ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Kể từ năm 1985, khi Freedman và cộng sự báo cáo thuốc mê hơ hấp có thể cải thiện khả năng phục hồi cơ tim sau thiếu máu cục bộ, đã có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran cũng như các thuốc mê hơ hấp nhóm halogen khác với thuốc mê tĩnh mạch đặc biệt là propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT [97].
Ở các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, tác giả De Hert và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh ưu điểm của sevofluran so với propofol trong việc bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động. Năm 2002, tác giả và cộng sự [51] nghiên cứu ở 20 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran bảo tồn chức năng thất trái sau THNCT với ít bằng chứng về tổn thương cơ tim trong 36 giờ đầu sau phẫu thuật so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Năm 2003, tác giả và cộng sự [52] tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành có nguy cơ cao (> 70 tuổi, hẹp 3 nhánh động mạch vành, EF < 50%) cho thấy cung lượng tim, chỉ số tim tốt hơn sau phẫu thuật, giảm nhu cầu sử dụng trợ tim, cải thiện chức năng thất trái, nồng độ troponin I thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được gây mê hồn tồn bằng sevofluran so với nhóm được gây mê hồn toàn bằng propofol. Năm 2004, tác giả và cộng sự [53] tiến hành nghiên cứu ở 200 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT và kết luận sevofluran sử dụng liên tục trong suốt q trình phẫu thuật có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt
hơn, duy trì huyết động ổn định hơn, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với sevofluran chỉ sử dụng trước hay sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch propofol. Năm 2009, De Hert và cộng sự [55] đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm ở 414 bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành dưới THNCT thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 1 năm của nhóm TIVA là 12,3%, nhóm kết hợp sevofluran là 3,3% và nhóm kết hợp desfluran là 6,7%. Tuy nhiên, nồng độ tropoin T sau phẫu thuật khơng khác biệt giữa các nhóm. Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, năm 2004, tác giả Nader và cộng sự [108] tiến hành nghiên cứu trên 21 bệnh nhân thấy nhóm gây mê kết hợp với sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn thể hiện IL- 6, CD11b/CD18, TNF-α thấp hơn và chức năng cơ tim sau THNCT tốt hơn so với nhóm chỉ được gây mê hồn toàn bằng propofol. Năm 2006, nghiên cứu của Kawamura và cộng sự [84] trên 23 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT thấy nồng độ troponin T, CK-MB, IL-6 và IL-8 của nhóm duy trì mê bằng sevofluran thấp hơn nhóm duy trì mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê. Ở các bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh dưới THNCT, năm 2005, Malagon và cộng sự [99] tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân trẻ em thấy nồng độ troponin T trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật của nhóm được duy trì mê bằng sevofluran và bằng propofol khơng có sự khác biệt, tuy nhiên trong nghiên cứu này cả hai nhóm đều được khởi mê bằng sevofluran.
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Nghiên cứu năm 2006 của Cromheecke và cộng sự [50] trên 30 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran giúp bảo tồn chức năng cơ tim tốt hơn và ít giải phóng troponin I sau phẫu thuật hơn so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Tương tự, nghiên cứu năm 2017 của Yang và cộng sự [150] trên 76 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm duy trì mê bằng sevofluran có nồng độ CK-MB, troponin I, IL-6, IL-10 sau thả cặp ĐMC và sau phẫu
thuật thấp hơn; tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp ĐMC cao hơn, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch, thời gian nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm duy trì mê bằng propofol. Ngược lại, nghiên cứu của Bignami và cộng sự [40] năm 2012 trên 100 bệnh nhân thấy bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trải qua phẫu thuật van hai lá khơng được hưởng lợi từ đặc tính bảo vệ tim mạch của sevofluran sử dụng để duy trì mê trước và sau THNCT.
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bảo vệ cơ tim chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành trong khi bằng chứng về thuốc mê hô hấp trong phẫu thuật khác còn tranh luận.
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT nói chung, cũng có kết quả khác nhau. Năm 2007, một phân tích tổng hợp được tiến hành bởi Landoni và cộng sự [89] kết hợp ngẫu nhiên 22 nghiên cứu trên 1922 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT thấy nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ NMCT và tử vong tại bệnh viện lần lượt là 2,4% và 0,4% thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 5,1% và 1,6% (p < 0,05). Đồng thời, nồng độ troponin sau phẫu thuật, nhu cầu trợ tim, thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện cũng thấp hơn ở nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran. Tuy nhiên, cũng năm 2007, nghiên cứu hồi cứu của Jakobsen và cộng sự [79] trên 10535 bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê với sevofluran hoặc propofol thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ NMCT hoặc tử vong tổng thể sau phẫu thuật. Phân tích nhóm nhỏ cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật tim nhưng không phải mạch vành, sevofluran tốt hơn propofol trong khi propofol tốt hơn sevofluran ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ nặng, tim mạch không ổn định hoặc phẫu thuật khẩn cấp [131], [140]. Và cũng năm 2007, hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng các thuốc mê hô hấp trong phẫu thuật ngồi tim ở những bệnh nhân có nguy cơ NMCT [64].
