Ngồi các TDMP có ngun nhân ở ngồi phổi - màng phổi, nguyên nhân do nhiễm trùng có một vai trị quan trọng, bệnh thường xãy ra ở người có cơ địa xấu, có bệnh mạn tính. TDMP chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp dưới, điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và dư chứng lâu dài ảnh hưởng đến chức năng hơ hấp. Ngày nay nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh nên hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng.
III. BỆNH NGUYÊN
Người ta phân biệt
1.Tại Phổi - màng phổi
1.1. Nhiễm trùng
Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, abcès phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm...) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).
1.2. Siêu vi
Nguyên phát hay thứ phát 1.3. Ung thư
Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn, Bệnh BBS (Besnier - Boeck - Schaumann) 1.4. Ký sinh trùng
Thường gặp do amíp (do ápxe gan, ápxe dưới cơ hồnh vỡ vào xoang màng phổi), sán lá. 1.5. Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây TDMP dưỡng trấp.
1.7. Chấn thương ngực, phẩu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi... 1.8. Khơng rõ ngun nhân.
2. Ngồi phổi-màng phổi
Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng. Hoặc u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs), bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.
Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng. E.Coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.
Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, abcès dưới cơ hoành... hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẳn (lao, ung thư...) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.
IV.CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bình thường giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết... trong đó có vai trị của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mơ phổi,nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị giảm viêm.
Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết dựa vào lượng Protein, men, tế bào, bạch cầu... Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đốn ngun nhân và hướng điều trị.
V.TRIỆU CHỨNG
1.Thể tự do (thể toàn thể): Gồm có 2 hội chứng
1.1.Hội chứng nhiễm trùng cấp
Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, nước tiểu ít và sẫm màu, số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng.
1.2. Hội chứng tràn dịch màng phổi 1.2.1. Cơ năng
- Đau xóc ngực dữ dội, tăng lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế. Nếu tràn dịch từ từ thì ít đau hơn
- Ho: thường là ho khan, nếu kèm thương tổn phổi thì đơi khi có đàm trong hoặc đàm có mủ, ho khi thay đổi tư thế.
- Khó thở: Tùy theo số lượng dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh, khó thở một phần do sốt cao và đau.
1.2.2. Thực thể
Nhìn thấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, gian sườn giãn, da vùng thương tổn có sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hồn bàng hệ. Sờ thấy rung thanh giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục, và âm phế bào giảm hay mất, nếu dịch ít có thể nghe được tiếng cọ màng phổi.
Nếu tràn dịch quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hơ hấp cấp (khó thở nhiều, vã mồ hơi, tím mơi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm)
- X.quang và siêu âm cho biết có tràn dịch. Xquang thường cho thấy đường cong Damoiseau, nếu có kèm tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù góc sườn hồnh.
- Chọc dị màng phổi thấy có dịch mủ đục, nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào nội mô nhiều, protein cao, Rivalta (+), soi tươi, cấy và làm kháng sinh đồ tìm thấy vi khuẩn sinh bệnh.
Lưu ý khi khám xét phải hỏi bệnh sử thật kỹ, khám tồn thân và các cơ quan lân cận để tìm tiêu điểm nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát.
2.Thể khu trú
Thường gặp tràn dịch màng phổi ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp, nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa vào x.quang, siêu âm và chọc dò. Người ta chia ra: tràn dịch thể trung thất, thể hồnh, thể nách, thể rãnh liên thùy, thể có vách ngăn...
VI. CHẨN ĐỐN
1. Chẩn đốn xác định
Chẩn đốn tràn dịch màng phổi thường khơng khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X.quang và quyết định chẩn đốn là chọc dị có dịch, với thể khu trú Xquang, và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định.
2. Chẩn đốn ngun nhân
Dựa vào màu sắc,sinh hóa, tế bào học và mùi hơi của dịch màng phổi và quan trọng nhất là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1 Viêm phổi khơng điển hình
Dựa vào lâm sàng, Xquang và chọc dị khơng có dịch. 3.2. Dày dính màng phổi
Khoảng gian sườn hẹp, Xquang có dấu dày dính. 3.3. Xẹp phổi
Khoảng gian sườn hẹp film phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngồi, chọc dị khơng có dịch.
3.4. Áp xe dưới cơ hoành
Đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào Xquang và siêu âm.