Bảng 1.2. Sự thay đổi hệ thống đông cầm máu liên quan đến tuổi [42],[43]
Yếu tố Sự thay đổi
Các yếu tốđông máu
Fibrinogen, các yếu tố V, VII, VIII, IX, XIII Tăng
Yếu tố von Willebrand Tăng Các Protein kháng đông Antithrombin Tăng ở nữ, giảm ở nam Protein C, protein S Tăng Các chất ức chế con đường yếu tố tổ chức Tăng ở nữ Các yếu tố chỉđiểm sự tạo thành thrombin Đoạn prothrombin 1+2, phức hợp thrombin- antithrombin, fibrinopeptide A, peptide hoạt hóa yếu tố IX, X, D-dimer
Tăng
Các yếu tố tiêu sợi huyết
PAI-1, chất ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa thrombin Tăng Plasminogen Giảm ở nữ Chức năng của tiểu cầu β-thromboglobulin Tăng Yếu tố tiểu cầu 4 Tăng Độ ngưng tập tiểu cầu với ADP và collagen Tăng Thành mạch Độ cứng của thành mạch Tăng Nitric oxide Giảm Prostacyclin Giảm Angiotensin II Tăng
Các tác động của tuổi già trên hệ thống đông cầm máu đã dẫn đến hàng loạt các thay đổi theo hướng gây tăng đông. Đây được cho là một trong những yếu tố
góp phần làm tăng nguy cơ huyết khối và tắc mạch ở nhóm tuổi này.
1.3.1. Thay đổi của các yếu tốđông máu
Từ những năm 1960, với sự gia tăng đáng kể các biểu hiện tắc mạch ở
người cao tuổi, hàng loạt nghiên cứu về những thay đổi của hệ thống đơng máu ở nhóm tuổi này đã được thực hiện. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã tìm thấy sự thay đổi nồng độ hoặc hoạt tính của hàng loạt các yếu tố đông cầm máu liên quan đến tuổi tác và ý nghĩa bệnh lý của những thay đổi này [11].
Sự thay đổi rõ rệt nhất được tìm thấy với các protein pha cấp như yếu tố
VII, VIII. Nồng độ của yếu tố VIII tăng dần theo tuổi, lên tới > 200 U/dl ở
nhóm tuổi 70 [44],[45]. Nồng độ yếu tố VII, một yếu tố có vai trị then chốt trong việc tạo thành cục máu đông, cũng tăng dần ở cả dạng tiền chất và dạng hoạt động theo tuổi [46]. Yếu tố tổ chức bình thường được tổng hợp và cư trú
ở nội mạc mạch máu hoặc lưu hành trong máu dưới dạng bất hoạt ở trong các vi hạt. Trong một số tình huống thường xảy ra ở người cao tuổi, ví dụ sau một tổn thương nhỏ nhưng liên tục ở nội mạc mạch máu hoặc trong những phản
ứng viêm mạn tính, yếu tố tổ chức được trình diện dưới dạng hoạt động ở
nồng độ cao trên thành mạch máu và hoạt hóa yếu tố VII. Phức hợp của 2 yếu tố này có thể tạo ra một số lượng nhỏ thrombin và duy trì việc tạo huyết khối thơng qua việc hoạt hóa dịng thác đơng máu bề mặt nội mạc mạch máu [41].
