ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp chiều ngang XHT có chỉ định điều trị bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đốn hẹp chiều ngang XHT theo tiêu chuẩn Penn CBCT có chỉ định dùng MARPE:
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, hợp tác trong quá trình điều trị.
- Bệnh nhân có hình ảnh chụp phim CBCT, sọ nghiêng với hình ảnh rõ nét, trước khi điều trị, sau khi ngừng nong hàm, sau khi nong hàm 6 tháng.
- Có hình ảnh cột sống cổ (trên phim sọ nghiêng) từ giai đoạn 4 trở đi theo phương pháp Baccetti.
- Răng HL1 hàm trên cịn ngun vẹn.
Đo kích thước chiều ngang XHT, XHD theo tiêu chuẩn Penn: Xác định điểm chẽ chân răng HL1 hàm trên, hàm dưới trên các lát cắt đứng ngang, đứng dọc và lát cắt ngang. Trên lát cắt đứng đang qua chẽ chân răng HL1 hàm trên xác định điểm J hai bên (là điểm mặt ngồi xương, nối nữa XHT và mỏm gị má), khoảng cách giữa hai điểm J là độ rộng XHT. Trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1 hàm dưới đường thẳng đi qua chẽ chân răng cắt mặt ngoài XHD hai bên tại hai điểm, khoảng cách của hai điểm này là độ rộng của XHD.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có hội chứng, dị tật bất thường về sự phát triển sọ mặt
- Bệnh nhân có dị dạng, bất thường xương ở vùng khẩu cái
- Bệnh nhân không tự nguyện hoặc không hợp tác trong quá trình nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được khám, chẩn đốn, thực hiện quy trình điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 12 năm 2018 đến tháng 5 năm 2022
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
Đánh giá hiệu quả theo mơ hình trước - sau.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Cơng thức tính cỡ mẫu:
Công thức cho nghiên cứu cho 1 mẫu, kiểm định một trung bình 2 �1− � + �1−� = � ( 2�� ) Trong đó: Với mức khác biệt �� = �1−−−−−−−−−−−−−−− 2 �
Bệnh nhân tới khám chỉnh hình răng mặt
Bệnh nhân được chẩn đốn hẹp chiều ngang XHTLựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo nghiên cứu
Thu thập thông tin tại thời điểm ngừng nong hàmTiến hành điều trị nong XHT bằng khí cụ MSEThu thập thông tin tại thời điểm trước khi điều trị
Bệnh nhân được chuyển sang giai đoạn gắn mắc cài, điều chỉnh tương quan hai hàmThu thập thông tin tại thời điêm sau 6 tháng duy trì, tháo khí cụ MSEBệnh nhân tiếp tục được điều trị chỉnh nha cho đến giai đoạn hoàn thiện .
n là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu
μ1 và σ là trung bình và độ lệch chuẩn theo nghiên cứu của Cantarella Daniele [14], ta có μ1 =4.75 và σ=2.59
μ2 là giá trị mở rộng của khớp khẩu cái mong muốn đạt được theo nghiên cứu này để có ý nghĩa lâm sàng; lấy μ2 = 3.5
Z1-α/2 là giá trị từ phân phối chuẩn, được tính dựa trên xác suất sai lầm loại 1; chọn α=0.05 thì Z1-α/2 =1.96
Z1-β là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên lực thống kê; chọn β=80% thì Z1-β=0.842
Thay vào cơng thức ta có n=34
Thực tế trong nghiên cứu điều trị được 36 bệnh nhân
* Chọn mẫu: Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn cho đến khi đủ
số lượng nghiên cứu.
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu2.4.1. Quy trình nghiên cứu 2.4.1. Quy trình nghiên cứu
A B C
2.4.2. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu
2.4.2.1. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu * Khám lâm sàng - Khám ngồi mặt: Xác định hình dạng khn mặt: dài, ngắn, trung bình Nụ cười: hẹp, trung bình, rộng Hình 2.3. Các loại hình dạng khn mặt. A: mặt trung bình, B: mặt dài, C: Mặt ngắn
Hình 2.4. Phân loại nụ cười: Hẹp, trung bình, rộng (theo Moore) [23]
- Khám trong miệng
Khám khớp cắn: ở tư thế lồng múi tối đa
A B C
- Khám xác định có cắn chéo: cắn chéo vùng răng trước, vùng răng sau (cắn chéo một bên, cắn chéo hai bên)
- Khám xác định có răng thừa, răng thiếu, răng ngầm ở các vị trí trên cung hàm
* Phân tích mẫu hàm: Bệnh nhân được lấy mẫu hàm tại ba thời điểm trước
điều trị (To), sau khi ngừng nong hàm (T1) và sau 6 tháng duy trì (T2).
