CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn cT1-2N0-1M0, được phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ chọn lọc cùng bên, sau đó dựa vào kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật, nếu di căn hạch pN1 được đưa vào đề tài với đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.3.3.1. Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân - Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới
+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng) + Các triệu chứng cơ năng: đau tại u, nuốt vướng, nuốt khó, …
+ Tình trạng tồn thân: chiều cao, cân nặng, chỉ số tồn trạng
+ Tại chỗ: vị trí u, số lượng, kích thước, hình thái (sùi, lt, thâm nhiễm …), chảy máu, mức độ thâm nhiễm. Đánh giá giai đoạn T dựa vào việc đo kích thước u bằng thước và đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào mô xung quanh qua sờ tổn thương bằng tay và xem mức độ di động của lưỡi
+ Tại vùng: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, tính chất hạch …
- Đặc điểm cậm lâm sàng:
+ Mô bệnh học: các mảnh sinh thiết tại mô u được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể người bệnh trong formol đệm trung tính 10%. Bệnh phẩm được chuyển về khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K làm xét nghiệm mô bệnh học với phương pháp nhuộm HE và PAS theo thường quy. Định typ và biến thể mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2005.
+ Độ mô học của ung thư biểu mô vảy:
Độ 1: các tế bào u tròn, đa điện, sắp xếp thành đám, thể hiện cầu nối gian bào. Các tế bào u biệt hóa sừng rõ, các tế bào u dạng đáy nhỏ, nhân chia hiếm. Các tế bào u có hình thái gần giống biểu mơ vảy bình thường với ≥75% tế bào sừng hóa.
Độ 2: Các tế bào u bộc lộ tính đa hình rõ, nhân lớn, nhiều nhân chia và có nhân chia khơng điển hình. Sự sừng hóa của tế bào u là tối thiểu. 50-75% còn giữ được cấu trúc sừng hóa.
Độ 3: Ở nhóm này, typ tế bào u dạng đáy là nổi bật, tỷ lệ nhân chia cao, nhiều nhân chia khơng điển hình, khơng sừng hóa, mất tính chất cầu nối gian bào. Các tế bào khơng điển hình chiếm ưu thế với nhân chia điển hình hoặc khơng điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm dưới 25-50%.
Độ 4: ung thư khơng biệt hố, các tế bào khơng điển hình chiếm ưu thế với nhân chia điển hình hoặc khơng điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm dưới 25%.
+ Chẩn đốn tế bào học tại hạch khi có hạch bất thường: xác định có hay khơng có di căn
+ Độ xâm lấn sâu khối u: Độ xâm lấn sâu (depth of invasion – DOI) được xác định trên vi thể, tính từ màng đáy cho đến vị trí sâu nhất tổn thương ung thư xâm nhập đến.
Hình 2.1: Độ xâm lấn sâu
(Nguồn AJCC phiên bản lần thứ 8, năm 2017) + Chẩn đốn hình ảnh:
Xquang ngực: đánh giá di căn
Siêu âm hạch cổ: đánh giá di căn hạch
Siêu âm gan, ổ bụng: đánh giá di căn gan và các tạng khác trong ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng mặt cổ: đánh giá tổn thương u về kích thước, xâm lấn xương, phần mềm và đánh giá hạch cổ
Cơng thức máu
Sinh hóa máu: đanh giá chức năng gan, thận
- Giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC năm 2010.40
2.3.3.2. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần
+ Tư thế bệnh nhân: người bệnh nằm ngửa, đầu đặt vững trên gối. + Đặt sonde dạ dày.
+ Kỹ thuật:
Phẫu thuật viên chính đứng phía bên mổ u lưỡi, phụ mổ số 1 đứng bên đối diện, phụ mổ số 2 đứng phía trên đầu.
Sát trùng sạch khoang miệng bằng Betadin, sát trùng quanh miệng và vùng cổ vét hạch (nếu có vét hạch).
Mở miệng người bệnh bằng bộ mở miệng.
Làm sạch khoang miệng bằng máy hút.
Dùng kẹp mềm hoặc khâu chỉ 2.0 vào đầu lưỡi bên lành, kéo lưỡi ra phía ngồi.
Đặt 1 meche vùng họng tránh dịch và máu trong lúc phẫu thuật chảy vào vùng hầu họng.
Dùng Farabeuf kéo mép và niêm mạc má bên u để bộc lộ rõ khối u.
Sau khi quan sát đầy đủ tổn thương. Phẫu thuật viên chính rạch đường cắt xung quanh tổn thưowng. Rìa niêm mạc nên đạt được ít nhất 1 cm. Có thể cắt bằng dao điện, dao cắt lạnh, vết cắt kéo xuống qua niêm mạc và cơ lưỡi, đường cắt từ phần đầu lưỡi xuống phần V lưỡi (theo hướng trước – sau), cắt mặt trên lưỡi trước, mặt dưới sau, (chú ý không cắt hãm lưỡi). Điều quan trọng là cắt bỏ tổn thương thành khối.