Năm 2011, một hội nghị đồng thuận quốc tế kết luận các thuốc mê hơ hấp trong đó có sevofluran nằm trong số ít các thuốc có các đặc tính dược lý bảo vệ cơ tim làm giảm tỷ lệ tử vong chu phẫu trong phẫu thuật tim, không giống như các loại thuốc được sử dụng cho TIVA [58], [90].
Một phân tích tổng hợp năm 2013 của Landoni và cộng sự [91] cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm gây mê bằng sevofluran và các thuốc mê hô hấp khác giảm 50% so với nhóm TIVA. Tuy nhiên, năm 2019, Landoni và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm thực tế, đa trung tâm, mù đơn, có đối chứng tại 36 trung tâm ở 13 quốc gia trên 5400 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch vành, trong đó 64 % dưới THNCT và 36 % là khơng sử dụng THNCT thấy gây mê bằng thuốc mê hô hấp khơng dẫn đến tử vong ít hơn đáng kể sau 1 năm so với TIVA [92], [133], [139].
Nghiên cứu mới nhất năm 2020 của Bonanni và cộng sự [41] phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên chung cho tất cả các loại phẫu thuật tim mở dưới THNCT gồm 42 nghiên cứu trên 8197 bệnh nhân thấy mặc dù nhóm gây mê bằng sevofluran hoặc desfluran có tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn, tỷ lệ rung nhĩ và tổn thương thận cấp tính khơng khác biệt so với nhóm gây mê bằng propofol nhưng nồng độ troponin sau phẫu thuật, tỷ lệ NMCT, tỷ lệ tử vong sau 1 năm, tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim mạch thấp hơn, chỉ số tim và cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, thời gian rút nội khí quản, nằm hồi sức và nằm viện ngắn hơn so với nhóm gây mê tĩnh mạch propofol (p < 0,05).
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 2011, tác giả Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự [16] khi nghiên cứu ở 64 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dưới THNCT thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol làm giảm tỷ lệ sốc điện sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch so với gây mê hoàn toàn bằng propofol. Tuy nhiên, lượng enzym tim được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật khơng khác nhau giữa hai nhóm.
Năm 2012, tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] sử dụng phác đồ gây mê như trên ở 61 bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm sử dụng sevofluran có tỷ lệ phải sốc điện sau thả cặp ĐMC, tỷ lệ sử dụng ephedrin và thời gian sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật, lượng troponin I ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm được gây mê hồn tồn bằng propofol. Tuy nhiên, lượng CK-MB được phóng thích và kết quả sớm sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai nhóm.
Tóm lại, chủ yếu các nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, có một số nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật van tim nhưng tổn thương là do thoái hoá, khác với ở Việt nam là do thấp tim nên thuốc mê có thể có tác dụng bảo vệ khác nhau. Hơn nữa, các nghiên cứu không đồng nhất về thiết kế: Một số gây mê hơ hấp hồn tồn so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, một số thay sevofluran bằng propofol ở giai đoạn khởi mê và duy trì mê trong THNCT, một số thay sevofluran bằng midazolam ở giai đoạn khởi mê, một số khởi mê bằng sevofluran trong cả hai nhóm, liều lượng thuốc mê hơ hấp (MAC) khác nhau, gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) ít hoặc khơng theo nồng độ đích (TCI). Trong các thuốc mê hơ hấp, đa số tác giả thấy sevofluran có hiệu quả bảo vệ cơ tim và ít ảnh hưởng đến huyết động hơn so với desfluran và isofluran. Qua một nghiên cứu đa trung tâm, De Hert và cộng sự (2009) [55] thấy tỷ lệ tử vong 1 năm sau phẫu thuật mạch vành dưới THNCT được gây mê với sevofluran, desfluran và TIVA lần lượt là 3,3%, 6,7% và 12,3%. Tuy nhiên, các kết quả cho thấy tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng của thuốc mê hô hấp chưa nhất quán. Do đó, trong đề tài này so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của gây mê hoàn toàn bằng sevofluran (khởi mê, duy trì mê trước, trong và sau THNCT) với TCI propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 5 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hồn ngồi cơ thể có chuẩn bị với các loại phẫu thuật sau:
- Thay hoặc sửa van tim.
