Bên cạnh những thuận lợi, công tác phát hành thẻ BHYT cịn gặp khó khăn như sau:
- Việc lập danh sách người tham gia BHYT của các đơn vị quản lý đối tượng không căn cứ vào nhân thân theo hồ sơ quản lý, sổ hộ khẩu, giấy CMND (hoặc có sai lệch thơng tin về nhân thân trên các hồ sơ quản lý) nên sai sót quá nhiều các thông tin về họ và tên, năm sinh nhất là đối tượng hộ nghèo, người có cơng; Nhân thân trên giấy chứng nhận người có cơng khơng khớp đúng với chứng minh nhân dân.
- Các đơn vị quản lý đối tượng không quản lý chặt chẽ số lượng đối tượng; thiếu trách nhiệm trong việc kiểm tra, phê duyệt, thẻ đã cấp vẫn đề nghị cấp mới.
Bên cạnh đó, quy định phân chia thành 25 nhóm đối tượng như hiện nay dẫn đến tình trạng một số người có thể được cấp nhiều thẻ BHYT, cịn có hiện tượng trùng thẻ BHYT do khơng biết quy định mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT có quyền lợi cao nhất, khơng xác định được một người thuộc nhiều đối tượng thì cấp thẻ theo đối tượng nào, mức hưởng theo đối tượng nào. Không lập danh sách riêng từng loại đối tượng theo 25 nhóm đối tượng đã quy định nên đã có hiện tượng cấp nhầm loại đối tượng, cấp sai mức hưởng. Còn xảy ra cấp trùng giữa thẻ BHYT do BHXH Bộ quốc phòng với BHXH các tỉnh.
- Việc cấp thẻ trẻ em dưới 6 tuổi không dứt điểm, triệt để do quy định sử dụng giấy chứng sinh, giấy khai sinh đi khám chữa bệnh nên bố mẹ các cháu ít quan tâm đến việc làm thẻ BHYT, thậm chí đã được cấp thẻ BHYT rồi vẫn khơng đến nhận gây khó khăn cho cơ quan BHXH, ngành Lao động Thương binh và Xã hội, ngành Tài chính trong việc xác định kinh phí đóng BHYT và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh.Với nhóm trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ BHYT được cấp cho đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi nên có tình trạng là có những trẻ sẽ khơng có thẻ BHYT nếu hạn sử dụng thẻ BHYT trẻ em hết giá trị sử dụng trước tháng 9 (là thời điểm tổ chức cấp thẻ BHYT cho HSSV) hàng năm tạo khoảng trống khơng bảo đảm tính liên tục từ tháng khi trẻ em đủ 6 tuổi đến tháng 9 năm đó.
- Việc cấp thẻ cho đối tượng cận nghèo thường phải chờ đóng nộp nên khơng theo năm dương lịch, học sinh tham gia theo năm học còn đối tượng khác tham gia
theo năm dương lịch nên xảy ra hiện tượng cấp trùng thẻ BHYT của các đối tượng ngân sách đóng và đối tượng thuộc diện được hỗ trợ từ năm trước chuyển sang.
- Việc cấp thẻ BHYT có ảnh gặp khó khăn vì khá nhiều đối tượng thẻ BHYT chỉ cấp trong 1 năm, danh sách biến động hàng năm lớn như hộ nghèo, cận nghèo. Kinh phí trang bị máy in màu và mực màu khá lớn. Thực hiện việc này tốn rất nhiều thời gian, với đơn vị có số lượng lớn khi cấp xong thẻ BHYT cho đối tượng thì đã rất muộn so với giá trị sử dụng của thẻ.
2.2.4. Tổ chức khám chữa bệnh BHYT
2.2.4.1. Tình hình ký kết và thực hiện hợp đồng KCB BHYT :
Việc ký kết và thực hiện hợp đồng KCB BHYT cơ bản có sự phối hợp và thống nhất giữa cơ quan BHXH với Sở Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Sở Y tế thông báo danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện KCB BHYT để cơ quan BHXH ký kết hợp đồng KCB BHYT; Thông qua hợp đồng KCB BHYT với BVĐK huyện triển khai KCB BHYT tại các trạm y tế xã, phường.