Phụ mổ số 1 dùng kẹp phẫu tích hỗ trợ phẫu thuật viên cắt lưỡi và cầm máu, phụ mổ số 2 một tay kéo Farabeuf, tay còn lại cầm đầu hút hỗ trợ làm
sạch đường mổ. Lưu ý trong thì này tránh để dụng cụ phẫu thuật chạm vào khối u, đây là 1 nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư, đảm bảo diện cắt rộng, khơng cịn tổ chức ung thư.
Phẫu thuật viên cầm máu kỹ bằng dao điện hoặc buộc bằng chỉ nếu cần thiết.
Tháo bỏ kẹp hình tim đầu lưỡi
Khâu diện cắt lưỡi bằng chỉ tiêu (thường dung chỉ Vicryl 3.0 hoặc 2.0 tùy theo phẫu thuật viên). Chú ý mũi khâu phải đảm bảo lấy hết phần đáy của diện cắt để tránh đọng dịch và tránh chảy máu sau mổ, mũi khâu phải đảm bảo hai phần niêm mạc khép kín lại thì vết mổ sẽ tốt hơn. Có thể khâu theo các lớp, với các lớp sâu được khâu bằng chỉ vicryl 3.0 và lớp niêm mạc lưỡi được khâu bằng chỉ vicryl 4.0.
Rửa sạch lại khoang miệng bằng dung dịch NaCl 0.9% pha với dung dịch Betadin.
Kiểm tra lại khoang miệng nếu có răng bị mẻ, hỏng thì nhổ đi.
Rút bỏ meche đặt vùng họng, dung máy hút làm sạch lại khoang miệng.
Đặt lại 1 meche vào vị trí cắt lưỡi, rút meche khi người bệnh tỉnh.
Cố định lại sonde dạ dày. Người bệnh ăn qua sonde khoảng 2 đến 7 ngày sau mổ thì rút bỏ sonde.
- Phẫu thuật vét hạch cổ
+ Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về phía lành, cổ duỗi nửa chừng, lót gối dưới vai và một phần dưới cổ.
+ Đường rạch: tương ứng với các vị trí nhóm hạch cần vét. + Kỹ thuật vét hạch cổ chọn lọc:
Rạch da, tổ chức dưới da, rạch đứt các thớ của cơ bám da cổ nông và bao xơ cơ ức địn chũm, bóc tách vạt da cơ.
Tùy theo vị trí hạch mà có thể cắt bỏ các thành phần như tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tổ chức bao xơ của cơ ức đòn chũm – bao cảnh (nếu phẫu thuật vét hạch chọn lọc ở nhóm I, II). Nhóm III, nhóm IV có thể lấy tồn bộ hệ thống hạch nhóm cảnh giữa, cảnh dưới.
Bảo tồn tất cả các cơ quan còn lại: mạch máu, thần kinh … nhưng nếu hạch bị xâm lấn vẫn có thể cắt bỏ nếu khơng gây hậu quả nghiêm trọng.
- Hậu phẫu: sau mổ người bệnh điều trị thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm và giảm đau.
- Theo dõi và xử trí tai biến
Biến chứng chảy máu
Xử trí: tùy theo tình trạng chảy máu và số lượng chảy nhiều hay ít, có thể đặt meche tại chỗ hoặc mổ lại để cầm máu.
Biến chứng khó thở: do chảy máu, phù nề vùng lưỡi sau mổ.
Xử trí: trường hợp khó thở do phù nề nhiều do tụ máu cân nhắc nên mở khí quản trước sau đó mổ lại cầm máu.
Xử trí: vệ sinh tại chỗ tốt bằng dụng dịch sát khuẩn khoang miệng, điều trị kháng sinh, chống viêm toàn thân theo kháng sinh đồ.
Tắc dẫn lưu: phải thay dẫn lưu khác đề phòng ứ dịch vết mổ.
2.3.3.3. Điều trị hóa xạ trị bổ trợ
- Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị đồng thời phác đồ Cisplatin 3 tuần/lần. Tiến hành sau phẫu thuật 2 – 6 tuần.
- Thành phần hóa chất
Cisplatin 100mg / m2, TM, ngày 1, ngày 22, ngày 43
Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước trước khi truyền từ 2 đến 12 giờ và sau khi truyền cisplatin ít nhất 6 giờ. Chính vì lý do này, khuyến cáo truyền dung dịch Natriclorid 0,9% và Glucose 5% với tốc đồ truyền khoảng 200ml/ giờ. Cần phải truyền mannitol nếu ít nước tiểu. Bệnh nhân cần uống nhiều nước trong vòng 24 giờ sau khi truyền thuốc để đảm bảo nước tiểu đạt từ 100 – 200 ml/ giờ.