Để trung hòa ảnh hưởng của việc tăng nồng độ các yếu tố tiền đông liên quan đến tuổi, nồng độ của một số yếu tố kháng đông tự nhiên trong huyết tương cũng có những thay đổi tương ứng, nhưng sự thay đổi này nhỏ hơn và không thống nhất giữa các nghiên cứu [47]. Dường như có một sự tăng nhẹ
nồng độ trong huyết tương của AT III do tuổi già ở nữ giới nhưng lại giảm nhẹ ở nam giới. Nồng độ trong huyết tương của protein C và protein S cũng
tăng lên theo tuổi ở cả nam và nữ giới. Các chất ức chế con đường yếu tố tổ
chức dường như tăng lên ở nữ giới nhưng không tăng lên ở nam giới [42]. Nhìn chung, sự thay đổi nồng độ trong huyết tương của các chất kháng
đông tự nhiên liên quan đến tuổi là nhỏ hơn so với protein gây đông, dẫn đến sự mất thăng bằng trong hệ thống đông máu và gây ra xu hướng tăng đơng. Vì lý do này, tỷ lệ người có tăng hoạt tính của các yếu tố đơng máu cũng ngày càng tăng lên theo tuổi, gián tiếp biểu hiện bởi nồng độ cao của các peptide hoạt hóa được tách ra từ prothrombin, yếu tố IX, X và fibrinogen (như đoạn prothrombin 1+2, phức hợp thrombin–antithrombin, peptide hoạt hóa yếu tố
IX, peptide hoạt hóa yếu tố X và fibrinopeptide A) khi dạng bất hoạt của các yếu tố này được chuyển thành dạng hoạt động của chúng [48],[49] (bảng 1.2).
1.3.2. Thay đổi hoạt tính tiêu sợi huyết
Các rối loạn chức năng tiêu sợi huyết liên quan đến tuổi cũng được phát hiện trong nhiều nghiên cứu (bảng 1.2), với những bằng chứng cho thấy, nồng
độ của PAI-1 tăng dần theo tuổi [50]. Cùng với đó, sự giảm hoạt tính tiêu sợi huyết phụ thuộc vào tuổi cũng đã được khẳng định. Nồng độ plasminogen trong huyết tương được phát hiện tăng nhẹ theo tuổi ở nữ giới nhưng khơng tăng ở nam giới. Ngồi ra, nồng độ của phức hợp plasmin–antiplasmin, D- dimer và chất ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa thrombin cũng tăng dần theo tuổi [11].
1.3.3. Thay đổi chức năng tiểu cầu
Tăng hoạt tính của tiểu cầu theo tuổi cũng liên quan đến cơ chế tạo huyết khối do các tiểu cầu hoạt hóa tham gia vào việc tạo thành cục máu đông và thúc đẩy mạnh mẽ sự tổng hợp thrombin. Độ ngưng tập của tiểu cầu với ADP và collagen ở những người > 60 tuổi thường cao hơn so với những người trẻ
tuổi [51]. Ngồi ra, có một sự tương quan dương tính giữa tuổi với nồng độ
tiểu cầu như -thromboglobulin (protein được lưu trữ trong hạt của tiểu cầu), yếu tố 4 của tiểu cầu và phospholipid của màng tiểu cầu [41].
1.3.4. Thay đổi chức năng nội mạc mạch máu
Chức năng nội mạc mạch máu có một vai trò quan trọng trong cơ chế đơng cầm máu bình thường, mọi sự thay đổi liên quan đến tuổi tác của cấu trúc thành mạch, bao gồm chất gian bào, cơ trơn thành mạch hoặc nội mạc mạch máu, đều có thể góp phần làm tăng nguy cơ huyết khối ở người cao tuổi (bảng 1.2). Tuổi già đặc trưng bởi tình trạng cứng và giãn các động mạch, do sự thoái lớp xơ chun, tăng thành phần collagen và calcium cũng như giảm lượng prostacyclin và nitric oxide, dẫn đến giảm khả năng co giãn mạch phụ
thuộc nội mạc [44],[52]. Giảm sản xuất nitric oxide liên quan đến tuổi chủ
yếu gây ra do giảm hoạt tính của enzyme nitric oxide synthase ở nội mạc,
điều này có thể góp phần làm tăng hoạt hóa tiểu cầu và tạo thành huyết khối
động mạch cũng như thúc đẩy quá trình xơ vữa. Ngồi ra, cịn có sự tăng gắn vào động mạch của các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu gây ra bởi sự thay đổi thành phần glycosaminoglycan của thành mạch, điều này sẽ thúc
đẩy sự tiến triển của xơ vữa và gián tiếp tham gia vào việc tạo thành huyết khối. Sự trình diện tăng lên của angiotensin II ở lớp áo trong của động mạch liên quan đến tuổi cũng là yếu tố góp phần gây ra tình trạng rối loạn chức năng nội mạc ở người cao tuổi [42].