8. Kết cấu của luận văn
2.3. Phân tích và đánh giá thực trạng xã hội hóa và hợp tác công – tư trong lĩnh vự cy tế
2.3.2. Các chính sách khuyến khích
Các chính sách khuyến khích các cơ sở y tế ngồi cơng lập phát triển mạng lưới y tế được thể hiện qua một số nội dung chính sau:
-Cho thuê xây dựng cơ sở vật chất: sử dụng quỹ nhà, cơ sở hạ tầng hiện có, hoặc xây dựng nhà cửa, cơ sở hạ tầng để cho các cơ sở ngồi cơng lập th dài hạn với giá ưu đãi. Mức giá ưu đãi tối đa không bao gồm tiền thuê đất, tiền đền bù giải phóng mặt bằng và tiền lãi vay vốn xây dựng.
-Giao đất, cho th đất: Các cơ sở ngồi cơng lập được Nhà nước giao đất hoặc cho thuê đất để xây dựng các cơng trình hoạt động trong lĩnh vực y tế theo các hình thức: giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất miễn thu tiền sử dụng đất và cho thuê đất và miễn tiền th đất. Cơ sở ngồi cơng lập sử dụng đất hợp pháp được cấp giấy chứng nhận quyền
sử dụng đất, được nhà nước bảo hộ quyền sử dụng đất hợp pháp, quyền sở hữu nhà và tài sản theo quy định của pháp luật. Trình tự và thủ tục giao đất, cho thuê đất, cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành về đất đai.
Cơ sở ngồi cơng lập được nhà nước giao đất và miễn thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất và miễn thu tiền th đất khơng được tính giá trị đất đai đang sử dụng vào giá trị tài sản của mình và khơng được đùng đất đai làm tài sản thế chấp đế vay vốn. Đối với đất nhận chuyển nhượng hợp pháp từ các tổ chức cá nhân, cơ sở ngoài cơng lập được tính giá trị quyền sử dụng đất đang sử dụng vào tài sản của mình.
-Lệ phí trước bạ, thuế giá trị gia tăng, thuế xuất nhập khẩu: Các cơ sở ngồi cơng lập được miễn lệ phí trước bạ khi đăng ký quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà. Các cơ sở ngồi cơng lập được ưu đãi về thuế giá trị gia tăng, thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu theo quy định của Luật Thuế giá trị gia tăng, Luật Thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu và các quy định hiện hành.
-Thuế thu nhập doanh nghiệp: Miễn, giảm thuế thu nhập doanh nghiệp cho các cơ sở ngồi cơng lập thực hiện theo quy định của Luật thuế thu nhập doanh nghiệp.
-Huy động vốn đầu tư: Cơ sở ngồi cơng lập đầu tư các dự án hoạt động trong lĩnh vực y tế được hưởng các loại hình ưu đãi tín dụng đầu tư phát triển của Nhà nước theo quy định của pháp luật. Cơ sở ngồi cơng lập được phép huy động vốn dưới dạng góp cổ phần, vốn góp từ người lao động trong đơn vị, huy động các nguồn vốn hợp pháp khác thông qua hợp tác, liên kết với doanh nghiệp, tổ chức kinh tế, tổ chức tài chính, cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất.
Ủy ban nhân dân các Tỉnh đã hỗ trợ lãi vay cho các cơ sở ngồi cơng lập thực hiện đầu tư cho các dự án thuộc lĩnh vực y tế. Chất lượng khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến
thị xã -huyện cũng được nâng cao, tạo được sự tin tưởng của người dân, giảm tải rất nhiều cho tuyến trên…
2.3.3. Nhận xét đánh giá từ mơ hình PPP trong lĩnh vực Y tế
Trong thời gian qua ngành y tế vùng Đơng Nam Bộ đã có những bước tiến hết sức mạnh mẽ và ngành Y tế thật sự đã gặt hái được một số thành cơng đáng khích lệ. Nhiều giải pháp cụ thể đã được đưa ra để từng bước hồn thiện hệ thống y tế vùng Đơng Nam Bộ, cụ thể là riêng Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành thực hiện tự chủ tài chính đối với một số bệnh viện cơng lập và cho tư nhân đầu tư mạnh mẽ vào lĩnh vực y tế - bệnh viện. Tuy nhiên, do cơ chế thị trường và cơ chế chính sách đã tác động mạnh mẽ đến ngành y tế nói chung và hệ thống bệnh viện nói riêng:
-Thứ nhất, ta phải nhìn nhận rằng một trong những giải pháp của các bệnh viện công lập để huy động vốn là Cổ phần hóa Bệnh viện. Tuy nhiên, phương án cổ phần hóa bệnh viện đã thất bại, ví dụ trường hợp của Bệnh viện Bình dân thất bại là do nhiều chuyên gia phân tích rằng: nhân viên bệnh viện đã khơng trung thực vì đã bán quyền mua cổ phiếu của bệnh viện trước khi Cơ phần hóa; nếu cổ phần hóa bệnh viện thì lúc này bệnh viện trở thành đơn vị kinh doanh siêu lợi nhuận làm ảnh hướng đến phúc lợi xã hội vì người nghèo khó có thể tiếp cận của các dịch vụ của bệnh viện sau cổ phần hóa.
