Đơn vị: tỷ đồng
1.3.1. Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ
Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trị định hướng, vừa đóng vai trị tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế, xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, chúng ta vẫn cịn thiếu những chỉ đạo cụ
thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia cịn hạn chế của các Hội, Đoàn thể, Cơng đồn trong cơng tác BHYT.
Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT cịn hạn chế, tính chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB.
Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào và quỹ mà chưa quan tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. Ngồi ra, hệ thống BHXH cịn thiếu cơ sở dữ liệu đủ tin cậy và hiệu dụng cao cũng là một nguyên nhân làm hạn chế khả năng tham mưu đóng góp hồn thiện chính sách một cách kịp thời.
Thủ tục hành chính phức tạp trong KCB, thanh tốn chi phí KCB BHYT. Cách thức kiểm sốt dịch vụ y tế khơng thực sự hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người bệnh mà chủ yếu là kiểm sốt chi phí. Quy trình giám định của BHXH nặng về kiểm sốt chi phí, thiếu những chỉ số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với các phương thức thanh toán đang áp dụng như phí dịch vụ và định suất. Do năng lực chun mơn cịn hạn chế nên việc giám định của BHYT cịn nhiều khó khăn.
Cơ quan BHXH khi thực hiện nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh… thường thiếu cán bộ và các cơng cụ cần thiết.
UBND các cấp, vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT không rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể, ý nghĩa về hiệu lực pháp lý không cao, dẫn đến thực thi các quy định và chính sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng bộ. Nhiều địa phương thiếu chủ động trong mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế-xã hội.
1.3.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế cịn nhiều khó khăn
Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu về tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những hạn chế dẫn đến sự khơng hài lịng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu CSSK của người tham gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu bác sỹ, hạn chế về chuyên môn. Nhiều người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ.
Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mơ hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh vẫn phải chuyển lên tuyến trên và nhiều trường hợp vượt tuyến để được KCB. Điều này khơng chỉ gây khó khăn cho người bệnh mà cịn gây lãng phí nguồn lực ở tuyến cơ sở.
Tình trạng bán thuốc khơng cần đơn đang diễn ra tràn lan; người dân không cần khám bác sỹ tại bệnh viện cũng mua được thuốc chữa bệnh, trong khi thẻ BHYT chỉ có giá trị khi đến cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, chính điều này cũng đã làm ảnh hưởng đến cơ chế BHYT.