- Xác định hình dạng cung răng: Hình oval, hình vng, hình chữ V (hình thn nhọn).
- Xác định mức độ chen chúc của cung răng trên và dưới
- Đo độ rộng khe thưa giữa hai răng cửa tại thời điểm ngừng nong hàm - Đo độ rộng cung răng tại các vị trí răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn tại các thời điểm trước điều trị, sau khi ngừng nong hàm, sau 6 tháng duy trì. Độ rộng răng nanh (R-3): khoảng cách giữa đỉnh múi của răng nanh phải và trái. Độ rộng răng hàm nhỏ thứ nhất (R-4): khoảng cách giữa các đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ thứ nhất trái và phải. Độ rộng răng hàm lớn thứ nhất (R-6): khoảng cách giữa các đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hai bên trái, phải.
Hình 2.5: Hình dạng cung răng. A: cung răng hình chữ V, B: Cung răng thn nhọn, C: Cung răng oval
Hình 2.6: Đo khoảng cách giữa các răng nanh, răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất
* Thông số đánh giá trên phim sọ nghiêng
Tất cả những thông số đo trên phim sẽ được ghi lại trước điều trị và ngay sau khi điều trị nong hàm, và sau 6 tháng duy trì nong hàm
Các góc sử dụng trong nghiên cứu trên phim sọ nghiêng:
Các thông số đánh giá theo chiều đứng:
- Góc trục mặt
- Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Xi-PM) - Góc mặt phẳng hàm dưới (MPA)
- Góc mặt phẳng khẩu cái (PPA) - Góc trục Y
B A
C D
E F
Hình 2.7. Các góc đánh giá xương theo chiều đứng.
A: Góc trục mặt, B: Chiều cao tầng mặt dưới, C: Góc mặt phẳng hàm dưới, D: Góc mặt phẳng khẩu cái, E: Góc trục Y, F: Góc giữa mặt phẳng khẩu cái
và mặt phẳng hàm dưới
Các thông số đánh giá theo chiều trước sau:
- Độ sâu của xương hàm trên (FH-NA) - Độ nhô của mặt (A-NPo)
B A
C D E
- Góc SNB (SN-NB) - Góc ANB (NA-NB)
Hình 2.8. Các góc đánh giá xương theo chiều trước-sau
A: Độ sâu của xương hàm trên. B: Độ nhơ của mặt, C: Góc SNA D: Góc SNB, E: Góc ANB
Thơng số trên phim CTCB:
Đánh giá mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái, độ mở rộng của xương hàm trên, thay đổi ở khớp chân bướm khẩu cái, các khớp XHT - gò má, gò má - trán, độ uốn cong của XOR, độ nghiêng của răng, sự thay đổi của độ dày xương vỏ mặt ngoài, mặt trong của răng neo chặn sau khi nong hàm.
Các mặt phẳng tham chiếu trên phim CBCT:
- Mặt phẳng dọc giữa (MPDG): mặt phẳng đi qua điểm gai mũi trước (ANS), gai mũi sau (PNS) và điểm trước nhất của khớp trán mũi (Nasion-Na). Mặt phẳng này đi qua trung tâm của mặt và XHT, sự dịch chuyển của XHT và các khớp nối của XHT và các xương khác sẽ có thể được mơ tả chính chi
MPKC
MPĐN MPDG
tiết bởi sự dịch chuyển của một vài điểm trên XHT và các khớp nối XHT so với mặt phẳng tham chiếu dưới tác dụng của lực nong hàm. Mặt phẳng này xác định trước và sau khi nong hàm trên phim CBCT. Đặc biệt sự dịch chuyển sang bên của hai nửa XHT có thể được xác định độc lập nhờ đo đạc sự dịch chuyển của các điểm ANS, PNS sang bên từ mặt phẳng dọc giữa. Mức độ của sự dịch chuyển không cân đối giữa hai bên cũng được ghi nhận.