-Thứ hai, tư nhân hóa lĩnh vực y tế - bệnh viện cũng phương thức mà nhà nước muốn kêu gọi tư nhân tham gia, đầu tư mạnh vào lĩnh vực y tế - bệnh viện. Tuy nhiên, trong thời gian qua, có một số siêu dự án bệnh viện tư đã triển khai thực hiện không đúng theo tiến độ do khơng đủ tiềm lực tài chính để tiếp tục thực hiện dự án và xuất hiện tình trạng bán dự án. Với tổng mức đầu tư 400 triệu đô la Mỹ để xây Khu y tế kỹ thuật cao Bình Tân thật sự là khó cho Cơng ty này, chưa kể là Công ty này đang làm hồ sơ vay vốn tại HFIC với hạn mức là 200 tỷ đồng để đổ vào Khu y tế Kỹ thuật cao. Đây là mặt trái của tư nhân hóa lĩnh vực y tế - bệnh viện. Ngồi ra, giá viện phí của bệnh viện này đề xuất cao ngất ngưỡng khoảng
100USD/ngày đối với các bệnh nhân phải điều trị dài ngày (Báo cáo thẩm định của Quỹ đầu tư Phát triển đô thị TP.HCM). Tư nhân hóa thật ra đó là một phương thức hợp tác công tư trong triển khai dự án trong lĩnh vực cơng. Tuy nhiên, cái tư nhân trong mơ hình này chiếm q nhiều và hầu như khu vực nhà nước bị giấu thơng tin và mất dần vai trị quản lý nhà nước của mình.
Việc huy động nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế theo mơ hình PPP cũng có những tác động không mong muốn:
-Đối với người sử dụng dịch vụ y tế:
Hoạt động đầu tư từ nguồn vốn tư nhân, hoạt động dịch vụ theo yêu cầu chủ yếu nhằm cung ứng dịch vụ y tế cho người có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, có thu nhập cao. Tại địa phương có điều kiện kinh tế xã hội khá, việc triển khai huy động các nguồn lực tài chính thuận lợi. Tuy nhiên một bộ phận người dân nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa, việc huy động các nguồn tài chính hầu như khơng thực hiện được.
-Đối với bệnh viện và cán bộ nhân viên bệnh viện:
Việc huy động nguồn lực của xã hội để phát triển các dịch vụ theo yêu cầu và nâng cấp trang thiết bị y tế, gắn liền với việc thu hồi vốn và lợi nhuận, đã góp phần khắc phục tình trạng thiếu vốn và tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên y tế ở các bệnh viện lớn. Tuy nhiên, chính điều này cũng có thể tạo ra sự cách biệt về thu nhập của cán bộ y tế giữa các tuyến y tế, các chuyên khoa và giữa các địa phương; sự chuyển dịch cán bộ y tế giỏi từ miền núi về miền xuôi, từ nông thôn về thành thị, từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ y tế dự phịng sang điều trị, ảnh hưởng khơng tốt đến hệ thống y tế, đặc biệt là y tế công. Mặt khác, việc cho phép cơ cở y tế lấy nguồn thu từ các dịch vụ y tế để bù vào nguồn tăng lương cho cán bộ y tế có thể dẫn đến tình trạng lạm dụng kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị để “tận thu”, tạo
gánh nặng về tài chính cho người bệnh. -Đối với hệ thống y tế:
Việc phát triển các dịch vụ theo yêu cầu và liên doanh liên kết với tư nhân để nâng cấp trang thiết bị y tế ở các bệnh viện cơng có thể dẫn đến tình trạng “lẫn lộn cơng tư” trong sử dụng nhân lực cũng như cơ sở vật chất, từ đó làm suy yếu các bệnh viện cơng lập, gây sự chia tách giữa các tuyến y tế, phá vỡ tính thống nhất của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế. Xu hướng này đương nhiên sẽ thúc đẩy hình thức “phí theo dịch vụ” và chi trả trực tiếp từ tiền túi của người bệnh – nhân tố chính làm tăng thêm tình trạng mất cơng bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
Khu vực nhà nước thường lo ngại vai trò của họ sẽ mất đi trong các dự án hợp tác công - tư. Tuy nhiên, khi phân tích ta thấy rằng, nhà nước đã thành công trong một số phương diện sau:
- Thành công trong công tác huy động được một nguồn vốn khổng lồ từ trong nền kinh tế (khoảng 70% tổng mức đầu tư của dự án).
