ theo qui định. Việc thanh toỏn được thực hiện theo cỏc phương thức:
+ chi trả cho cơ sở KCB theo hợp đồng đó ký.
+ chi trả qua thanh toỏn đa tuyến ngoài địa bàn được giao quản lý. + chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trong cỏc trường hợp cụ thể khỏc.