Hình 2.9. Các mặt phẳng tham chiếu trong nghiên cứu
- Mặt phẳng ngang khẩu cái (MPKC): là mặt phẳng vng góc với MPDG đi qua hai điểm ANS, PNS.
MPKC MPĐN
-Mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía (MPĐN): là mặt phẳng vng góc với MPDG theo hướng đứng ngang và đi
qua điểm sau nhất của xương lá mía.
Hình 2.11. Mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía
Ba mặt phẳng MPDG, MPKC, MPĐN được tham chiếu để đánh giá sự dịch chuyển của phức hợp XHT, xương bướm, xương gò má.
Các lát cắt qua chẽ chân răng HL1 song song với MPĐN để đánh giá sự thay đổi của xương ổ răng, răng, độ dày XOR hàm trên.
Các lát cắt chính được sử dụng để đánh giá XHT và xương bướm: lát cắt ngang qua khẩu cái (MPKC), lát cắt qua tầng mũi dưới (TMD), lát cắt qua tầng mũi trên (TMT).
Từ điểm sau nhất của xương lá mía hạ đường thẳng vng góc xuống MPKC. Trên đoạn thẳng này chia làm 3 phần bằng nhau. Lát cắt TMD đi qua điểm 1/3 dưới phía khẩu cái và song song với MPKC. Lát cắt TMT đi qua điểm sau nhất của xương lá mía và song song với MPKC.
TMT
TMD MPKC
Hình 2.12. Các lát cắt qua MPKC, TMD, TMT
Ba lát cắt này được sử dụng vì nó cắt qua XHT, khớp chân bướm-khẩu cái tại ba vùng riêng biệt.
Lát cắt MPKC qua khớp khẩu cái, khớp chân bướm khẩu cái tại vị trí mỏm xương khẩu cái khớp với khuyết chữ V của xương bướm, ở vị trí giữa cánh bên và cánh giữa của xương bướm. Dưới tác dụng của lực nong hàm có sự mở rộng giữa cánh bên và cánh giữa của xương bướm. Tần suất của sự mở này (số lượng % bệnh nhân và % khớp mở giữa những cánh này) và độ mở rộng của khớp được mô tả cho sự lỏng của khớp dưới tác dụng của lực nong hàm.
Lát TMD cắt qua khớp chân bướm - khẩu cái ở vùng nơi bờ sau của cánh đứng xương khẩu cái khớp với mặt trước của lồi củ ngoài của xương bướm. Ở vùng này lồi củ XHT tiếp xúc gần với trụ xương bướm. Sự dịch chuyển sang phía bên của điểm sau nhất XHT dọc theo điểm trước nhất của hố chân bướm ngồi sẽ được mơ tả cho sự lỏng của khớp chân bướm - khẩu cái dưới tác dụng của lực nong hàm.
Lát TMT cắt qua khớp chân bướm khẩu cái ở vùng nơi phần đứng của xương khẩu cái tạo thành phần giữa của hố chân bướm khẩu cái. Trong quá trình nong hàm, phần đứng của xương khẩu cái có thể bị đẩy sang bên với XHT. Tuy nhiên mỏm chân bướm của xương khẩu cái không thể dịch chuyển
sang bên vì khớp với mặt giữa của mỏm chân bướm ngồi của xương bướm, và do vậy có thể bị lực làm cho uốn cong. Sự thay đổi của cánh đứng xương khẩu cái trong quá trình nong hàm sẽ được đánh giá bởi góc được mơ tả sau trên lát cắt này.
Các thông số đánh giá trên lát cắt ngang qua khẩu cái (MPKC)
Hình 2.13. Xác định một số điểm trên MPKC
1: Điểm ANS phải, 2: ANS trái, 3: PNS phải, 4: PNS trái, 5: điểm mỏm chân bướm ngoài trái, 6: điểm mỏm chân bướm trong trái, 7: điểm mỏm chân bướm trong phải, 8: điểm mỏm chân bướm ngồi phải.
Các thơng số đo trên lát MPKC:
1 Khoảng cách (KC) từ ANS trái tớiMPDG Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của hai nửa XHT 2 KC từ ANS phải tới MPDG
3 KC từ PNS trái tới MPDG 4 KC từ PNS phải tới MPDG
5 Độ rộng của khớp chân bướm trái(khoảng cách từ điểm 5 tới điểm 6) Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của khớp chân
bướm khẩu cái 6 Độ rộng của khớp chân bướm trái
(khoảng cách từ điểm 7 tới điểm 8) 7 Giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu
Hình 2.14. Thơng số đo trên MPKC sau khi nong hàm
Các thơng số đo trên mát cắt TMD
Hình 2.15: Một số điểm trên lát TMD.