- Giảm gánh nặng bao cấp của nhà nước, giảm bớt thủ tục rườm rà từ khu vực công tạo ra. - Người nghèo sử dụng được dịch vụ phát sinh từ mối quan hệ đối tác nhà nước và tư nhân. - Tiếp thu được kỹ năng quản lý từ khu vực tư nhân.
- Chất lượng dịch vụ bệnh viện ngày càng tốt hơn. - Giải quyết vấn nạn quá tải tại các bệnh viện công lập.
- Giảm thái độ hoài nghi về chất lượng của các bệnh viện ngồi cơng lập.
- Hợp tác công – tư để phát triển lĩnh vực dự phòng là tiền đề giảm chi phí khám chữa bệnh trong tương lai.
2.4. Tóm tắt
Cơng tác xã hội hóa ngành y tế thu được những kết quả tích cực với việc ra đời hàng loạt bệnh việc đa khoa, chuyên khoa, phòng khám chuyên khoa, đa khoa tư nhân trong nước hoặc có vốn đầu tư nước ngồi. Hệ thống y tế tư nhân phát triển mạnh mang lại nhiều loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng về chăm sóc sức khỏe nhân dân, góp phần giảm tải tại các bệnh viện cơng lập. Cơng tác xã hội hóa ở lĩnh vực dự phòng chưa phát triển rõ nét.
Tuy nhiên, với việc dân số cơ học tăng nhanh, tình trạng quá tải tại nhiều bệnh viện ngày càng căng thẳng và diễn biến xấu hơn, từ đó làm ảnh hưởng đến chất lượng công tác khám, chữa bệnh; một số bác sỹ, y tá, nhân viên y tế có y đức chưa tốt, tinh thần phục vụ kém đã ảnh hưởng đến uy tín của ngành y tế. Quy hoạch phát triển mạng lưới y tế chưa đồng bộ với quy hoạch chung của Vùng.
Nguyên nhân là do trễ đầu tư, quy mô thị trường, trình độ của cán bộ quản lý doanh nghiệp, chất lượng nguồn nhân lực, năng lực về vốn, cơ chế và chính sách hỗ trợ chưa đúng mức. Xã hội hóa đầu tư triển khai chậm, các cơ chế, chính sách khuyến khích xã hội hóa chậm được đổi mới, thiếu cơ chế rõ ràng minh bạch, chưa thật sự khuyến khích các nhà đầu tư phát triển các lĩnh vực xã hội.
Chương
3: PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH
SỰ THÀNH CÔNG HỢP TÁC CÔNG – TƯ TRONG LĨNH VỰC Y TẾ
3.1. Giới thiệu
Chương 3 đã lựa chọn và phân tích các yếu tố thành công quan trọng cho các dự án PPP. Trong chương 3 tác giả trình bày phương pháp thu thập dữ liệu và thông tin về mẫu khảo sát, kết quả kiểm định các yếu tố thành công qua phép phân tích nhân tố EFA và Cronbach Alpha. Ngoài ra, chương 3 nghiên cứu và phân tích điểm trung bình và xếp hạng về tầm quan trọng của các CSFs, sự khác biệt giữa khu vực công và khu vực tư khi đánh giá về tầm quan trọng của các CSFs và mô tả năm CSFs ảnh hưởng quyết định nhất của ba quốc gia khác nhằm so sánh CSFs giữa các nước trong quá trình thực hiện PPP.
