Đơn vị: tỷ đồng
1.3.4. Mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa
Hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam cịn thấp, trong khi đó KCB sử dụng kỹ thuật cao có xu hướng tăng . Do vậy, chưa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền lợi được hưởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi được hưởng cũng chưa dựa trên những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao
tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ nguy cơ của BHYT, ảnh hưởng đến việc cân bằng quỹ BHYT.
Gói quyền lợi về BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…) không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh không được thụ hưởng đầy đủ. Việc thiếu tính đồng bộ và thiếu các quy định cụ thể về lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong KCB không thống nhất các các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. KCB BHYT thực hiện cả ở tuyến xã, nhưng danh mục thuốc và dịch vụ mà người bệnh có BHYT được phép hưởng ở tuyến xã là rất ít, nhiều loại thuốc và dịch vụ rất đơn giản đối với tuyến xã nhưng cũng chưa có và chưa được điều chỉnh. Điều này dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên bệnh viện tuyến trên để KCB, chứ ít KCB ở trạm y tế xã.
Những quy định trong thanh tốn chi phí KCB BHYT còn bất cập, chẳng hạn việc cơ quan BHXH áp dụng trần thanh tốn bằng 90% quỹ KCB tính trên số người đăng ký KCB tại cơ sở y tế đối với chi phí KCB tại cơ sở y tế đó và chi phí của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên. Điều này dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi KCB tại các cơ sở