Theo dõi tác dụng không mong muốn
Theo dõi ngay trong lúc truyền: Phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp sốc phản vệ, phản ứng quá mẫn với thuốc …
Theo dõi sau truyền: phản ứng quá mẫn muộn, giữ nước sau truyền, suy thận cấp …
Theo dõi sau mỗi đợt điều trị (3 tuần): lâm sàng, dung nạp thuốc, xét nghiệm công thức máu, chức năng thận đánh giá độc tính của thuốc sau mỗi đợt điều trị.
Điều trị giảm bạch cầu, giảm bạch cầu có sốt: yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu hạt (GCSF) 300 mcg/ngày, tiêm dưới da khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 1,5 G/l. Kháng sinh tiêm khi có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng.
Điều trị dự phòng sốt giảm bạch cầu: Với BN có sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ III, IV có thể tiêm dự phịng GCSF 300 mcg/ngày sau truyền hóa chất 24 giờ x 3-5 ngày.
Điều trị phối hợp trong q trình điều trị hóa chất
Điều trị thuốc phối hợp ngăn ngừa, hỗ trợ nhằm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc: chống nôn ondansetron 8mg x 2 lần/ngày, chống tiêu chảy, chống viêm …
- Kỹ thuật xạ trị: + Phương tiện:
Máy CT 3D SIM để chụp cắt lớp mô phỏng
Máy xạ trị: máy xạ trị gia tốc sử dụng bức xạ photon mức năng lượng 6 MV, phần mềm lập kế hoạch xạ trị Monaco 5.11.
Phương tiện và mặt nạ nhựa nhiệt để cố định đầu cổ + Các bước thực hiện
Mô phỏng điều trị
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, tay xuôi
Sử dụng mặt nạ nhiệt cố định đầu cổ, có sử dụng nêm miệng.
Đánh dấu các mốc mô phỏng trên dụng cụ cố định
Chuyển dữ liệu về phòng lập kế hoạch điều trị qua cổng DICOM (cổng kết nối giữa máy CT-SIM và hệ thống lập kế hoạch điều trị).
Lập kế hoạch điều trị
Các vùng thể tích điều trị được dựa theo khuyến cáo của ICRU 50 và ICRU 62 đối với xạ trị ngoài bao gồm:
Xác định thể tích điều trị: CTV: bao gồm giường u, tồn bộ lưỡi và gốc lưỡi, hạch cổ nhóm I – V.
Xác định vùng tổ chức nguy cấp (OAR): da, tủy sống, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, thanh quản, tuyến giáp.
Lập kế hoạch xạ trị 3D
Liều xạ trị: 60 Gy, phân liều 2 Gy/ngày, 5 ngày trong tuần đối với giường u và hạch cổ bên di căn; 50 Gy, phân liều 2 Gy/ngày, 5 ngày trong tuần đối với hạch cổ đối bên.
+ Theo dõi và xử trí trong q trình xạ trị
Bệnh nhân được khám lâm sàng trước điều trị, khám hàng tuần trong quá trình xạ trị (sau mỗi 10 Gy) để đánh giá, phát hiện các bất thường và ghi nhận các tác dụng không mong muốn cấp do xạ trị
Bệnh nhân được sử dụng các thuốc bổ trợ, nâng cao thể trạng như bổ gan, truyền bổ sung dịch đạm, điện giải khi thể trạng yếu, ăn uống kém, buồn nôn và nôn, dùng kem chống khô da tại diện chiếu xạ như gel trolamine bôi 1 lớp mỏng 2 lần/ngày
Dừng xạ trị khi tác dụng phụ cấp trên da ≥ độ 3; khi có sốt hoặc các bệnh lý nội khoa khác.
2.3.3.4. Theo dõi sau khi kết thúc quá trình điều trị
- Khi kết thúc xạ trị bệnh nhân được theo dõi 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo và 1 năm/lần trong những năm sau đó
+ Khám lâm sàng tại chỗ, tại vùng, tồn thân + Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mặt-cổ + Nội soi tai mũi họng
+ Xquang ngực
+ Siêu âm hạch cổ, ổ bụng
- Bệnh nhân được khám và theo dõi sau điều trị để đánh giá, phát hiện các bất thường về toàn trạng, theo dõi tái phát, di căn và ghi nhận các tác dụng muộn của điều trị.
- Bệnh nhân liên lạc lại với bác sỹ nếu có bất cứ dấu hiệu gì bất thường hoặc bác sỹ liên lạc lại với bệnh nhân khai thác các thông tin phục vụ nghiên cứu khi cần