3.2. Các yếu tố thành cơng cơ bản (CFSs) trong PPP
Nhiều nhà nghiên cứu về PPP như Rockart (1982), Akintoye (2003) và Li (2005) đồng quan điểm với nhau khi cho rằng việc xác định các nhân tố tác động đến sự thành công cho mơ hình PPP là những vấn đề cơ bản cần phải có và cần được duy trì trong suốt vịng đời dự án để đảm bảo dự án được triển khai thành cơng và hiệu quả. Hơn thế nữa, chúng cịn là nền tảng để đảm bảo thị trường PPP của một quốc gia phát triển. Với từng bối cảnh nghiên cứu cụ thể, mỗi nhà nghiên cứu đã chỉ ra tập hợp các nhân tố quyết định thành công của dự án PPP khác nhau nhưng nhìn chung có năm nhân tố mà các nhà khoa học thống nhất
quan điểm với nhau rằng sẽ ảnh hưởng đáng kể đến sự thành công của PPP, cụ thể như sau:
3.2.1. Vai trị và trách nhiệm của Chính phủ
Chính phủ giữ vai trị rất quan trọng trong việc phát triển các dự án PPP. Để vận hành mơ hình PPP thành cơng, các nhà nghiên cứu đề xuất rằng chính phủ cần thực hiện một loạt các cải cách bao gồm:
- Hoàn thiện khung pháp lý đầy đủ, tạo sự thuận lợi cho nhà đầu tư (nghiên cứu của Boyfield, 1992; Stein, 1995; Qiao, 2001;Young, 2009): Một khung pháp lý đầy đủ và minh bạch là điều kiện tiên quyết cho sự thành công của PPP nhằm gia tăng niềm tin của nhà đầu tư tư nhân, đảm bảo dự án đạt hiệu quả, phân chia rủi ro phù hợp và tránh những rủi ro tiềm tàng.
- Chính sách hỗ trợ của chính phủ (nghiên cứu của Zhang et al, 1998; Gildenhuys và Knipe, 2000; Mark, 2003): Mặc dù đối với các dự án PPP, khu vực tư nhân tham gia và chịu trách nhiệm là chủ yếu nhưng Chính phủ cần tích cực tham gia suốt vịng đời dự án để đảm bảo dự án đáp ứng các mục tiêu, cụ thể là thành lập các bộ phận giám sát quá trình thực hiện dự án, xử lý các vấn đề phát sinh, quản lý chất lượng dự án.
- Ổn định môi trường kinh tế vĩ mô (nghiên cứu của Dailami và Klein, 1997; Zhang, 2005; Young, 2009): Sự hài lòng của các nhà đầu tư phụ thuộc rất lớn vào điều kiện kinh tế vĩ mô tại khu vực mà dự án được triển khai. Vì vậy Chính phủ cần tạo lập một mơi trường đầu tư thuận lợi với điều kiện xã hội, pháp luật, kinh tế và tài chính ổn định.
- Phát triển thị trường tài chính (nghiên cứu của Akintoye et al, 2001b): Thị trường tài chính là nguồn cung ứng vốn cho các khu vực. Phát triển thị trường tài chính là tiền đề cho việc phát triển và ổn định kinh tế vĩ mô.
Theo nghiên cứu của Tiong (1996); Birnie (1999); Miller (2000); Marcus và Graeme (2004); Zhang (2005); Young (2009) thì Chính phủ cần lựa chọn các tập đồn tư nhân có năng lực và vững mạnh. Sự thành cơng của dự án PPP phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này. Khi tham gia dự án, tư nhân có trách nhiệm tài trợ vốn, thiết kế, xây dựng, vận hành, bảo dưỡng và cung cấp dịch vụ cho đến khi kết thúc thời gian nhượng quyền. Để đảm bảo lựa chọn được nhà đầu tư có năng lực, Chính phủ cần xây dựng quy trình đấu thầu minh bạch và cạnh tranh, dựa trên các cơ sở như phạm vi khách hàng, cơng bằng, cạnh tranh và tài chính minh bạch. Ngồi ra, cần sử dụng những phương pháp đánh giá khoa học và xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá phù hợp với mục tiêu của chính phủ.
3.2.3. Nhận dạng và phân bổ rủi ro thích hợp
Nghiên cứu của Edwards (1991); Flanagan và Norman (1993); Merna và Smith (1996); Grant (1996); Zhang (2005); Nisar (2007); Young (2009) cùng đề cập đến nhân tố này. Phân bổ rủi ro là sự phân chia các công việc giữa các đối tác trong cùng một dự án, mỗi đối tác có trách nhiệm tài trợ, xây dựng, kinh doanh và gánh chịu các rủi ro phát sinh từ công việc được giao. Các đối tác công và tư khi tham gia PPP cần phải xác định và hiểu rõ rất cả các rủi ro tiềm tàng liên quan đến PPP để đảm bảo rằng các rủi ro được phân chia một