- Thay hoặc sửa van tim kết hợp với phẫu thuật Maze hoặc vá lỗ thông (liên nhĩ, liên thất).
- Vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân hoặc người đại diện không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định.
- Hẹp mạch vành xác định bằng chụp động mạch vành. - Tiền sử nhồi máu cơ tim dưới 6 tuần.
- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30%.
- Dùng thuốc trợ tim, vận mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ trước phẫu thuật.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 <50% giá trị dự đoán).
- ALT hoặc AST > 150 U/l. - Creatinine máu > 130 µmol/l.
- Tiền sử rối loạn thần kinh, tâm thần. - Chống chỉ định với sevofluran, propofol. - Có tiền sử phẫu thuật tim.
- Tiền sử gia đình có người tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Có tai biến trong lúc gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật. - Không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
- Không thu thập đủ số liệu nghiên cứu hoặc thông tin không rõ ràng. - Phẫu thuật lại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Về xác suất sai sót, chấp nhận sai sót loại I khoảng 5% (tức α = 0,05) và xác suất sai sót loại II khoảng 20% (tức β = 0,2; lực mẫu 80%) [45].
Nhằm so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa nhóm gây mê hồn tồn bằng sevofluran với nhóm gây mê hồn tồn bằng propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, dựa theo nghiên cứu của Yang và cộng sự (2017) [150] là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng thấy nồng độ troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran và propofol lần lượt là 4,62 ± 3,40 ng/ml và 8,72 ± 4,83 ng/ml. Áp dụng cơng thức ước tính cỡ mẫu so sánh 2 giá trị trung bình [45]:
1 2 2 c n Trong đó:
+ n là cỡ mẫu của mỗi nhóm nghiên cứu
+ c = 7,85 (Được tra bảng với độ tin cậy 95%, lực mẫu 80%)
+ σ là hệ số ảnh hưởng (effect size), được tính theo cơng thức Glass:
1 2 1 SD x x
+x1 là giá trị trung bình của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật
của nhóm gây mê bằng propofol.
+x2là là giá trị trung bình của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu
thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran.
+SD1là độ lệnh chuẩn của troponin I ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật
của nhóm gây mê bằng propofol.
Thay vào công thức trên ta được n = 22,79 tức xấp xỉ 23 bệnh nhân mỗi nhóm. Nghiên cứu này có cỡ mẫu tối thiểu là 28 bệnh nhân mỗi nhóm.
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên, được bốc thăm ngẫu nhiên vào các nhóm nghiên cứu:
+ Nhóm P: Gây mê tĩnh mạch hồn tồn (TIVA) bằng propofol. + Nhóm S: Gây mê hơ hấp hồn toàn bằng sevofluran.
Cách phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên thơng qua bốc thăm:
Chuẩn bị sẵn 1 thùng chứa 60 phong bì, bao gồm 30 phong bì ký hiệu nhóm P và 30 phong bì ký hiệu nhóm S. Mỗi bệnh nhân đến phịng phẫu thuật chọn ngẫu nhiên 1 phong bì để được phân nhóm ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm P hoặc S (phong bì đã được chọn khơng bỏ lại vào thùng chứa).
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
2.2.3.1. Mục tiêu 1: So sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa nhóm gây mê hồn
tồn bằng sevofluran với nhóm gây mê hồn toàn bằng propofol Tác dụng bảo vệ cơ tim được đánh giá bằng các tiêu chí sau: *Lâm sàng :
- Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân có tim tự đập lại, phải sốc điện sau thả cặp động mạch chủ.
hoàn ngoài cơ thể.
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân có nhịp xoang, phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ.
- Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật:
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch và tỷ lệ loại thuốc trợ tim, vận mạch dùng trong và sau phẫu thuật.
+ Số thuốc trợ tim, vận mạch trung bình trên một bệnh nhân phải dùng trong và sau phẫu thuật.
+ Lượng, thời gian dùng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật. + Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) sau phẫu thuật.
*Cận lâm sàng:
- Enzym tim (hs-tropinin T, CK-MB, NT-proBNP), hs-CPR trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ.
- Siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật: EF (%) theo phương pháp Simpson thực hiện bởi bác sỹ siêu âm tim và bác sỹ nội tim mạch vào thời điểm giờ thứ 6 sau phẫu thuật và trước khi xuất viện.