1: Điểm trước nhất của XHT phải, 2: Điểm trước nhất của XHT trái, 3: Điểm sau nhất của XHT phải, 4: Điểm sau nhất của XHT trái, 5: Điểm trước nhất
Các chỉ số đo trên lát cắt TMD: Kích thước ngang
1 KC từ điểm trước nhất XHT-P tới MPDG
Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của XHT
2 KC từ điểm trước nhất XHT-T tới MPDG 3 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPDG 4 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPDG 5 KC giữa hai điểm trước nhất của XHT 6 KC giữa hai điểm sau nhất của XHT
7 KC từ điểm hố chân bướm phải tới MPDG Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của hố chân bướm 8 KC từ điểm hố chân bướm trái tới MPDG
Kích thước dọc
9 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển ra trước của XHT
10 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPĐN
11 KC từ điểm hố chân bướm phải tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển ra trước của mỏm chân bướm
12 KC từ điểm hố chân bướm trái tới MPĐN
A B
Các thông số đo trên lát cắt TMT
Một số điểm xác định trên lát cắt qua TMT
Hình 2.17. Một số điểm được xác định trên lát cắt TMT
1: Điểm trước nhất bên phải của XHT, 2: Điểm trước nhất bên trái của XHT, 3: Điểm sau giữa bên phải của XHT, 4: Điểm sau giữa bên trái của XHT, 5: Điểm sau nhất bên phải của XHT, 6: Điểm sau nhất bên trái của XHT, 7: Điểm trước bên của mỏm chân bướm phải, 8: Điểm trước giữa của mỏm chân bướm phải, 9: Điểm trước bên của mỏm chân bướm trái, 10: Điểm trước giữa của mỏm chân bướm trái.
Một số thông số đo trên lát cắt qua TMT Khoảng cách theo chiều ngang
1 KC từ điểm trước nhất XHT-P tới MPDG
Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của XHT
2 KC từ điểm trước nhất XHT-T tới MPDG 3 KC từ điểm sau giữa XHT- P tới MPDG 4 KC từ điểm sau giữa XHT- T tới MPDG
5 KC từ điểm trước giữa của mỏm chân bướm phảitới MPDG Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của mỏm chân bướm
6 KC từ điểm trước giữa của mỏm chân bướm tráitới MPDG
Kích thước dọc
7 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển ra trước của XHT
8 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPĐN
Số đo góc
9 Góc xương khẩu cái phải Đánh giá sự uốn cong của cánh đứng xương khẩu cái
Hình 2.18. Các thơng số đo trên lát cắt TMT
Sự uốn cong của cánh đứng của xương khẩu cái được đo bằng một góc tạo bởi điểm sau giữa của XHT, điểm trước giữa và điểm trước bên mỏm chân bướm.
Trên lát cắt đứng ngang qua cung gò má (qua điểm cao nhất của khớp gò
má-trán, qua điểm thấp nhất của khớp gò má-XHT hai bên), lát cắt này đánh giá sự thay đổi của xương trán, xương gò má trên mặt phẳng đứng ngang.
Các thông số trên lát cắt đứng ngang qua khớp gò má-trán, gò má –XHT Khoảng cách
1 Độ rộng của cung gò mátrên Khoảng cách giữa hai điểm ngồi nhất củakhớp gị má-trán bên trái và bên phải 2 Độ rộng của cung gò mádưới Khoảng cách giữa hai điểm ngồi nhất củakhớp gị má-XHT bên trái và bên phải
Các góc
3 Góc trán-gị má phải Đường thẳng qua các điểm Crista galli của xương sàng, điểm ngoài nhất của khớp trán-gị má và điểm ngồi nhất của khớp gị má-XHT
4 Góc trán-gị má trái
5 Góc gị má-XHT phải Góc tạo bởi 3 điểm: điểm ngồi nhất của khớp trán-gò má, điểm ngồi nhất của khớp gị má-XHT, và điểm giao cắt giữa XHT và nền mũi