Năm Số cơ sở KCB ký hợp đồng Tỷ lệ trạm y tế xã triển khai KCB BHYT 2010 27 74% 2011 23 57% 2012 23 70,8% Bảng 2.2: Tình hình ký kết hợp đồng và thực hiện hợp đồng KCB BHYT tại Hà Tĩnh giai đoạn 2010 - 2012
Năm 2010 ký hợp đồng KCB BHYT với 27 cơ sở KCB (có 06 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 14 cơ sở KCB tuyến huyện và 07 PKĐK ngồi cơng lập); triển khai KCB BHYT tại 194/261 Trạm y tế xã, chiếm tỷ lệ: 74%.
Năm 2011 ký hợp đồng KCB BHYT với 23 cơ sở KCB (có 06 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 14 cơ sở KCB tuyến huyện và 03 PKĐK ngồi cơng lập); triển khai KCB BHYT tại 149/261 Trạm y tế xã, chiếm tỷ lệ: 57%.
Năm 2012, ký hợp đồng KCB BHYT với 23 cơ sở KCB (có 06 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 14 cơ sở KCB tuyến huyện và 03 PKĐK ngồi cơng lập); triển khai KCB BHYT tại 185/261 Trạm y tế xã, chiếm tỷ lệ: 70,8%.
Việc mở rộng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế về trạm y tế xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi người có thẻ bảo hiểm y tế, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi…. được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh thơng thường gần nơi cư trú.
Các cơ sở KCB BHYT thực hiện KCB theo các quy chế chuyên môn, đảm bảo chỉ định sử dụng thuốc, các dịch vụ y tế hợp lý. Quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đến KCB được đảm bảo. Quỹ KCB BHYT được quản lý, sử dụng đúng quy định, có hiệu quả, hàng năm đều đảm bảo cân đối và có kết dư.
2.2.4.2. Phân bổ thẻ đăng ký ban đầu, chuyển đổi thẻ từ tuyến trên về y tế cơ sở:
Sự phân bố thẻ BHYT cơ bản thực hiện theo nguyên tắc: Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn huyện đó; một số đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh thực hiện theo quy định của Sở Y tế (sau khi thống nhất với BHXH tỉnh).
2.2.4.3 Việc tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT; cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nguồn lực, cơ chế tài chính, y đức.
Trong những năm qua, để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh BHYT, các cơ sở KCB đã chủ động sữa chữa, cải tạo, mở rộng khoa khám bệnh và các buồng bệnh, bổ sung trang thiết bị y tế và các điều kiện phục vụ bệnh nhân, đặc biệt là các cơ sở KCB tại tuyến tỉnh như Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện PHCN…chất lượng KCB và tinh thần thái độ phục vụ tại các cơ sở KCB BHYT có chuyển biến tiến bộ.
2.2.4.4. Đảm bảo quyền lợi người bệnh (cung cấp thuốc, VTYT, cùng chi trả):
Thuốc, vật tư y tế được cung ứng, sử dụng cho người bệnh đầy đủ, theo đúng quy định; quyền lợi người tham gia BHYT khi đến KCB cơ bản được đảm bảo.
Tuy nhiên tính phù hợp giữa mức đóng và quyền lợi có bất cập mức thanh tốn khơng có giới hạn, mức đóng có giới hạn tạo sự mâu thuẫn, khó khăn trong cân đối quỹ BHYT...
2.2.4.5. Chuyển tuyến KCB BHYT; quy định về chuyển tuyến, tình hình KCB vượt tuyến, trái tuyến:
Công tác chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Bộ Y tế. Số bệnh nhân KCB trái tuyến, vượt tuyến ngày càng tăng.
Năm Số lượt Số tiền BHXH
thanh toán (tỷ đồng)
2009 28.711 65,975
2010 41.591 74,069
2011 80.083 100,4